25G微創系統在玻璃體切除術后白內障手術中的應用

王　恒，李亞萍，裴　穎，趙亮亮，趙梅生

(吉林大學第二醫院眼科中心，吉林 長春 130041)

隨著玻璃體切除術的廣泛開展與發展，其相關并發癥越來越受到重視，玻璃體切除術后白內障的發生和加重尤為常見,尤其在聯合眼內氣體或硅油注入后其發生率高達80%～100%[1-3]。玻璃體切除術后眼內解剖結構改變，玻璃體被液體所代替，晶狀體失去正常玻璃體的支撐[4]，行前房操作時，玻璃體腔內的液體可以與房水一起溢出，可出現眼壓降低、眼球變形和前方浪涌，增加手術風險。因此，保持玻璃體腔內的壓力并及時補充丟失的玻璃體腔液體對維持眼球穩定是必要的。以往國內有學者[5]報道23G玻璃體腔灌注系統在玻璃體切除術后白內障手術中的應用，也有部分學者[6]認為玻璃體切割術后的白內障，可在灌注下行非超聲乳化手術或無灌注下行常規超聲乳化手術。本研究通過觀察應用25G微創系統行白內障手術治療的患者術前術后眼壓、視力和角膜內皮細胞計數等情況，探討此種方法在玻璃體切割術后白內障手術中的應用效果及優勢。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2016年12月1日—2017年8月1日于本院診治的玻璃體切除術后的白內障患者,白內障診斷明確，術前最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)光感～0.5，眼壓9～22 mmHg，角膜內皮細胞計數≥1 500 mm-2，排除同時存在青光眼、眼底病等進展期眼病、重大身心疾病和不能完成本研究隨訪的患者。共選擇29例患者30只眼。其中男性15例16只眼，女性14例14只眼。患者行玻璃體切除手術的病因: 孔源性視網膜脫離12只眼，增生性糖尿病視網膜病變13只眼，玻璃體出血3只眼，視網膜分支靜脈阻塞1只眼，黃斑前膜1只眼。其中14眼曾行硅油填充，所有硅油填充眼均已行硅油取出術。參照Emery核硬度分級標準，Ⅴ級核1眼、Ⅳ級核5眼、Ⅲ級核21眼、Ⅱ級核3眼，白內障手術與玻璃體切除術的間隔時間為6～28個月，平均12.4個月。

1.2方法術前準備：常規檢查裸眼視力、矯正視力和眼壓，并行B超檢查和角膜內皮細胞計數。散瞳檢查眼底情況，確定晶狀體核硬度、有無晶狀體脫位及虹膜黏連，并確定原有眼底病變不進展；行IOL Master 檢查以確定所需人工晶狀體度數，所有患者均選用折疊晶體；全身血壓控制在 140/90 mmHg 以下，血糖穩定并控制在8.3 mmol·L-1以下，心血管及呼吸系統疾病控制在相對穩定狀態。手術方法：所有手術由同一位醫師完成。手術均在球后神經阻滯麻醉下進行，患者平臥，常規消毒術野皮膚、鋪巾、貼眼科專用手術孔巾。采用5%利多卡因行球后神經阻滯麻醉。采用 1% 聚維酮碘沖洗結膜囊，保留30 s后用無菌生理鹽水沖凈。應用25G經結膜無縫合玻璃體切除手術系統配套器械將含有微套管的 25G 套管針在顳下方距離角膜緣 3.5 mm 處Z形直接穿過結膜和鞏膜，穿入玻璃體腔，然后拔出穿刺針，留套管在穿刺口處后直接與 25G 灌注頭相連即可，直視下確定套管針位于玻璃體腔內。使用長條無菌眼貼進行固定。在 11：00 位做3.2 mm透明角膜切口后，黏彈劑注入前房，連續環形撕囊直徑5.5～6.0 mm。在2：00位做側切口，水分離水分層后采用超聲乳化晶狀體核，并吸除殘余皮質，對后囊膜進行拋光。囊袋內注入粘彈劑保持前房深度及擴張晶狀體囊袋，植入后房型折疊人工晶狀體，抽吸粘彈劑，灌注液密封切口。玻璃體腔灌注壓力根據手術需要進行調整以穩定前房和眼壓，完成手術時降低灌注瓶高度，用手指估測眼壓正常后可用鑷子將套管和灌注管拔出，并用棉簽壓迫穿刺口幾秒，結膜和鞏膜穿刺口不需縫合。術后采用妥布霉素地塞米松眼膏涂抹術眼，單眼罩遮蓋。術后處理：術后 3 d每天動態觀察眼壓改變，并用裂隙燈顯微鏡配合前置鏡檢查眼前段和眼底變化。術后10 d 內連續使用醋酸潑尼松龍滴眼液 4 次·d-1,14 d內連續使用左氧氟沙星滴眼液4次·d-1。術后11 d開始使用普拉洛芬滴眼液 4 次·d-1，連續使用 20 d。

2　結　果

2.1患者白內障手術前后BCVA患者BCVA≥0.5者5只眼，0.3～0.5者8只眼，0.1～0.3者9只眼，指數～0.1者8只眼；與手術前比較，BCVA差異有統計學意義(Z=-2.666,P=0.008)。術后仍有8只眼BCVA≤0.1，與原有眼底病變和視網膜情況有關。 見表1。

表1　患者白內障手術前后BCVA

2.2患者手術前后眼壓患者30只眼術前眼壓為9～22 mmHg，平均為(17.13±2.84)mmHg；術后1 d眼壓為11～28 mmHg，平均為(17.20±4.16)mmHg；術后7 d眼壓為10～23 mmHg，平均為(17.43±3.41)mmHg；術后1個月眼壓為13～22 mmHg，平均為(17.36±2.51)mmHg；術后3個月眼壓為13～21 mmHg，平均為(16.73±2.33)mmHg。患者術前與術后7 d、1個月、3個月眼壓比較差異無統計學意義(P>0.05)。與術前比較，術后1 d眼壓明顯升高(P=0.027)。

