慢速牽伸訓練聯合體外沖擊波對腦卒中患者肱二頭肌痙攣狀態的治療作用

徐國興，閆兆紅， 張寅萌，段好陽，陸　萍，劉　娜，劉福遷，李貞蘭

(吉林大學第一醫院康復科，吉林 長春 130021)

腦卒中患者早期出現的肱二頭肌肌張力增高而致的痙攣狀態，不但引起患側上肢共同運動模式，影響上肢運動功能的恢復，而且引起患者日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)和生活質量下降，因此，早期預防與治療肱二頭肌的痙攣狀態是腦卒中康復過程中必須解決的關鍵問題之一[1-2]。2017年版《中國腦卒中早期康復治療指南》[3]指出：緩慢牽伸訓練是緩解早期痙攣狀態的首選治療方法。在臨床康復實踐中，緩慢牽伸可緩解靜態肌痙攣狀態，但介入運動功能和ADL的功能訓練時療效不理想。近年來，體外沖擊波治療作為一種緩解腦卒中后痙攣狀態的治療方法逐漸得到運用，研究[4-5]認為體外沖擊波能在一定程度上降低肌張力，緩解痙攣狀態。本研究采用緩慢牽伸聯合體外沖擊波治療腦卒中患者肱二頭肌痙攣狀態，取得了較好的臨床療效。

1　資料與方法

1.1研究對象選擇2016年1月—2017年6月吉林大學第一醫院康復科住院的符合納入標準的腦卒中患者56例。所有患者簽訂知情同意書并按隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組，每組28例。2組患者平均年齡、發病類型、平均病程、病變側及改良Ashworth量表(modified Ashworth scale,MAS)分級組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組患者一般資料

1.2納入標準和排除標準納入標準：①符合腦卒中的診斷標準[6]，且經頭部CT或(和)MRI明確診斷者；②符合痙攣狀態的診斷標準[7]，關節進行被動運動時，出現與運動速度有關阻抗感，快速牽伸縮短的肌肉時立即引起收縮,感到阻力增高,牽伸到一定幅度時,阻力又突然消失；③首次發病，年齡18～60歲，病程2周～3個月者；④單側發病，患側肱二頭肌張力MAS評分為1～3分，簡化Fugl-Meyer評分法(simplified Fugl-Meyer assessment,FMA)評分<50分，改良Barthel指數(modified Barthel index,MBI)評分<60分者；⑤知情同意并配合治療者。排除標準：①生命體征不穩定或病情惡化者；②攣縮等原因導致患側肘關節活動受限者；③曾接受藥物等抗痙攣治療者；④存在應用體外沖擊波禁忌證者，如高血壓、安裝心臟起搏器、治療部位皮膚潰爛及深靜脈血栓等；⑤存在嚴重認知障礙及不配合研究者。本研究已經吉林大學第一醫院醫學倫理委員會批準備案(批準號：2015-173)。

1.3治療方法2組患者均行常規康復治療(40 min/次，2次·d-1，每周6 d)，手法慢速牽伸肱二頭肌(15 min/次，2次·d-1，每周6 d)。常規康復治療包括患側良肢位的擺放、神經肌肉促進技術、關節活動度訓練、協調性訓練、ADL訓練等。每次共訓練40 min，每日2次，每周6 d，共4周。慢速牽伸訓練由同一治療師進行：治療時患者取平臥位，患側上肢呈外展45°，前臂旋后位；治療師于患者的患側取合適坐位，一手固定患側肘關節，另一手呈蚓狀手抓握患側腕關節進行緩慢牽伸，全程牽伸角速度約10°·s-1，牽伸肘關節到完全伸直位后保持30 s，如此重復訓練15 min，每日2次，每周6 d，共4周。

觀察組患者在上述治療的基礎上采用Dolor Clast型體外沖擊波治療儀(瑞士EMS公司)進行治療。方法如下：患者平臥，患側上肢呈外展45°，前臂旋后位，伸直肘關節，標記肱二頭肌肌腹和肌腱位置，將耦合劑均勻地涂在皮膚表面；將直徑為15 mm的探頭置于肱二頭肌近端，分別由內側、中間、外側平行于肌腹，勻速向遠端移動進行治療。治療時所用沖擊波頻率為8 Hz，壓強為2.0～3.0 bar，沖擊次數為2 000次。每周1次，共4周。對照組給予假性體外沖擊波治療，皮膚表面不涂耦合劑，于皮膚和探頭間隔一約10層厚度的紗布，余治療方案和方法同觀察組。

1.4療效評定方法于治療前、治療2周后和4周后由評定師通過FMA、MBI和MAS分別對患者上肢運動功能、ADL和肱二頭肌肌張力進行評估。采用FMA中上肢運動功能的評定項目對上肢進行運動功能評定，滿分66分，分值越高表示患者運動功能越好[8]。采用MBI評定3組患者ADL，滿分100分，分值越高表示患者ADL越好[9]。采用MAS評分評定患者肱二頭肌痙攣狀態，MAS評定結果分為0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級，分別計0、1、2、3、4和5分，分值越高表示患者肱二頭肌肌張力越高[10]。

2　結　果

2.12組患者治療前后的MAS評分治療前對照組和觀察組患者MAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療2周后，2組患者MAS評分較治療前均有明顯降低(P<0.05)；且觀察組較對照組降低更明顯(P<0.05)。治療4周后，2組患者MAS評分較治療2周后均有明顯降低(P<0.05)；且觀察組較對照組降低更明顯(P<0.01)。見表2。

表2治療前后2組患者肱二頭肌MAS評分

GroupMASscoreBeforetreatment2weeksaftertreatment4weeksaftertreatmentControl3．41±0．592．93±0．52△2．37±0．43△#Observation3．32±0．612．65±0．48?△1．95±0．40?△#

*P<0.05vscontrol group;△P<0.05vsbefore treatment in same group;#P<0.05vs2 weeks after treatment in same group.

