早發糖尿病的血糖控制及影響大血管并發癥的危險因素分析

袁 潔，崔世維，朱曉暉

(南通大學附屬醫院內分泌科，江蘇南通 226001)

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是由遺傳和環境因素共同引起的一組以糖代謝紊亂為主要表現的臨床綜合征[1]。早發糖尿病(EDM)是指患者診斷年齡小于或等于40歲的2型糖尿病(T2DM)[2]。大量研究證明，T2DM合并大血管并發癥可能與病程、年齡和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)相關[3]，且隨著病程的延長大血管并發癥逐漸加重并愈發明顯，發病率也逐年增高[4-5]。EDM患者代謝紊亂發生較早，多存在肥胖、糖尿病家族史、更易并發大血管并發癥，但鮮有研究對其大血管并發癥的危險因素進行研究。本研究旨在分析影響EDM患者大血管并發癥的危險因素，對糖尿病患者的臨床治療預防及糖尿病教育提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年1月至2016年8月于本院內分泌科就診的T2DM同意參與并完成研究的患者520例。將這些患者按診斷糖尿病的年齡分組，EDM組：年齡小于或等于40歲的T2DM患者(200例，男∶女=106∶94)。晚發組：年齡大于40歲的T2DM患者(320例,男∶女=178∶142)。納入標準：(1)糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平大于或等于11.1 mmol/L(2 000 mg/L) ；(2)空腹血漿葡萄糖(FPG)≥7.0 mmol/L(1 260 mg/L) ；(3)口服糖耐量試驗(OGTT)中，2 h血漿葡萄糖水平大于或等于11.1 mmol/L(2 000 mg/L)；排除標準：(1) 診斷T2DM時間小于1年；(2)妊娠伴糖尿病、Ⅰ型糖尿病、特殊類型糖尿病患者；(3)合并其他內分泌疾病如甲狀腺功能亢進癥、Cushing病、原發性醛固醇增多癥等；(4)既往患精神疾病、自身免疫性疾病者。大血管病變臨床診斷標準：(1)既往明確診斷過冠心病，心電圖檢查提示心肌缺血；(2)既往明確診斷過腦血管疾病，頭 CT 或 MRI 提示有梗死或出血；(3)頸動脈硬化：頸動脈超聲提示存在硬化、斑塊或狹窄；(4)下肢血管動脈硬化：下肢血管超聲提示動脈血管壁粥樣硬化、狹窄或閉塞。本研究通過本院倫理委員會批準，受試者簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1觀察指標 記錄受檢者年齡、性別、吸煙史、糖尿病診斷年齡、糖尿病家族史、高血壓病史及其他合并疾病、身高、體質量，BMI、腰圍、臀圍、腰臀比(WHR)、胰島素使用情況，以分析EDM組與晚發組的一般情況對病程的影響。測定生化指標：總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、LDL-C、骨密度、血壓、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、空腹C肽(FC-P)、餐后2 h C肽(2hC-P)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿蛋白、丙氨酸轉氨酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)以分析EDM組與晚發組血糖、血脂、血壓情況對病程的影響。檢測并記錄EDM組大血管并發癥發病率，先進行單因素分析。采用單因素分析影響EDM組大血管并發癥發生的原因，包括年齡、吸煙情況、BMI、收縮壓(SBP)、HbA1c、FPG、2hPG、TG、TC、HDL-C。將年齡及吸煙情況按35歲及10年為切點分組，HbA1c切點依據為本院檢驗科制定標準值，TC及LDL-C切點依據為《中國成人血脂異常防治指南》2007年血脂異常標準。選取有統計學差異的指標為自變量，以糖尿病合并大血管并發癥為因變量，進行多因素逐步回歸分析，分析比較兩組并發癥發病率特點及大血管并發癥危險因素特點。

1.2.2檢測方法 腰圍測量：患者自然站立，平靜呼吸，測量肋骨下緣至骼前上棘連線中點的周徑；臀圍：繞坐骨結節1周的周徑；血糖、血脂采用貝克曼全自動生化儀測定；FC-P水平和HbA1c采用羅氏電化學發光法測定，采用美國ATL HDI 5000彩色多普勒超聲儀，探頭頻率：L12～5 MHz進行頸部及下肢血管檢查。定量超聲骨密度儀測定骨密度。10克尼龍絲感覺閾值測定檢查外周感覺神經傳導，判斷周圍神經病變：用一根10克尼龍絲一頭接觸于患者檢測部位，用手按住尼龍絲另一頭，輕微加壓使尼龍絲略彎曲，測定部位為跖骨頭及足跟、足背部，共測定10個點，患者在超過8個測定點感覺帶尼龍絲則為正常，否則為異常。

