不同麻醉方法對乳腺癌根治術(shù)患者手術(shù)前后氧化應激及炎性作用的影響*

李文星，宋振國

(天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院/國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心/天津市腫瘤防治重點實驗室/天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心麻醉科，天津300060 )

乳腺癌是目前影響廣大女性健康的重大疾病之一，且在中國廣大女性乳腺癌的發(fā)病率一直居高不下[1]。外科手術(shù)是目前治療早期乳腺癌的主要手段，但有研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)期間氧化應激和炎癥反應會使患者的機體免疫功能遭到不同程度的破壞，不利于患者的預后和康復[2]。麻醉用藥和麻醉方式對于患者免疫功能的影響一直受到醫(yī)療工作者的關(guān)注，不同的麻醉藥物對患者的免疫功能則有不同的影響[3]。但是這方面的研究尚不多，在各方面持續(xù)努力評估麻醉的安全性是必須。本研究通過對丙泊酚、異氟烷、七氟烷3種麻醉用藥對乳腺癌患者術(shù)前術(shù)后氧化應激和炎性作用影響的研究，分析哪種麻醉方式更有利于保護患者的機體免疫功能,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年5月1日至2016年5月31日本院接受乳腺癌根治術(shù)的患者60例，按照麻醉藥物的不同分為3組，丙泊酚組(A組)、異氟烷組(B組)和七氟烷組(C組)，每組20例。每組患者分別采用不同的麻醉方式來對患者進行乳腺癌根治術(shù)[4-5]。兩種患者在治療前均無放化療、內(nèi)分泌疾病病史,無高血壓、心臟病等心血管疾病史,亦沒有麻醉手術(shù)史，且3組患者在年齡上、性別上均沒有明顯的差異，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2麻醉方法 A組：采用丙泊酚靶控輸注(TCI)+持續(xù)泵注瑞芬太尼；B組：異氟烷吸入+持續(xù)泵入瑞芬太尼；C組：七氟烷吸入+持續(xù)泵入瑞芬太尼。麻醉維持：A組采用TCI泵入丙泊酚2～4 μg/mL，B、C組采用吸入異氟烷或七氟烷1.0～2.0最低肺泡有效濃度(MAC)，3組同時聯(lián)合瑞芬太尼(TCI泵注2～4 μg/L)，調(diào)節(jié)麻醉深度維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)值在40～60[6]。分別于麻醉前(T0)、手術(shù)切皮時(T1)、手術(shù)結(jié)束時(T2)記錄患者心率(HR)和平均動脈壓(MAP)，并于T0、術(shù)后6 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)、抽取靜脈血樣5 mL，即刻送檢驗科分離血清，應用酶聯(lián)免疫吸附試驗(Genzyme公司,美國)按照操作指南測定腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素(IL)-6、IL-8、IL-10、IL-1β的濃度，應用硫代巴比妥法檢測超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、過氧化氫酶(CAT)、谷胱甘肽(GSH)和丙二醛 (MDA)的活性[7]。

2 結(jié) 果

2.13組患者不同時期HR和MAP比較 C組的患者HR、MAP在T1和T2時高于A、B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其他數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.23組患者不同時期的氧化應激類指標比較 SOD、GSH-Px、CAT、GSH與MDA的活性術(shù)前無差異(P>0.05)，但術(shù)后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在T3和T4時，3組患者的SOD、GSH-Px、CAT、GSH和MDA濃度和活性與T0相比下降(P<0.05)。T5時，以上指標均明顯上升超過T3、T4(P<0.05)，且T5時，A組的升高幅度要高于B、C組(P<0.05)，T5時MDA的升高幅度A組低于B、C組(P<0.05)，見表2。

表1 3組患者不同時期HR和MAP情況

a：P<0.05，與C組相比

2.33組患者不同時期的炎性指標比較 血清TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10和IL-1β等指標濃度出現(xiàn)了先上升后下降的趨勢，一氧化氮(NO)以及一氧化氮合酶(NOS)兩種指標則出現(xiàn)了下降后上升的趨勢。與T0相比，T3、T4、T5患者血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-8、IL-1β和IL-10濃度均升高(P<0.05)；A組患者T3、T4、T5時點的CRP、TNF-α、IL-6、IL-8、IL-1β濃度升高幅度小于B、C組(P<0.05)，但IL-10濃度升高幅度大于B、C組(P<0.05)，T3、T4、T5時段NO、NOS與T0相比降低(P<0.05)，T5時段A組上升幅度大于B、C組(P<0.05)，見表3。

表2 3組患者不同時期抗氧化酶類指標比較

a：P<0.05，與T0比較；b：P<0.05，與T3、T4比較；c：P<0.05，與A組比較

表3 3組患者在不同時期炎性指標濃度變化情況

續(xù)表3 3組患者在不同時期炎性指標濃度變化情況

a：P<0.05，與T0比較；b：P<0.05，與A組比較

3 討 論

乳腺癌是女性最常見的癌癥之一，有研究報道其可以占到女性癌癥總數(shù)的15%以上，且以每年3%的速度在不斷增長，嚴重威脅到廣大女性的生命健康和生活質(zhì)量[8]。乳腺癌患者前期的治療手段主要是通過外科手術(shù)進行根治，但是手術(shù)期間的麻醉方法都會對患者的氧化應激產(chǎn)生不同程度的影響[9]。手術(shù)應激被公認為是圍術(shù)期氧化應激的主要原因之一[10]。以往也有不少麻醉藥物對人體氧化應激的研究，但鮮有不同麻醉藥物和方法對患者氧化應激和炎性作用的研究。本研究就是通過研究3種不同的麻醉方式對乳腺癌患者氧化應激和炎性作用影響的研究來分析哪種麻醉方式更有益于乳腺癌根治術(shù)患者。

