吲哚美辛預防老年膽總管結石患者ERCP術后胰腺炎的療效分析

陳月莉，張建國，王昭月

(航空總醫院消化內科，北京100012)

膽總管結石屬于臨床常見的一種疾病，多發于老年人。隨著近年來人們飲食習慣發生較大的變化，老年膽總管結石患者的發病人數呈逐漸上升的趨勢，需要給予高度重視。目前，治療老年膽總管結石的主要方法為經內鏡逆行膽胰管造影(ERCP)手術療法[1]。ERCP手術具有創傷較小及術后康復較快等特點，在臨床上日益受到人們的關注，并得到廣泛的應用[2-3]。然而，ERCP術后患者容易發生急性胰腺炎及膽管炎等并發癥，直接影響患者的預后及生存質量[4]。有研究表明，ERCP術后發生以腹痛、淀粉酶上升等為主要表現的胰腺炎與手術操作者的經驗、膽胰壺腹(Oddi)括約肌功能紊亂、患者年齡等因素密切相關[5]。吲哚美辛是一種重要的非甾體類抗炎藥物，在預防急性胰腺炎中可能存在一定的應用價值。本文主要探討吲哚美辛在老年膽總管結石患者ERCP術后胰腺炎中的預防效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究方案經醫院醫學倫理委員會審核批準后，選擇本院2014年2月至2016年11月收治的行ERCP治療的老年膽總管結石患者90例，按照隨機數字表法分為觀察組與對照組，各45例。其中，觀察組患者男29 例，女16例；平均年齡(65.4±1.5)歲；合并膽囊結石7例、膽囊切除后膽總管結石5例。對照組患者男30例，女15例；平均年齡(65.8±1.7)歲；合并膽囊結石6例、膽囊切除后膽總管結石4例。兩組患者在性別、年齡與ERCP操作等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)符合膽總管結石的臨床診斷標準[6]，經CT及肝功能等檢查確診，且年齡大于或等于60歲；(2)行ERCP術的患者；(3)術前血清淀粉酶均在正常范圍；(4)知情同意接受本研究者。排除標準：(1)合并其他重要器官疾病者；(2)存在胰腺炎與高淀粉酶血癥病史者；(3)存在吲哚美辛治療禁忌者；(4)術前嚴重膽道感染者；(5)術前1 周服用過非甾體類抗炎藥物者。

1.2方法

1.2.1治療方法 兩組患者均采用ERCP術式治療。兩組患者在ERCP術前給予禁食10 h，開展心、肝、肺、腎與凝血功能評估；行碘過敏性的試驗，結合試驗結果合理選擇造影劑，試驗結果呈陰性者則運用泛影葡胺，試驗結果呈陽性者則運用優維顯；在術前的10 min 肌內注射地西泮(天津金耀藥業有限公司，批準文號：國藥準字H12020957，規格2 mL∶10 mg)10 mg、山良菪堿[上海現代哈森(商丘)藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20044606，規格1 mL∶10 mg]10 mg、哌替啶(宜昌人福藥業有限責任公司,批準文號：國藥準字H42022074,規格1 mL∶50 mg)100 mg。觀察組患者ERCP術前使用上述方法的同時，在術前45 min 直腸內給予吲哚美辛栓(江蘇遠恒藥業有限公司,批準文號：國藥準字H32023327，規格：0.1 g)100 mg。兩組患者行ERCP術后均給予禁食、禁水24 h，并靜脈給予補充液體、電解質及能量，胃腸減壓與保護胃腸黏膜等進行常規治療。

1.2.2觀察指標及療效評判 (1)觀察兩組患者手術中胃蠕動次數與手術時間。(2)觀察兩組患者術前、術后6、24 h血清淀粉酶水平，采用速率法測定。(3)觀察兩組患者術后高淀粉酶血癥與胰腺炎發生率。胰腺炎診斷標準：術后持續性胰腺炎相關性腹痛，持續至術后24 h 以上，血清淀粉酶超出正常值3 倍及以上。高淀粉酶血癥診斷標準：血清淀粉酶大于110 U/L，未出現腹痛、發熱、惡心嘔吐等其他癥狀。(4)觀察兩組患者術前及術后24 h血清C反應蛋白(CRP)、基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)水平，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定，操作步驟嚴格按照CRP、MMP-9檢測試劑盒(上海彩佑生物發展有限公司)說明書執行。(5)記錄兩組患者不良反應發生情況。

