腰骶神經根病CPT測試和H反射的對比研究

陳海萍　成熟　李璇　黃樂芬　張威

腰椎間盤突出癥伴有神經根病通常由于椎間盤錯位超過正常椎間盤邊界范圍，神經根、脊髓受到壓迫，缺血缺氧，引起神經的機械敏感性增加，導致患者下肢疼痛，無力，肌節麻痹或皮節感覺分布異常[1-2]。骶1神經根損傷通常表現為相應皮區(小腿后外側)的感覺障礙，包括疼痛、麻木。臨床常用脛神經H反射來評估，H反射延長或缺如表示骶1根性病變[3]。由于每個人對于疼痛和麻木的主觀體驗和描述方式差異大，針對感覺功能障礙的客觀評估比較困難。電流感覺閾值測定(Current perception threshold，CPT)做為一種定量的感覺神經功能檢查方法最早是由Smith在1986年描述[4]。近年來有豐富的臨床研究利用CPT測試來評定外周神經損傷的文獻報道(如糖尿病多發性周圍神經病、腕管綜合癥)的感覺功能障礙[5-7]。本研究主要比較CPT測試和H反射檢查對于S1神經根損傷的診斷價值。

1　資料與方法

1.1一般資料共選取本科2015年8月～2016年3月腰椎間盤突出癥伴有神經根病患者30例(男21例，女9例，年齡31～72歲，平均年齡61歲。根據北美脊柱協會2014版腰椎間盤突出癥伴有神經根病診療指南[2]定義和診斷標準制定本研究的入選標準，即①臨床癥狀：腰痛、下肢S1神經根支配的皮區疼痛或者感覺異常(麻木)，伴或不伴有下肢肌無力；②體征：腰椎間隙、椎旁壓痛、坐骨神經壓痛、直腿抬高實驗陽性或者加強試驗陽性；③影像學：CT或MRI證實S1神經根受到突出或脫出的椎間盤壓迫；排除標準：①其他疾患如腰椎退行性骨關節炎、骨折、腫瘤、椎管狹窄、梨狀肌綜合癥等非椎間盤突出引起下肢疼痛麻木的患者；②對患有其他內分泌疾病及因意識障礙、精神失常等不能正確回答問題的病例；③僅選取單側發病的患者，雙下肢均有癥狀者。

1.2方法

1.2.1CPT測試應用美國Neurotron公司生產的感覺神經定量檢測儀(neurometer)分別進行2000、250、5Hz的CPT值測試。對S1皮區(腓腸內側皮神經-小腿中上部后外側)進行雙側CPT測試。當輕微的損傷，只有雙側對比時可以體現出異常。CPT測試采用雙盲，強迫選擇法(電腦微處理器控制)測定CPT值，目前臨床上已建立了30多處體表部位的正常CPT值數據庫，CPT測試儀配備的軟件(NEUVAL軟件)可以自動分析患者CPT值，由軟件自動計算損傷等級。各等級的臨床特點和統計參數見表1，等級0為正常，等級1～12均為異常。1～4級為輕度感覺障礙，5～6級為感覺過敏，7～12級為感覺減退或缺失。

1.2.2H反射檢查患者取仰臥位，膝關節屈曲120度，用皮膚電極記錄，記錄電極置于腓腸肌內側頭肌腹皮膚上，參考電極置于其下跟腱上端和內側處，以波寬0.1 ms,頻率1 Hz脈沖電流刺激腘部脛神經。從“0”激強度開始，漸增到出現H波直至最大波幅，M波開始出現為止，雙側進行以便自身對照。H反射異常判定標準:H反射潛伏期大于33 ms為異常，雙側差值大于1.5 ms(年齡<60歲)或1.8 ms(>60歲)為異常即陽性[3]。

表1　CPT值分級參數表

1.2.3統計學處理采用SPSS 17.1統計軟件，計數資料采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1骶1神經根損傷患者CPT測試等級如表1所示。

表1　骶1神經根損傷患者CPT測試等級，等級)

注：與對應的健側的CPT等級比較，*P<0.05

2.2骶1神經根損傷患者CPT測試和H反射檢查陽性率如表2所示。

表2　骶1神經根損傷患者CPT測試和H反射 檢查陽性率、陰性率(%)

注：與H反射陽性率比較，*P<0.05

2.3CPT等級分布與H反射關系如表3所示。

表3　CPT等級分布與H反射關系(%)

