集束化干預預防呼吸機相關性肺炎效果的Meta分析

冉雪曼，沈 軍

(重慶醫科大學護理學院 400016)

呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是機械通氣過程中常見而又嚴重的并發癥之一[1]。根據國外文獻報道，VAP的發生率達12.2%，而病死率達29.3%；國內文獻報道，VAP的發生率高達43.1%，病死率達51.6%[2]。且因VAP發生耐藥較之一般肺炎要高，多發展成為多重耐藥，使治療上極其困難，因此有效的預防是控制該病發生的關鍵[3]。集束化干預(bundles of care)是指基于一系列有循證基礎的治療及護理措施來處理臨床上某種難治的疾患，措施中的每個元素都經臨床證實能改善患者結局，且共同實施比單項進行更具有目的性、貫序性和時間性[4]。有研究表明美國健康研究所(IHI)推薦的策略有效，但同時仍需進一步研究更多更具體的策略供臨床參考使用[5]。而近年國內也有眾多相關的臨床研究進行報道，因此有必要對相關文獻進行持續地評價。所以本研究對近年來國內外公開發表的集束化干預預防VAP的相關文獻進行收集、選取及Meta 分析，旨在評價對于預防VAP的集束化策略實施效果，為以后更好地制定和改善關于預防和減少VAP的護理措施，為護理管理質量的提高提供依據。

1 資料與方法

1.1檢索策略 使用計算機檢索中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方學術期刊和維普中文期刊數據庫及Cochrane 圖書館、Embase、PubMed所有相關文獻。中文檢索詞“集束化護理”或“集束化干預”或“集束化策略”與“呼吸機相關性肺炎”或“機械通氣呼吸機相關性肺炎”,英文檢索詞：“clustering nursing intervention” OR “bundle nursing intervention” OR “bundle of care” AND “ventilator associated pneumonia”。

1.2研究的納入和排除標準

1.2.1納入標準 (1)研究設計的類型:隨機或非隨機對照試驗，語言主要為中、英文。(2)研究對象:機械通氣時間大于48 h的成年患者；VAP診斷標準:中華醫學會呼吸病學分會標準(國內標準)，美國胸科學會VAP 專席會議[6]推薦的3 種診斷方法，包括臨床肺部感染積分(CPIS 積分)、Johanson 標準、美國疾控中心(CDC)標準，四者符合其中一項即可。(3)具體干預措施:干預組采用集束化策略，至少包含以下3項:床頭抬高30°～45°；鎮靜；每日喚醒并且評估患者進行脫機實驗；預防消化道潰瘍；預防深靜脈栓塞；其他(口腔護理、手衛生、清理呼吸機管路冷凝水、戴手套、翻身等)。對照組進行常規護理；(4)采用的結局指標至少包含以下1項:VAP發生率、病死率、住院時間及機械通氣時間。

1.2.2排除標準 (1)原始數據遺漏或統計分析有誤的文獻資料；(2)會議、綜述、質量較差的文獻；(3)對象僅為兒童患者。

1.3資料提取 由兩名研究者分別閱讀篩選文獻資料，首先通過題目和摘要排除明顯不符合的文獻，去除重復文獻，再進行全文閱讀，選出符合納入標準的文獻。若對納入文獻有存在歧義的地方，則進行兩者商定或尋求第三方協助。提取的資料內容： (1)文獻的基本信息；(2)納入和排除標準；(3)干預措施，兩組分別采取的護理措施；(4)結局指標。

1.4文獻質量評價 采用Cochrane系統評價員手冊Version5.1.0版本[7]推薦的偏倚風險評估表：從隨機分配方法正確與否、分配隱藏、是否盲法、退出或失訪描述情況、選擇性報道等方面進行質量評價。A為完全滿足以上評價標準，低度偏倚；B為部分滿足以上評價標準，中度偏倚；C為以上標準一條或多條完全不滿足，高度偏倚。若納入的文獻有非隨機對照研究，則采用非隨機對照試驗方法學評價指標(MINORS) 進行評價[8]，其評價指標共12 個條目，每一條分為0～2 分，最高分為24 分。由兩名研究者獨立評價并核對結果，對有爭議的再協商解決。

1.5統計學處理 采用Stata12.0軟件進行Meta 分析，二分類資料用OR和95%CI進行計算，連續性資料采用加權均數差(WMD)及95%CI進行分析。通過χ2檢驗判斷研究間是否存在統計異質性，若P>0.1，I2≤50%，則異質性在可接受范圍內，選擇固定效應模型；若P≤0.1，I2>50%，則存在相較大的異質性，選擇隨機效應模型。發表偏倚采用漏斗圖進行檢驗。

2 結 果

2.1納入文獻流程 通過文獻檢索初步檢出相關文獻463篇，剔除重復，瀏覽題目和摘要，初篩獲得文獻76篇。通過閱讀全文及質量評價，最終納入文獻24篇[9-32]，其中中文20篇，英文4篇，共計6 000例患者。文獻篩選流程見圖1，納入研究的基本特征見表1～2。

2.2文獻質量評價及發表偏倚 納入的文獻中20篇為隨機對照試驗，Cochrane偏倚風險評估表的結果為19篇質量為B級，1篇為C級。其中4篇為非隨機對照試驗，MINORS評分16～18分。對文獻進行發表偏倚評估，繪制漏斗圖散點分布基本對稱，納入文獻存在發表偏倚的可能性較小，見表1、圖2。