2.3患者角膜內皮細胞丟失率術前角膜內皮細胞計數為(2 467±280)mm-2,術后1周角膜內皮細胞計數為(2 033±209)mm-2，角膜內皮細胞丟失率為17.59%。

2.4并發癥所有患者術中術后均無視網膜再脫離、脈絡膜脫離、后囊破裂及爆發性脈絡膜出血等嚴重并發癥出現。術后5只眼出現輕度角膜水腫，4只眼出現前房閃輝，可能與晶狀體核過硬且術中使用過多超聲能量有關，經局部激素滴眼液滴眼等對癥治療后好轉。4只眼出現后囊膜渾濁，行YAG激光后囊切開術。

3　討　論

隨著玻璃體切除術的廣泛開展與發展，其相關并發癥也逐漸出現，術后白內障是玻璃體切除手術后最常見的并發癥之一，其可能機制為：①玻璃體的切除引起晶狀體周圍微環境的改變，包括晶狀體低氧分壓狀態的改變[6-7]；②術中填充氣體或硅油影響晶狀體代謝[8]；③手術顯微鏡及光纖對晶狀體的光損傷[9-10]；④年齡≥45歲的患者更容易發生白內障。總之，多種因素促進了白內障的形成和發展。

由于玻璃體切除術后眼內結構改變，玻璃體切除術后并發性白內障也與普通白內障不同，其主要特點為：晶狀體混濁形態以核性混濁為主，尤其是玻璃體腔注入硅油或氣體的并發性白內障；其次為后囊下混濁，晶狀體懸韌帶極脆弱，前房與玻璃體腔存在溝通，灌注液在前房和玻璃體腔之間流通性大，術中易出現眼壓波動，瞳孔縮小，前房不穩定及后囊波動度大的情況[11-12]。后房壓力降低，不僅導致瞳孔縮小影響手術操作，而且還會增加脈絡膜脫離和出血的風險，對已經復位的視網膜造成影響[13]。以往通過調節灌注瓶高度的方式來維持眼內壓，但收效甚微，術中眼壓波動幅度大，增加手術難度，而且一旦出現后囊破裂及晶狀體核墜入玻璃體腔等并發癥、需行后節手術時，低眼壓增加了爆發性脈絡膜出血風險[14]。

本研究中患者術后視力的提升和較術前持平的眼壓說明：應用25G玻璃體腔灌注能明顯改善患者視力及穩定眼壓和前房。術后1 d眼壓升高是由于白內障術后的炎癥反應導致小梁網功能下降、睫狀突腫脹及血-房水屏障被破壞，從而引起眼壓一過性升高[15]。25G玻璃體腔灌注系統的優點：無需打開結膜即可進行玻璃體腔穿刺，術畢無需進行縫合，有效縮短手術時間且減輕術區炎性反應與術后異物感；創口小且有灌注套管的保護，減少對眼內組織的干擾，減輕對玻璃體基底部組織的牽引作用從而降低出血及視網膜周邊部發生視網膜裂孔的風險，同時也降低了與手術切口相關并發癥的發生率[16]；若術中發生后囊破裂、晶狀體核或皮質墜入玻璃體腔等并發癥，預置的玻璃體腔灌注也為后節手術提供了保障[17]。玻璃體腔內液體灌注不僅可以維持眼內壓，防止眼球塌陷，維持瞳孔開大狀態，也可以減少術中并發癥的發生[18]，并促進眼內殘余硅油的排出，這對于預防硅油乳化帶來的遠期并發癥如繼發性青光眼等具有重要意義[19]。

由于玻璃體腔灌注壓設置在固定值(灌注瓶高度70 cm)，如果持續進應用于玻璃體腔灌注易造成后囊膜前移，使術者在I/A注吸皮質及拋光過程聚焦困難，不但增加后囊膜破裂的風險，也損傷了懸韌帶。所以建議后節灌注建立后，調節眼內壓到指測正常范圍，隨后關閉灌注，進行手術操作，根據術中眼內壓情況，隨時補充玻璃體腔灌注液，調節眼內壓[20]。雖然本研究中并未發生嚴重的術中并發癥，但在手術當中，應盡量避免灌注液迷流綜合征的發生。此并發癥易發生于玻璃體切割術后的白內障手術中前房灌注時，前后房存在壓力差，房水流經懸韌帶或后囊破孔進入玻璃體腔。前房灌注壓太高或負壓太低，切口過小導致灌注液不能從切口流出、或懸韌帶斷裂均可導致灌注液迷流綜合征的發生。采取降低灌注瓶高度，減小前房灌注壓，超聲乳化手柄在二檔(灌注加注吸)狀態進入前房等措施可有效預防此并發癥的發生。若術中患者主訴眼球脹痛，并可見前房變深后迅速變淺，繼而消失，并伴有瞳孔縮小，可全身應用快速脫水劑，藥物治療無效可行玻璃體腔水囊抽吸術。此外，玻璃體切除聯合氣體或硅油填充術術后并發的白內障在手術過程中可能會發生后囊破裂及懸韌帶斷裂等嚴重并發癥[21]，若術前檢查發現白內障混濁形態為楔形皮質混濁，或玻璃體切除術后短期內白內障進展迅速，應高度警惕晶狀體后囊及懸韌帶的損傷。

綜上所述，25G微創系統應用于玻璃體切除術后的白內障超聲乳化手術中有利于維持眼壓、穩定前房及減少并發癥，方便可行，值得推廣。

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