可逆性胼胝體壓部病變綜合征病例報道與文獻復習

潘燕　朱靜　叢麗娜　葉心國

1　病　例

患者，男，27歲，漢族，以“頭暈、頭痛伴近記憶力下降10 d余”為主訴于2017年4月22日11:08入院。患者10 d余前坐汽車去伊犁出差途中有反復開車窗，當晚即出現頭痛，呈全頭痛，悶脹痛，伴頭暈，無視物旋轉，無惡心、嘔吐，第2 d自覺上述癥狀不緩解，故在藥店測血壓140/80 mmHg左右，給予降壓藥物(具體不詳)，患者服用1 d，效果欠佳，同時出現近記憶力下降，表現為與別人通話數分鐘后不記得聊天內容，故就診于伊犁州人民解放軍第十一醫院，測血壓無異常，心電圖提示竇性心律。完善頭顱MRI示胼胝體壓部梗死灶(急性期)，腦白質變性。為進一步診療來本院門診就診，門診以“急性腦血管病”收住本科。發病以來，神志清楚，精神可，飲食正常，睡眠一般，體力正常，大小便正常。既往史：體健，無特殊疾病。個人史：吸煙史10余年，每日約6支，戒煙10 d余。飲酒史3年，每周飲酒1～2次，量約100～250 g，無嗜酒情況。婚姻史：26歲結婚，育1女。家族史：無特殊。

入院體檢：T36.5 ℃，P91次/min，R19次/min，BP127/76 mmHg，心肺腹無異常。神志清楚，無失語，記憶力下降，定向力、計算力均正常。顱神經檢查未見異常。四肢肌張力正常，肌力均5級，生理反射(++)，病理反射(-)，四肢痛溫覺及深感覺無明顯異常，雙側指鼻試驗、跟膝脛試驗穩準，閉目難立征(-)，頸軟，無抵抗，克氏征(-)，布氏征(-)。

輔助檢查：2017年4月13日就診于伊犁州人民解放軍第十一醫院，頭顱MRI示胼胝體壓部梗死灶(急性期)，腦白質變性(胼胝體壓部弧形病灶，呈“小回力標征”，邊界清楚的稍長T1、長T2信號，彌散加權高信號，病變周圍無明顯水腫，無明顯占位效應)(圖1～3)。血常規示：血小板316×109/L，單核細胞百分比13.9%，谷草轉氨酶165 IU/L，谷丙轉氨酶275 IU/L，乳酸脫氫酶421 IU/L，羥丁酸347 U/L，甘油三酯1.91 mmol/L，余均正常。凝血七項示活化部分凝血活酶50.5秒，D-二聚體2269 ng/mL，纖維蛋白原降解產物6.49 ug/mL。甲功八項均正常。貧血三項：鐵蛋白525 ng/mL。免疫指標示：類風濕因子28.6 IU/mL，Alphal-抗胰蛋白酶2.24 g/L，Alphal酸性糖蛋白1.4 g/L，抗心磷脂抗體IgM(+)。自身免疫性肝炎陰性。腹部B超：肝膽胰脾未見異常。

治療經過：入院后因抗心磷脂抗體IgM(+)，D-二聚體：2269 ng/mL(明顯增高)，考慮胼胝體壓部病變，梗死可能性大，故予以抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片80 mg，1次/d口服；抗凝：低分子肝素針0.4 mg，每12 h1次皮下注射；活血化瘀：疏血通針靜點；營養腦細胞：奧拉西坦注射液靜點；并予以保肝等治療。患者1周后頭暈、頭痛癥狀緩解，2周后記憶力已恢復正常。2017年4月27日復查頭MRI顯示胼胝體壓部病灶消失(圖4～7)。

2　討　論

可逆性胼胝體壓部病變綜合征(reversible splenial lesion syndrome，RESLES)是Garcia-Monco等2011年提出的新的臨床與影像學綜合征，也稱為“伴有可逆性胼胝體壓部病變的臨床輕微腦炎或腦病(MERS)”，好發于兒童及青年，無性別差異，根據病變發生部位可將RESLES分為2型，1型孤立性胼胝體壓部病變，2型除胼胝體壓部病變外同時累及其它部位腦白質，包括整個胼胝體、側腦室周圍及半卵圓中心白質。本例患者為1型。

