MR灌注成像指導下重度顱內動脈狹窄血管內介入治療的臨床觀察

傅懋林　吳美娜　陳曉瑜　肖雪玲　戴為正　張永剛　王雙虎　何文欽

急性缺血性腦卒中是嚴重影響人類健康的常見病，是導致我國人口致殘、死亡的首位疾病。研究表明，顱內動脈粥樣硬化性狹窄是中國人主要的缺血性腦卒中病因[1]，而對于顱內動脈粥樣硬化患者是否應該進行球囊擴張術或支架成形術等血管內介入治療目前爭議較大。本院采用MR灌注成像技術檢查指導顱內動脈重度狹窄(70%～99%)患者的血管內介入治療，現報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象

本院自2012年9月-2015年2月對顱內動脈重度狹窄患者進行MR灌注成像技術檢查，篩選出灌注差的患者，納入標準為①年齡40～80歲；②經CTA或MRA檢查發現頸內動脈顱內段、大腦中動脈M1段粥樣硬化性狹窄，且狹窄率70%～99%；③MR灌注檢查提示狹窄血管流域血流灌注差；④簽署知情同意書。排除標準為①腦出血，包括腦實質出血、蛛網膜下腔出血；②已明確超過顱內大動脈2/3以上范圍的大面積腦梗死患者；③大動脈炎導致的顱內動脈狹窄；④存在抗栓治療禁忌癥，如活動性出血、消化道出血及出血性疾病等；⑤造影劑過敏者。共入組44例患者，其中研究組予進行球囊擴張術或/和支架成形術，共18例，其中男8例，女10例，年齡53～74歲，平均年齡(63.48±16.27)歲；對照組為拒絕介入手術或因經濟、血管路徑差、存在介入手術禁忌癥等原因無法行介入手術的患者，共26例，其中男13例，女13例，年齡44～80歲，平均年齡(60.98±19.75)歲。

1.2相關指標記錄和輔助檢查

詳細詢問病史，對患者的年齡、性別、高血壓病、糖尿病、冠心病、吸煙等危險因素進行比較分析并評估相關因素。詳細進行神經系統檢查及心電圖、超聲心動圖、胸片等常規檢查。測定血生化、同型半胱氨酸及C反應蛋白水平，評估危險因素。所有入組患者均行MR灌注成像檢查，然后結合患者臨床癥狀及已有影像學表現，確定狹窄血管責任灌注區，手工繪制患側異常灌注區域及同側小腦半球(region of interest，ROI)，測量患側MCA分布區以及同側小腦對照區的腦血流量圖(Cerebral blood flow，CBF)、腦血容量圖(Cerebral blood volume，CBV)、平均通過時間圖(Mean transit time，MTT)、峰值時間(Time to peak，TTP)。

1.3評估標準

1.3.1血管狹窄率的測量

顱內動脈血管狹窄率的測量采用華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內動脈狹窄臨床研究(the Warfarin and Aspirin for symptomatic intracranial disease，WASID)標準測量[2]：狹窄率度=(狹窄部近心端正常血管直徑-狹窄部血管直徑)/狹窄部近心端正常血管直徑×100%。

1.3.2灌注評估標準

參照CTP上腦灌注情況分級，即①灌注延遲：MTT延長，CBV增加或正常；②灌注不足：MTT延長，CBV和CBF明顯減少；③過度灌注：CBV和CBF增加；④正常灌注：CBV、CBF及MTT均正常[3]。根據狹窄血管責任灌注區域中的異常灌注區域大小以及灌注區域中的參數變化來判定灌注好與差。MRP灌注好的判定標準為①狹窄血管責任灌注區域中腦組織灌注完全正常；②存在灌注延遲或灌注不足，且異常灌注區域面積占該血管責任灌注區1/3以內者；MRP灌注差的判定標準為存在灌注延遲或灌注不足，且異常灌注區域面積占該血管責任灌注區1/3以上者。

1.4研究組治療

1.4.1介入治療

在充分與患者及家屬溝通后在介入室進行手術，患者平臥于介入床上，選擇右側腹股溝韌帶下2 cm股動脈搏動點為穿刺點，穿刺成功后置入6F動脈鞘，在泥鰍導絲引導下將6F-Guiding置于LICA C2段；將微導管內襯微導絲(0.014 mm×300 mm)沿Guiding緩慢通過血管狹窄處，輸送至血管遠端，固定微導絲緩慢退出微導管；沿微導絲將GateWay球囊或Maverick球囊輸送至血管狹窄處擴張球囊，復查造影，若殘余狹窄明顯或局部呈易損斑塊表現，則予Wingspan支架或Apollo支架沿微導管輸送血管狹窄準確定位后釋放。