注：H反射陰性患者CPT等級為0～4.34；H反射陽性患者CPT等級為4.34～12

3　討　論

CPT測試是通過設備刺激器給出正弦恒定交流電流，不同頻率的電流可以分別選擇性地興奮粗地有髓神經纖維(Aβ)、細的有髓神經纖維(Aδ)和無髓神經纖維(C)，測定出CPT值，根據正常CPT值數據庫確定損傷等級。Masson等人的研究表明2000、250、5Hz三種頻率的CPT值分別與上述三種神經纖維功能常用的定量測試方法(熱定量閾值法、振動閾值法)有很好的相關性[8-9]。2015年Gaudreault對健康的志愿者使用神經阻滯后進行CPT測試的研究證明了CPT是一種可靠、可信的感覺定量檢查方法[10]。上世紀80年代開始至今每年都有大量臨床研究利用CPT測試來定量評估感覺功能障礙包括糖尿病、腕管綜合癥、皮膚敏感等疾病[5-7，11-12]。

有學者利用CPT測試來評價腰椎神經根病治療前后的療效，證實CPT是一種有效的評價方法[13-15]。Toshihiko研究中全部病例CPT和MRI病變水平與檢查結果特異性和一致性的概率均具有95%可信區間；下肢有嚴重放射痛的患者在5Hz刺激時的CPT值顯著高于無嚴重疼痛患者的CPT值，下肢有明顯感覺減退“木”的患者在2kHz和250HzCPT刺激時的CPT值顯著高于無感覺減退的患者[16]。

本研究所有經臨床確診的30例S1神經根損傷的患者患側測試點的CPT等級高于對應的健側的CPT等級，表明CPT在對腰椎神經根病的診斷方面體現了其敏感性。

H反射是脊髓單突出反射，反射弧的傳入纖維為肌梭Ia類感覺纖維，沖動經過脊髓中間神經元換元后傳出部分由較細的a運動纖維組成，最后到達效應器產生肌肉收縮反應。H反射包括感覺和運動軸索的全過程及神經元的興奮性，可檢測近端神經感覺和運動纖維功能，全面評定S1神經根功能狀態[17]。神經傳導速度的正常有賴于神經元及周圍神經的完整性。后根損傷時僅神經節及感覺周圍神經完整，感覺神經傳導速度不受影響，運動神經傳導速度同樣也不會受后根損傷影響。H反射可反映S1神經根功能狀態，尤其是在感覺神經傳導速度及運動神經傳導速度檢查正常時，是反映后根損害的確切指標，在腰骶神經根痛診斷中有重要價值[17]。

本研究對比研究腰骶神經根病的CPT和H反射檢查,發現CPT檢查陽性率為100%，H反射陽性率83.33%；CPT等級為0～4.34的患者，其下肢脛神經H反射異常；CPT等級超過4.34的患者H反射陽性。如前所述，測試采用雙盲、強迫選擇法(電腦微處理器控制)測定CPT值，目前臨床上已建立了30多處體表部位的正常CPT值數據庫，CPT測試儀配備的軟件(NEUVAL軟件)可以自動分析患者CPT值，由軟件自動計算損傷等級。如表3所示，CPT檢查等級<5者均為部位內或部位間對比異常所得，即測試點的電流感覺閾值在正常值范圍內，但是雙側CPT值的比值不在正常范圍之內，提示輕微的感覺障礙，即提示神經損傷輕微，此時只有雙側對比時可以體現出異常。本研究中CPT等級0～4.34的患者為神經輕微損傷，神經感覺閾值均在正常范圍內，H反射未見異常。CPT等級>4.34提示感覺過敏或感覺減退，隨著CPT等級的增加，相應神經損傷的程度也加重，此時H反射也出現異常。兩種檢查一致性可能較高，且CPT檢查較H反射更敏感。

綜上所述，CPT測定和H反射檢查均能評估腰骶神經根損傷，CPT測試較H反射更敏感。本測試為感覺神經纖維的評估提供了一種可量化的指標。但本研究并未記錄患者的主訴癥狀，亦沒有與MRI等影像學的結果進行對比，因此無法得出確切的CPT、H反射結果與患者主訴癥狀的相關性分析，也不能給出CPT、H反射結果與MRI結果的相關性分析。這也是本研究組將在下一步做為深入研究的一個方向。

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