2.22組患者治療前后FMA評分治療前對照組和觀察組患者FMA評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療2周后，2組患者FMA評分較治療前均有明顯升高(P<0.05)，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療4周后，2組患者FMA評分較治療2周后均有明顯升高(P<0.05)，且觀察組較對照組升高更明顯(P<0.05)。見表3。

表3治療前后2組患者肱二頭肌FMA評分

GroupFMABeforetreatment2weeksaftertreatment4weeksaftertreatmentControl31．58±6．0939．46±8．16△47．64±8．93△#Observation30．82±5．9341．27±8．84?△51．65±9．20?△#

*P<0.05vscontrol group；△P<0.05vsbefore treatment in same group;#P<0.05vs2 weeks after treatment in same group.

2.32組患者治療前后MBI評分治療前對照組和觀察組患者MBI評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療2周后，2組患者MBI評分較治療前均有明顯升高(P<0.05)；但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療4周后，2組患者MBI評分較治療2周后均有明顯升高(P<0.05)；且觀察組較對照組升高更明顯(P<0.01)。見表4。

3　討　論

痙攣狀態是上運動神經元損傷導致的一種常見運動障礙,以速度依賴性肌張力增高為特征并伴有腱反射亢進[11-13]。一般認為痙攣狀態的發生有2種機制[14-15]：①非反射介導機制，即上運動神經元受損后其支配的肌肉和結締組織的機械特性會發生變化，導致肌張力增高；②反射介導機制，即上運動神經元損傷后高級中樞對脊髓牽張反射的調控發生障礙，導致牽張反射亢進，出現痙攣狀態。針對痙攣發生的機制，尋找一種有效、安全、經濟的方案已經成為目前康復領域的研究熱點。

表4治療前后2組患者肱二頭肌MBI評分

GroupMBIscoreBeforetreatment2weeksaftertreatment4weeksaftertreatmentControl40．26±11．1557．54±14．68△67．88±16．89△#Observation39．59±11．3759．73±14．42?△78．52±17．26?△#

*P<0.05vscontrol group;△P<0.05vsbefore treatment in same group;#P<0.05vs2 weeks after treatment in same group.

緩慢牽伸訓練是利用力學原理，通過人工或器械牽伸持續牽拉一定時間，使肌肉和結締組織得到持續牽伸，達到改善軟組織機械特性及減小肌張力的目的[16]，這種方法主要是針對痙攣狀態發生的非反射介導機制介入治療。鄧思宇等[17]通過在相應的關節上施加一方向恒定的緩慢牽伸力，使關節周圍組織中纖維的伸長方向與其受力的方向一致，發生時間依賴關系的伸展形變，從而緩解痙攣。Gao等[18]研究發現：牽伸刺激可延長肌纖維束，并同時增加肌小節的長度或串聯肌節數，從而緩解痙攣。Costa等[19]采用反復牽伸受累肢體達到全關節活動范圍，達到了早期降低肌張力、緩解痙攣的目的。

多數學者[20-21]認為：體外沖擊波可以有效緩解肌肉痙攣狀態，其機制是沖擊波短時間連續或間斷對軟組織產生壓力刺激，增加細胞膜的通透性，通過酶促途徑和非酶途徑促進一氧化氮(NO)的合成， NO參與周圍神經系統的神經-肌肉接頭的形成，而且在神經信號傳遞、記憶等中樞神經系統的生理功能方面發揮著重要作用，可以降低脊髓運動神經元的興奮性，從而緩解肌肉痙攣狀態，這種方法主要是針對痙攣狀態發生的反射介導機制介入治療。Manganotti等[22]采用體外沖擊波治療腦卒中后上肢肌張力升高的患者，結果表明：體外沖擊波能明顯降低肢體的肌張力，增加關節活動度，且無失神經改變。Li等[23]認為：體外沖擊波能有效地即刻緩解腦卒中后上肢痙攣，且痙攣緩解的效果能在短期內維持，達到改善上肢運動功能的目的。

本研究中2組患者在治療2和4周后MAS、FMA和MBI評分均有明顯改善，這表明應用慢速牽伸訓練或應用慢速牽伸訓練聯合體外沖擊波均能緩解肱二頭肌的痙攣狀態，減少因痙攣所致的患側上肢共同運動模式的發生，從而促進上肢運動功能的恢復，改善ADL和生活質量。治療2周時觀察組患者MAS評分低于治療組，而FMA和MBI評分差異無統計學意義，說明應用慢速牽伸訓練聯合體外沖擊波比單純應用慢速牽伸訓練能夠更有效地降低肱二頭肌肌張力，而對上肢運動功能和ADL無明顯改善；治療4周時觀察組患者FMA和MBI評分明顯優于治療組，表明早期有效地快速降低肌張力，結合綜合康復訓練，對上肢運動功能和ADL的提高具有較好的遠期康復效果。

本研究針對痙攣狀態發生的不同機制，采用慢速牽伸訓練聯合體外沖擊波的治療方案，結果顯示二者具有緩解痙攣狀態的協同作用。與抗痙攣藥物和A型肉毒毒素局部注射比較，本治療方案可以緩解早期出現的痙攣狀態，無乏力、肌力下降等不良反應，經濟、安全且易于掌握；從治療效果上看，二者的聯合應用能明顯緩解腦卒中后肱二頭肌痙攣狀態，改善上肢運動功能和ADL，適宜在各級康復醫院推廣應用。

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