1.4.2圍手術期準備

①術前向患者家屬詳細告知病情，并詳細告知各種檢查及介入治療的風險及并發癥，簽署知情同意書；②若有中大面積急性腦梗死患者，手術時機至少選擇在急性腦梗死發病10～14 d后；③所有手術病例根據具體情況選擇在局麻或全麻下完成，局麻者常規術前30 min肌內注射苯巴比妥鈉100 mg，若患者躁動無法配合檢查及治療者，可給予地西泮注射液5～10 mg緩慢靜注或生理鹽水40 mL+咪達唑侖40 mg持續緩慢靜脈泵入鎮靜處理；④術中每小時靜脈推注肝素鈉4000 U；⑤術前阿司匹林腸溶片100 mg/d和硫酸氫氯吡格雷薄衣片75 mg/d雙聯抗血小板聚集治療5 d；術后雙聯抗血小板聚集治療持續6個月后改為單藥長期維持治療(阿司匹林腸溶片0.1 g/d或氯吡格雷薄衣片75 mg/d)；⑥他汀治療：強化他汀治療1周(阿托伐他汀鈣薄衣片40 mg，1次/晚)后改為常規劑量長期維持治療(阿托伐他汀鈣薄衣片20 mg，1次/晚)；⑦術后密切監測患者神經功能變化及意識狀況、呼吸、血壓、心律、瞳孔、體溫、尿量，保護呼吸道通暢，解除狹窄后嚴格控制收縮壓在100～120 mmHg；⑧術后予尼莫地平注射液5 mL/h緩慢靜脈泵入，維持1～3 d解除血管痙攣。

1.5對照組治療

①抗血小板聚集治療：(阿司匹林腸溶片0.1 g/d+氯吡格雷薄衣片75 mg/d)雙聯抗血小板聚集治療持續6個月后改為單藥抗血小板聚集長期維持治療(阿司匹林腸溶片，0.1 g/d或氯吡格雷薄衣片，75 mg/d)；②他汀治療：強化他汀治療1周(阿托伐他汀鈣薄衣片40 mg，1次/晚)后改為常規劑量長期維持治療(阿托伐他汀鈣薄衣片20 mg，1次/晚)；③謹慎降壓：收縮壓控制在120～150 mmHg；④控制血糖；⑤保護胃粘膜治療；⑥飲食控制及適當運動。

1.6隨訪登記

建立隨訪登記表，由專人負責隨訪及監督復查、服藥，隨訪時間2年。其中2年內至少每個月門診隨訪1次，了解是否發生責任動脈供血區的短暫性腦缺血發作或腦梗死，對于發生缺血性腦卒中事件的患者及時行頭顱CT或MRI檢查，明確顱內病灶與目標動脈的關系，只有顱內病灶與目標動脈之間有明確的關系才作為陽性表現進行分析，并記錄2組患者病死率、癥狀性顱內出血、消化道出血等并發癥的發生率。

1.7統計學處理

采用spss20.0軟件，2組均數的比較采用獨立樣本t檢驗，兩組率或構成比的比較采用卡方檢驗，當不滿足卡方檢驗的條件時，采用校正卡方檢驗或fisher精確檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1一般資料比較

研究組中頸內動脈顱內段狹窄3例，大腦中動脈M1段15例，血管狹窄率70%～95%，平均(82.37±12.39)%；對照組中頸內動脈顱內段狹窄6例，大腦中動脈M1段20例，血管狹窄率70%～99%，平均(84.98±10.22)%。2組患者年齡、高血壓病、糖尿病、血管狹窄率比較均無顯著差異(P均>0.05)，具有可比性(表1)。

2.22組患者2年內腦卒中發生率比較

所有患者均隨訪2年，研究組患者出現責任血管缺血性腦卒中事件共2例，均為腦梗死，其中1例為支架置入術后急性血栓形成所致。對照組患者出現責任血管缺血性腦卒中事件共9例，其中短暫性腦缺血發作發作3例，腦梗死6例。研究組腦卒中發生率明顯低于對照組(P<0.05)(表2)。

2.32組安全性比較

隨訪期間研究組患者死亡0例，對照組患者3例因大面積腦梗死、腦疝死亡，研究組病死率低于對照組(P<0.05)。2組患者均未出現癥狀性顱內出血及上消化道出血等并發癥。2組病死率及并發癥發生率均無顯著差異(P>0.05)。