RESLES的病因主要包括以下幾類。(1)感染：臨床上主要為腦炎或腦病的表現，大多數癥狀較輕。病原體以病毒為主，最常見的是流感病毒，其他如輪狀病毒、麻疹病毒、皰疹病毒-6、EB病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、流行性腮腺炎病毒、腺病毒等也都可以引發RESLES；細菌感染次之，主要為傷寒沙門菌、大腸埃希菌和肺炎軍團菌；近來也有支原體、立克次體和瘧原蟲感染的報道；(2)代謝紊亂：可以引起RESLES的代謝異常包括由胰島素治療或口服降糖藥引起的嚴重低血糖以及各種原因引起的高鈉血癥；(3)高原性腦水腫：高原性腦水腫也是引起RESLES的重要病因，但是其病變不局限于胼胝體，常伴有雙側大腦半球白質對稱性水腫。MRI上病灶表觀彌散系數(ADC)值通常升高，這與其他病因引起的RESLES有所不同；(4)癲癇發作和抗癲癇藥的使用：目前文獻報道的與本病相關的抗癲癇藥多達14種，其中卡馬西平、苯妥英鈉和拉莫三嗪最常見。其他疾病使用抗癲癇藥時也可能致病，如服用卡馬西平的三叉神經痛患者；(5)其他：除抗癲癇藥外，一些其他藥物也有可能導致RESLES，包括順鉑、卡鉑、5-氟尿嘧啶等抗腫瘤藥物，包含擬交感神經藥的減肥片，抗精神分裂癥的奧氮平和西酞普蘭聯合治療等。2015年Aksu等觀察到糖皮質激素治療過程中的患者也可出現RESLES。最近Takanashi等和Itamura等分別報道了由川崎病引起的RESLES。

圖1　頭顱T1WI可見稍長T1信號　圖2　頭顱T2WI可見稍長T1信號　圖3　頭顱DWI序列胼胝體壓部彌散受限高信號“小回力標征”　圖4　治療14d后頭顱T1WI未見異常　圖5　治療14d后頭顱T2WI未見異常　圖6　治療14d后頭顱DWI序列胼壓部未見彌散受限　圖7　治療14d后MRI增強掃描未見強化

本例患者經詳細詢問病史，均無上述疾患，但該患者抗心磷脂抗體IgM(+)，D-二聚體2269 ng/mL(明顯增高)，治療上予以抗血小板聚集、抗凝、活血化瘀、營養腦細胞等治療后癥狀緩解。14 d后復查頭MRI顯示胼胝體壓部病灶消失。考慮該患者抗心磷脂抗體綜合征可能為發病原因，目前尚未見報道。目前，還無法解釋為何多種病因都可以引起相似的影像學變化，學者們認為SCC對于各種原因引起的興奮性神經毒性損傷具有選擇易感性，一種或多種不同的病理機制可以導致相似的可逆性局灶性的SCC損傷。

RESLES的臨床表現無特異性，主要與其病因有關，多呈腦炎或腦病的表現，最常見的癥狀包括發熱、頭痛、精神異常、意識狀態改變(輕重不等)和癲癇發作。此外，局灶性神經功能缺失以及視覺相關癥狀也有較多報道，而該患者典型表現為頭痛、頭暈伴近記憶力下降。

影像學表現：MRI是診斷RESLES的首選檢查。其特征性的影像學表現為SCC(一般位于中心區域)局限性的橢圓形或條狀的病變，如出現整個胼胝體壓部受累的條狀病變，稱為“回旋鏢征”(Boomerangsign)。病灶于T1WI上呈等或低信號，T2WI//FLAIR和DWI上均為高信號，ADC值降低，增強掃描無明顯強化。目前尚無SCC發生囊病或壞死的報道。病變可不僅僅局限在SCC，其他部位如胼胝體膝部、體部也可同時出現，甚至可以累及胼胝體外如腦室旁白質、皮質下白質和基底節區，而這些病灶基本上也是可逆的。最近的研究表明，胼胝體外病變的出現往往提示預后不良，而胼胝體其他部位是否出現病灶與預后并無明顯關系。

鑒別診斷：(1)胼胝體梗死。急性期梗死的信號特點與RESLES 高度一致，但梗死多為中老年人，病變極少累及胼胝體壓部，常合并其它部位的梗死，且病灶不可逆，有后遺癥表現；(2)多發性硬化(multiple sclerosis，MS)。MS多見于中年女性，較少單純累及胼胝體壓部，故與1型RESLES鑒別不難。另MS具備“直角脫髓鞘征”和活動期病灶強化特點，可作為與2型RESLES鑒別依據；(3)急性播散性腦脊髓炎(ADEM)。ADEM一般起病急、癥狀較重，病程長，表現為腦內多發病灶，不對稱，多位于皮質下腦白質，增強后病灶有輕度強化，與RESLES 不同；(4)胼胝體變性(MBD)。MBD是一種罕見的、中老年男性多發疾病，病理特征為選擇性胼胝體對稱性脫髓鞘改變，MR 表現為胼胝體內局限性或彌漫性異常信號，較少累及壓部，急性期有一定占位效應，并可見強化表現；(5)后部可逆性腦病綜合征(RPES)。RPES與RESLES均具有可逆性，RPES多伴有高血壓腦病、子癇或先兆子癇等病因，MR表現為兩側頂枕葉對稱性異常信號，灰質可以累及，DWI等或低信號特點與RESLES不符。

綜上所述，RESLES是一種病因譜較廣、具有特征性影像學表現、預后相對較好的綜合征，更好地認識本病可以避免誤診及過度治療，有助于患者早期康復。