2 結 果

2.1兩組患者術中胃蠕動次數與手術時間的比較 觀察組患者術中胃蠕動次數、手術時間均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術中胃蠕動次數與手術時間的比較

a：P<0.05，與對照組比較

2.2兩組患者血清淀粉酶的比較 兩組患者術前血清淀粉酶水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后6、24 h，觀察組患者血清淀粉酶水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血清淀粉酶的比較

a：P<0.05，與對照組比較

2.3兩組患者術后胰腺炎與高淀粉酶血癥發生率的比較 觀察組患者胰腺炎、高淀粉酶血癥的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后胰腺炎與高淀粉酶血癥發生率的比較[n(%)]

a：P<0.05，與對照組比較

表4 兩組患者血清CRP與MMP-9水平的比較

a：P<0.05，與對照組比較

2.4兩組患者血清CRP與MMP-9水平的比較 兩組患者術前血清CRP與MMP-9水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后24 h，觀察組患者血清CRP與MMP-9水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

2.5兩組患者不良反應的比較 觀察組患者不良反應發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者不良反應的比較

a：P<0.05，與對照組比較

3 討 論

膽總管結石是老年人的常見疾病，此病容易引發較為嚴重的膽道并發癥，直接威脅老年患者的身心健康[7]。傳統開腹手術療法在治療老年膽總管結石患者中雖然可取得一定的療效，但是存在手術創傷比較大、術后機體康復慢、術后并發癥多等缺陷，致使傳統開腹手術療法在臨床應用上受到限制[8-9]。相關研究顯示，ERCP治療老年膽總管結石患者療效較好[10]。也有研究顯示，行ERCP術后患者可能會發生急性胰腺炎與高淀粉酶血癥等并發癥，不利于患者的手術預后[11]。

誘發ERCP術后胰腺炎的因素比較多，比如反復插管誘發的局部水腫、胰管引流不暢、炎癥反應及由感染、化學因素等引起的損傷等[12]。雖然ERCP術后胰腺炎的誘發因素比較多，但是主要因素可能是乳頭插管所致的Oddi括約肌痙攣、乳頭水腫使胰液引流受阻。這是因為Oddi括約肌痙攣、乳頭水腫使胰酶在體內分泌不暢，會導致人體腺泡細胞中的酶原顆粒逐漸聚積，進而在人體大腺泡中和溶酶體進行融合，不斷激活胰腺腺泡中的尚沒有成熟的胰蛋白酶，發生胰腺本身的自體消化現象。近年來，也有研究認為，患者乳頭切開時造成的組織受損會激活胰酶應激性。術中造影劑若運用不恰當，也會誘發胰管壓力急劇上升，損傷胰腺組織，進而提高患者術后胰腺炎的發生率。為此，針對上述引發急性胰腺炎的危險因素，在臨床上可以運用生長抑素松弛Oddi括約肌，以及采用非甾體類抗炎藥來預防炎癥反應等多種措施以降低胰腺炎的發生率。目前預防術后急性胰腺炎的發生尚無特效的預防措施，積極探尋有效預防急性胰腺炎發生的方案顯得尤為必要。

非甾體類抗炎藥物是一類具有環氧化酶抑制活性藥物的總稱，具有良好的抗炎、鎮痛及退熱功效。吲哚美辛則是一種常見的非甾體類抗炎藥物，是環氧化酶的一種非選擇性的抑制劑。有研究顯示，吲哚美辛在胰腺炎損傷組織中能夠降低中性粒細胞的聚集，可抑制中性粒細胞發生活化，降低炎癥反應，進而能夠阻礙胰腺炎的發生和發展。本研究對觀察組于術前運用吲哚美辛，研究結果顯示：觀察組患者術中胃蠕動次數、手術時間均明顯低于對照組；術后6、24 h，觀察組患者血清淀粉酶水平明顯低于對照組；觀察組患者胰腺炎的發生率明顯低于對照組；觀察組患者高淀粉酶血癥的發生率明顯低于對照組；術后24 h，觀察組患者血清CRP與MMP-9水平明顯低于對照組；觀察組患者不良反應發生率明顯低于對照組。這表明吲哚美辛能夠明顯降低胰酶水平，降低炎癥因子表達水平，減輕胰腺組織損傷，不良反應少。本研究結論與LUO等[13]的研究觀點一致，證實了術前應用吲哚美辛預防老年膽總管結石患者ERCP術后胰腺炎的效果。

綜上所述，在常規的ERCP手術方案的基礎上術前加用吲哚美辛能有效減少術中胃蠕動次數，縮短手術時間，減少術后高淀粉酶血癥與急性胰腺炎發生率，降低血清炎癥因子水平，不良反應少，值得推廣。

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