2 結 果

2.1兩組患者一般臨床資料比較分析 與晚發組相比，EDM組吸煙患者比例、糖尿病家族史、胰島素聯合治療的患者比例均高(P<0.05)，SBP和舒張壓(DBP)均升高(P<0.05)，然而患者年齡、病程和診斷年齡均減低,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組腰圍、臀圍、WHR、AST、ALT 比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2兩組患者血糖、血脂、骨密度情況比較 兩組空腹血糖、餐后血糖、TG、LDL-C及骨密度比較差異無統計學意義(P>0.05)，但EDM組HbA1c水平卻增高(P<0.05)。EDM組與晚發組比較，TC、HDL-C均增加，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血糖、血脂、骨密度情況比較

表3 兩組患者并發癥情況比較(%)

表4 影響EDM大血管并發癥發生的相關因素(n)

表5 EDM大血管并發癥危險因素Logistic回歸分析

2.3兩組患者并發癥情況比較 EDM組中合并大血管并發癥患者134例，未合并大血管并發癥者66例。晚發組中合并大血管并發癥患者296例，未合并大血管并發癥者24例。其中EDM組心血管疾病患病率、腦血管疾病患病率、頸動脈粥樣硬化患病率、尼龍絲感覺測定異常患者比例及尿蛋白陽性率均低于晚發組，差異有統計學意義(P<0.05)。下肢血管病變差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

2.4影響EDM組大血管并發癥發生的單因素分析 結果顯示年齡、BMI、SBP、HbA1c、FPG、2hPG、TG、TC、HDL-C、吸煙是影響EDM患者大血管并發癥發生的因素(P<0.05)，見表4。

2.5EDM組大血管并發癥的多因素分析 將影響EDM患者大血管并發癥發生的單因素分析結果中有意義的因素作為自變量，大血管并發癥作為應變量，以年齡、吸煙、BMI、TC、TG、HDL-C、HbA1c、FPG、2hPG、SBP為協變量進行多因素分析，結果表明年齡、吸煙、BMI、TG、HbA1c、2hPG、SBP與EDM大血管并發癥發生有關，是EDM大血管并發癥的獨立危險因素(P<0.05)。TC、HDL-C、FPG差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

3 討 論

隨著糖尿病患者的日益增加，糖尿病患者的年齡也日趨年輕化，據流行病學統計，我國EDM患者患病率為5.7%，小于30歲的T2DM患者患病率為4.5%[6]，由于糖尿病患者人數的增加，EDM患者也相應增加。與晚發糖尿病相比，EDM患者暴露于高血糖環境并經受糖尿病相關代謝紊亂的時間更長，因此其并發各種慢性并發癥的可能性更大[7]。對糖尿病患者而言，并發癥是影響患者預后和生活質量的主要因素，尤其是糖尿病大血管病變，已成為糖尿病患者致死、致殘的主要原因[8]。其中并發各種心、腦血管疾病的危害更為嚴重，既往研究顯示糖尿病并發心腦血管疾病患者的病死率較非糖尿病人群增加 2～8 倍，因大血管病變導致死亡的糖尿病患者占總數的75%～80%[9-10]。由于糖尿病大血管病變起病不易察覺，且缺乏早期敏感度較高的檢查方法，常在病變早期被患者及醫生忽略，很多患者前來就診時已出現嚴重癥狀，病情已不可逆轉。此時對病患進行積極的治療往往也無法取得較好的治療效果，嚴重打擊患者的治療信心，降低患者的生活品質，而且對患者家庭和社會也造成了巨大的經濟壓力。只有全面整理和分析EDM大血管病變的獨立危險因素，了解其特點才能更好地指導臨床上對EDM大血管并發癥的預防和治療。因此對EDM大血管并發癥危險因素的特點研究至關重要。

本研究結果顯示：EDM糖脂代謝紊亂明顯，與晚發組相比，血壓、TC、HbA1c、HDL-C均顯著升高，這與以往肥胖、高血壓、血脂紊亂及高血糖均是導致大血管疾病的危險因素的研究結果相符合，說明年輕患者長期處于血糖控制不佳的狀態，長此以往，會加重糖尿病大血管并發癥的發生和發展，分析原因可能為：(1)EDM患者年齡較年輕，社會生活壓力大，易養成不良生活嗜好；(2)年輕患者生活工作繁忙，對血壓、血糖缺乏系統的管理，缺乏完整的治療。因此臨床上應加強糖尿病早期教育和個體化持續性治療。EDM患者大血管動脈硬化發病率、尼龍絲感覺測定異?；颊弑嚷始澳虻鞍钻栃月孰m然較晚發糖尿病患者低，但指標異常患者占EDM患者比率均超過50%，且隨著年齡的增長大大增加了大血管并發癥發病的可能性，既往研究結果顯示T2DM 患者的發病年齡增加1年，其大血管并發癥的患病率增加5%[11]。分析其原因可能為：EDM患者較晚發糖尿病患者吸煙率高，煙草中含有的有毒物質會損傷血管內皮細胞，增加血栓形成機會[12]，同時，增加胰島素抵抗[13]，構成大血管并發癥危險因素。既往研究顯示，EDM患者大血管并發癥風險較同齡非糖尿病人群增加10～30倍[14]。另外，本研究結果顯示，EDM組患者雖然血糖控制不如晚發組患者，但大血管、微血管并發癥卻較晚發組相比少，分析其原因可能為：大血管、微血管并發癥是糖尿病患者長期處于高糖狀態下產生的，病程的長短對其產生具有極大的影響，因此病程較長的晚發組患者的并發癥發病率相對較高。因此，早期對患者病程的干預，對患者疾病未來的發展起到決定性的作用。最后，對單因素分析中與EDM大血管并發癥發生有關的10個相關因素進行多因素分析，結果表明EDM患者大血管并發癥的危險因素，分別為年齡、BMI、TG、HbA1c、2hPG、SBP、吸煙，這與之前得到的結論相符合，為臨床上糖尿病大血管并發癥的預防做出了指導。