3　討　論

急性缺血性腦卒中是嚴重影響人類健康的常見病，是導致我國人口致殘、死亡的首位疾病。隨著人口老齡化及生活、飲食習慣的改變，動脈粥樣硬化的發生率越來越高。研究表明，在中國顱內動脈粥樣硬化性狹窄是導致人們缺血性腦卒中的重要病因。顱內動脈粥樣硬化性狹窄患者常規藥物治療的療效欠佳，特別針對部分中重度狹窄的患者在規則服藥治療后仍反復出現缺血性腦卒中事件。華法林-阿司匹林癥狀性顱內動脈狹窄(WASID)試驗結果表明，藥物治療嚴重癥狀性顱內動脈狹窄的效果并不令人滿意[4]。

血管成形術及支架置入術(percutaneous transluminal angioplasty and stenting，PTAS)通過擴張球囊或支架系統直接擴張狹窄的動脈，迅速改善供血。研究表明PTAS可能是治療顱內動脈重度狹窄的一種有效治療方法[4-8]。但始于2008年的支架和強化藥物治療預防顱內動脈狹窄患者腦卒中復發(SAMMPRIS)研究表明強化藥物治療比Wingspan支架系統的PTAS更優越[9]，該試驗也將顱內動脈狹窄的介入治療帶入“寒冬”。國內專家認為，在我國顱內動脈粥樣硬化性狹窄的發生率遠大于國外，開展針對國人癥狀性顱內動脈狹窄的支架成形術與強化藥物治療的隨機對照研究將有助于建立針對國人癥狀性顱內動脈狹窄治療的最佳方案[10]。近年來，國內有多項研究報道了單一中心應用Wingspan支架系統治療顱內動脈粥樣硬化性狹窄的短期療效，術后30 d內腦卒中事件及病死率為1.90%～6.30%，遠低于SAMMPRIS研究的類似數據[11-16]。2015年首都醫科大學附屬天壇醫院繆中榮教授指導的中國17家醫院共同參與完成的一項采用支架成形術治療癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄的登記研究表明在中國血管內支架成形術對重度癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄患者的短期安全性和有效性是可以接受的[17]。

當血管重度狹窄甚至閉塞繼發灌注壓降低時通過側支循環生成及腦血管自身調節機制可以重新分布血流來代償性增加缺血區域的灌注。故僅憑動脈狹窄的程度來篩選適宜血管內支架成形術的患者明顯不夠嚴謹，部分患者在顱內動脈重度狹窄的情況下存在良好的側支血管代償，遠端供血區域灌注基本正常或降低不明顯，此時在積極的藥物治療后斑塊穩定、狹窄不進展，腦卒中發生率并不高。但部分患者在嚴重動脈狹窄的基礎上側支循環代償差，遠端供血區域灌注明顯下降，即使在積極藥物治療過程中仍隨時有可能因血壓波動或其它因素而出現腦卒中事件。鑒于癥狀性顱內動脈狹窄為國人常見病，本研究認為SAMMPRIS研究并非臨床研究支架成形術治療癥狀性顱內動脈狹窄的終點，適宜干預的人群應為再發腦卒中的高危人群，如側支血管代償能力較差的癥狀性顱內動脈狹窄。MRI灌注成像可以快速、準確、幾乎無創地評價腦微血管內的血流動力學變化，并很容易與常規MR同時進行，是目前較理想的同時反映腦梗死形態和功能的檢查方法。相對于CT灌注檢查，MRI灌注成像具有安全、無輻射等優點，尤其適用于碘過敏患者及術后反復隨訪患者，且減少了快速團注對比劑給患者帶來的不適癥狀及遲發性過敏反應，應用前景將更為廣闊。

表1　2組患者一般資料比較

表2　2組患者2年內腦卒中發生率比較

注：與對照組比較，*P<0.05

表3　2組患者安全性比較

本研究通過MR灌注成像對重度顱內動脈狹窄患者進行篩查，對灌注明顯下降等腦卒中高危人群進行積極的介入干預治療，研究組腦卒中發生率明顯低于對照組，2組癥狀性顱內出血及上消化道出血等并發癥的發生率比較無顯著差異，介入治療并未增加額外的并發癥，2組病死率無顯著差異，這可能與樣本量不足有關，有待增加樣本量后比較，進一步探討血管內介入治療對重度顱內動脈狹窄合并嚴重低灌注者遠期預后的影響。

對于顱內動脈粥樣硬化性狹窄患者介入治療目前國內外爭議較大，而臨床工作中應更注重個體化治療而非全盤接受或全盤否定，充分的評估有助于篩選出更適合患者的治療策略。結合血管狹窄率與MR灌注成像有助于降低重度顱內動脈狹窄患者的腦卒中發生率，且該檢查快速、準確、幾乎無創、安全、無輻射，適合臨床廣泛推廣。

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