圖1 文獻篩選流程表1 納入文獻基本特征及質量評價(非隨機對照試驗)

納入研究例數(干預組/對照組)干預措施結局指標MINORS評分FERREIRA等[9]201673/115口腔護理;保持氣囊壓力;聲門下吸引;手衛生①②18SHITRIT等[10]201552/76手衛生;床頭抬高;口腔護理;保持氣囊壓力;鼻飼護理①18RELLO等[11]2011501/1460床頭抬高;口輕護理;鎮靜;脫機試驗;手衛生①16MORRIS等[12]2012885/149加強呼吸機管道管理;鎮靜;手衛生;口腔護理;保持氣囊壓力①18

①：VAP的發生率；②：VAP的死亡率；③：機械通氣時間；④：住ICU的時間

續表2 納入文獻基本特征及質量評價(隨機對照試驗)

①：VAP的發生率；②：VAP的死亡率；③：機械通氣時間；④：住ICU的時間

圖2 漏斗圖

2.3Meta分析結果

2.3.1VAP的發生率 24篇文獻均報道了VAP的發生率，總體異質性檢驗(P=0.19，I2=20%)，異質性可忽略，根據不同試驗設計進行亞組分析，隨機對照組(I2=0%，P=0.94)，非隨機對照組(I2=17.9%，P=0.30)，兩組均無明顯異質性。固定效應模型(OR=0．39，95%CI：0.34～0.45，Z=12.36)，差異有統計學意義(P<0.01),提示集束化干預能顯著降低VAP的發生率,見圖3。

圖3 干預組與對照組VAP的發生率的Meta分析(固定效應模型)

2.3.2死亡率 10篇[9,22,13-14,25-26,29-32]文獻以死亡率為評價指標，異質性檢驗(P=0.63，I2=0%)，采用固定效應模型(OR=0．35，95%CI：0.26～0.48，Z=6.43)，差異有統計學意義(P<0.01)，提示相較對照組，集束化干預能降低干預組的死亡率，見圖4。

圖4 干預組與對照組死亡率的Meta分析(固定效應模型)

2.3.3機械通氣時間 有12篇[16-18，21-23，26-31]文獻采納機械通氣時間作為評價指標，經敏感性分析剔除文獻[25，32],異質性(P<0.01，I2=72.4%)，按發表年限亞組分析(采用隨機效應模型，SMD=-0.75，95%CI：-0.95～-0.55，Z=7.35)，差異有統計學意義(P<0.01)，提示干預組患者機械通氣時間較對照組明顯縮短，見圖5。

圖5 干預組與對照組機械通氣時間的Meta分析(隨機效應模型)

2.2.4ICU入住時間 10篇文獻[15,17,31,21-24,26-28]報道了患者住ICU時間，按發表年限亞組分析，采用隨機效應模型，異質性檢驗結果顯示(I2=70.8%，SMD=-0.78，95%CI：-0.98～-0.53，P<0.01)。

3 討 論

從所納入的文獻資料可看出，各個研究集束化護理方案的護理元素都不完全相同，王曉萍等[33]指出集束化干預方案的具體內容確定與參與方案制訂者對參考文獻的選取標準，以及所選定的醫院等級及科室設備條件、工作人員配置及醫務工作者對于每項元素的認同性有關。而且不同地區VAP致病菌種類、比重分析甚至人員的傾向性都會有所差異。但是都是在醫學原則的基礎上，根據各單位具體情況開展集束化措施。本次Meta分析顯示，集束化護理干預即將多個有循證基礎的護理元素集合在一起，共同實施到機械通氣的整個過程中，對預防VAP的發生有顯著的干預效果。這說明包含IHI提出的措施中至少4項的集束化干預方案能有效降低VAP的發生，而其他增加的措施例如，呼吸機管道護理，必要時吸痰等也會產生一定程度的影響，但是綜合措施的集束化的干預效果是顯著的。

且各結局指標都是相互關聯的，VAP的發生能延長住院時間，研究報道每增加機械通氣1 d，VAP發生的危險性就增高1%～3%，同時VAP的發生又會再延長機械通氣時長[34]，形成惡性的循環。而集束化干預能縮短機械通氣時間及入住ICU時間，既能減輕患者痛苦，又能降低醫療費用，節省醫療資源。對于患者的死亡率，相較對照組，干預組患者死亡率明顯降低。可能原因是降低了VAP的發生，或是集束化干預對病情進展有影響，從而降低了死亡率。

同時，近幾年的研究中越來越重視對研究期間依從性的控制，應對方式主要有成立監督小組及執行計劃表等。李健等[25]在其文獻中就提到應用監督小組及計劃表，但未展開詳細描述是如何操作實施的。且在國內的研究中對于集束化干預策略在臨床實施的依從性問題較少，對依從性評價也隨之更少。多數研究開展干預僅是一段時間，未能有持續的效果。因此，在以后工作中也應更多關注臨床實施依從性方面，以及每項措施在研究中的效果反饋和依從性，使集束化干預的內涵更加豐富、完善，更加重視綜合護理措施的持續性，從而保證VAP預防效果的有效性。

本研究的局限性：納入的國外隨機試驗較少，主要原因在于國外很多研究的數據都以1 000個住院日或機械通氣日為基礎單位來計算VAP發生率、機械通氣時長等指標，與國內指標相比較時有一定差異，在日后國內研究中，是否應逐漸與國際接軌采用統一結局指標單位，還有待進一步探討。

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