綜上所述，EDM患者更易并發大血管并發癥，應當加強對EDM患者戒煙和血壓、血糖、血脂的綜合控制。本研究還存在一些不足之處，如未對患者用藥情況進行調查，且樣本量小，范圍局限，對危險因素的評估易出現偏倚。故有待于更為嚴謹完整、擴大樣本量的研究來進一步驗證本實驗結果。

[1]AMARA A,CHADLICHAIEB M,CHAIEB L,et al.Challenges for moleculardiagnosis of familial early-onset diabetes in unexplored populations[J].Iran J Public Health,2014,43(7):1011-1013.

[2]BAECHLE C,CASTILLO K,STRASSBURGER K,et al.Is disordered eating behavior more prevalent in adolescents with early-onset type 1 diabetes than in their representative peers?[J].Int J Eat Disord,2014,47(4):342-352.

[3]HARRIS J K,MART A,MORELANDRUSSELL S,et al.Diabetes topics associated with engagement on Twitter[J].Prev Chronic Dis,2015,12(5):62.

[4]BROE R,RASMUSSEN M L,FRYDKJAEROLSEN U,et al.Retinal vascular fractals predict long-term microvascular complications in type 1 diabetes mellitus:the Danish Cohort of Pediatric Diabetes 1987(Dcpd1987)[J].Diabetologia,2014,57(10):15-21.

[5]KRISTICS,ZUBOVICSV,ZUKICF.TheRelationshipofchronicrenalfailureandbodymass

index in patients without diabetes[J].Med Arch,2013,67(6):405-406.

[6]LIU S,LI J,CHEN M H,et al.Variation in type 2 diabetes-related phenotypes among apolipoprotein e-deficient mouse strains[J].PLoS One,2015,10(5):e0120935.

[7]LOWE G,WOODWARD M,HILLIS G,et al.Circulating inflammatory markers and the risk of vascular complications and mortality in people with type 2 diabetes and cardiovascular disease or risk factors:the advance study[J].Diabetes,2014,63(3):1115-1123.

[8]MARLEY T L,METZGER M W.A Longitudinal study of structural risk factors for obesity and diabetes among American Indian young adults,1994-2008[J].Prev Chron Dis,2014,12(5):E69.

[9]MOHAMMADIAN S,FATAHI N,ZAERI H,et al.Effect of vitamin d3 supplement in glycemic control of pediatrics with type 1 diabetes mellitus and vitamin d deficiency[J].J Clin Diagn Res,2015,9(3):5-7.

[10]NISHIKAWA Y,FUKUDA Y,TSUBOKURA M,et al.Managing type 2 diabetes mellitus through periodical hospital visits in the aftermath of the great east Japan earthquake disaster:a retrospective case series[J].PLoS One,2015,10(5):e0125632.

[11]NORDWALL M,ABRAHAMSSON M,DHIR M,et al.Impact of HbA1c,followed from onset of type 1 diabetes,on the development of severe retinopathy and nephropathy:The Viss Study(Vascular Diabetic Complications in Southeast Sweden)[J].Diabetes Care,2014,38(2):308-315.

[12]OSORIOPAZ I,URIBECARVAJAL S,SALCEDA R.In the early stages of diabetes,rat retinal mitochondria undergo mild uncoupling due to ucp2 activity[J].PLoS One,2015,10(5):e0122727.

[13]PIKKEMAAT M,MELANDER O,MOLSTAD S,et al.C-peptide concentration,mortality and vascular complications in people with type 2 diabetes.The Skaraborg Diabetes Register[J].Diabet Med,2014,32(1):85-89.

[14]RAJAMAKI T J,JAMSEN E,PUOLAKKA P A,et al.Diabetes is associated with persistent pain after hip and knee replacement[J].Acta Orthop,2015,86(5):1-8.