SOD、CAT和GSH-Px 作為生物保護體系重要的組成部分，是對抗脂質(zhì)過氧化和細胞缺血后產(chǎn)生的自由基所造成損害的重要因子。SOD是自由基的重要清除酶之一，是抗氧化應激酶，其活性可反映機體清除氧自由基的能力。SOD在一定意義上可以看做是組織細胞所承受氧化應激能力的標志物，SOD活力一定程度上也反映了組織細胞中自由基的水平。GSH-Px對保護細胞膜的穩(wěn)定性起著重要作用,是氧化應激反應中主要的防御物質(zhì)之一，另一方面，GSH-Px在對抗細胞內(nèi)包括氧化性應激在內(nèi)的各種傷害性刺激方面起重要作用，這幾種酶類的升高代表機體抗氧化應激的能力。MDA是脂質(zhì)過氧化反應的主要降解產(chǎn)物,測定MDA可直接反映自由基水平。丙泊酚可能有效的抑制脂質(zhì)過氧化，減輕損傷。丙泊酚的保護作用可能不僅僅是通過提高抗氧化酶的活性，而主要是減少了自由基的生成，緩解了氧化應激的狀態(tài)。

丙泊酚是一種常用的全身靜脈麻醉藥，具有麻醉迅速，持續(xù)時間較短，不良反應較少的特點，一直因具有良好的麻醉效果而被廣泛應用[11]。異氟烷是一種吸入性全身麻醉藥物，與丙泊酚不同的是，它在使用過程中會對分泌系統(tǒng)產(chǎn)生輕微的刺激，目前也是廣泛應用于醫(yī)學領(lǐng)域[12]。七氟烷在醫(yī)學中的使用相對以上兩種麻醉劑較少，因其應用于臨床的時間相對較晚，并且產(chǎn)生不良反應的概率大于以上兩種麻醉劑，但是隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高和藥物的不斷改良，七氟烷作為全身麻醉的藥物已經(jīng)大幅度被使用了[13]。以往的研究中很少有3種麻醉藥物對乳腺癌患者手術(shù)期間免疫功能的影響。同時對比3種藥物對炎性因子如TNF-α、IL-6、IL-8、和IL-1β等指標濃度，發(fā)現(xiàn)3種藥物都不同程度的抑制了以上因子的產(chǎn)生，對于抗炎性產(chǎn)生了較好的效果，這可能與異丙酚可以直接與氧自由基反應，生成穩(wěn)定的2,6-二異丙基苯氧基團，抑制了氧化應激引發(fā)的級聯(lián)反應有關(guān)。IL-10在天然免疫過程中是重要的抗炎因子，它抑制巨噬細胞分泌TNF、IL-1、IL-6 和趨化因子，有研究已證實， IL-10 可拮抗TNF、IL-1β等介導的促炎反應，并抑制細胞因子受體的表達及激活[14]，但是炎性因子濃度還是要超過麻醉前的水平，因為麻醉藥物的使用對人體免疫功能的損害是不可避免的。也有學者提出了不同的觀點，PODKOWA等[15]的研究表明，使用異氟烷和七氟烷作為麻醉劑的患者在術(shù)后3 d IL-10和TNF-α有了不同程度的提高。唐文志[16]的研究結(jié)果顯示使用丙泊酚患的者術(shù)后CRP,IL-6水平與術(shù)前差異不明顯。另外觀察3組患者在術(shù)前和術(shù)后抗氧化應激酶類的水平，發(fā)現(xiàn)3組患者在術(shù)后SOD、GSH-Px、CAT、GSH、水平有所提高，且異氟烷的作用要強于丙泊酚和七氟烷。但是李建華等[17]的研究表明，使用丙泊酚和異氟烷對患者術(shù)后GSH-Px、GSH產(chǎn)生了抑制作用。ERBAS等[18]對45例腹腔鏡膽囊切除術(shù)研究， 雖然七氟醚和丙泊酚抗氧化因子麻醉后增加有統(tǒng)計學意義,而地氟烷麻醉后總氧化劑水平增加較術(shù)前更顯著。本研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚的使用對患者血清中炎性細胞因子類有不同程度的抑制作用，且其作用大于異氟烷和七氟烷，但是對于患者NO和NOS的產(chǎn)生也產(chǎn)生了抑制作用，損害了其對病毒細胞的清除，且不良反應大于以上兩種藥物。

綜上所述，3種不同的麻醉藥物對乳腺癌根治術(shù)患者手術(shù)前后抗氧化應激及炎性作用都有積極的影響，總體來講丙泊酚的使用效果要大于異氟烷和七氟烷，是值得大力推廣和使用的。

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