早期系統康復鍛煉治療對老年肱骨近端骨折患者關節功能的影響

吳桂品，李敬祥，王 群，危 杰

(1.棗莊礦業集團公司滕南醫院理療科，山東棗莊 277606；2.棗莊礦業集團公司中心醫院創傷骨科，山東棗莊 277800；3.北京積水潭醫院創傷骨科，北京 100035)

肱骨近端骨折是老年人常見的骨折類型之一，發病率僅次于髖部和橈骨遠端骨折，占全身骨折的4%～5%[1-2]。近年來隨著我國老齡化進程加速，老年肱骨近端骨折患者數量不斷增多[2]。目前，臨床常用的治療方案包括手術和保守治療，但無論何種方案患者常常存在不同程度的關節活動受限，因此，為了促進患者關節功能的恢復，國外學者提倡傷后早期康復鍛煉[3-5]。相反，國內肱骨近端骨折患者的系統康復訓練尚未普及，相關報道較少。為探討早期系統康復鍛煉對手術和保守患者關節功能的影響，筆者納入了89例老年肱骨近端骨折患者的臨床資料并進行對比研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年1月至2014年10月到棗莊礦業集團公司滕南醫院和棗莊礦業集團公司中心醫院接受治療的老年肱骨近端骨折患者。納入標準：(1)主要診斷為肱骨近端骨折；(2)年齡大于60歲；(3)X線或CT示骨折移位；(4)接受切開復位內固定或保守治療；(5)傷前生活自理。排除標準：(1)受傷到入院治療時間超過3 d；(2)陳舊性骨折；(3)既往肩關節活動受限或行手術治療；(4)合并其他部位骨折或多發創傷；(5)認知功能障礙。根據上述標準收集病例，本研究共納入103例患者，隨訪期間14例患者因死亡或失訪退出研究，因此有效隨訪患者共89例(86.4%)。將接受切開復位內固定的33例患者納入手術組，保守患者中同意接受系統康復訓練的27例患者納入康復組，拒絕康復訓練的29例患者納入非康復組。3組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。所有患者均完成2年以上隨訪，平均隨訪時間(31.2±6.8)個月。

表1 3組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法 手術組：均接受三角肌-胸大肌入路切開復位鎖定鋼板固定術，術后分階段進行功能鍛煉。第1階段(0～4周)：手術次日即開始關節被動活動，以前屈、外旋為主，2周后可進行鐘擺樣活動，3周后開始內旋、后伸及外展。由于此階段骨折尚未愈合，因此康復鍛煉應掌握適度原則。第2階段(5～8周)：逐步增加關節被動活動范圍并開始主動活動，注意加強肩部肌肉力量的恢復。第3階段(9～12周)和第4階段(>12周)的鍛煉方案與康復組患者相同。

康復組：均采用肢具及頸腕吊帶固定患肢，分階段進行系統康復鍛煉。第1階段(0～2周)：肩關節嚴格制動，以腕、肘及掌指關節活動為主，防止臨近關節僵硬。第2階段(3～4周)：在醫護人員或家屬的協助下被動活動肩關節，以前屈、外旋為主，隨著癥狀好轉可逐步進行鐘擺樣活動及內收、內旋活動。第3階段(5～8周)：5～6周恢復肩周肌肉力量，由肌肉等長收縮逐漸過渡至主動活動；7～8周以主動活動為主，包括聳肩、前屈、后伸、內旋、外旋等，此時可開始免負重的肩關節日常生活訓練(如刷牙、梳頭)。第4階段(9～12周)：進一步增加肩關節各個方向的主動活動范圍，加強肌力、耐力及日常活動訓練，如上肢爬墻運動等。第5階段(>12周)：骨折完全愈合，開始抗阻運動。傷后2周內患者于家中自行鍛煉，2周后定期于康復科就診，接受系統康復訓練(3～8周：1次/周；9～12周：1次/2周)，并根據患者恢復情況制定相應的家庭康復計劃。

非康復組：均未接受系統康復鍛煉，患肢固定4周后由康復科或骨科醫師提供康復方案，傷后4～8周以被動活動為主，8～12周逐步加強主動活動和肌肉力量。

為防止患者及家屬未完全理解康復方法導致治療效果欠佳，筆者采取以下措施提高患者自行鍛煉的效果：(1)發放演示圖冊及個性化鍛煉說明，增加患者及家屬對康復方法的直觀認識，方便理解和記憶；(2)提供康復醫師電話或其他聯系方式，患者遇到問題及時溝通解決；(3)如若仍有問題不能解決，囑患者及家屬及時返回醫院就診。

1.2.2療效評估 通過電話和門診的方式對患者進行定期隨訪。分別于傷后3個月、1年、2年采用肩關節Neer評分、歐洲五維健康量表(EQ-5D)和視覺模擬評分(VAS評分)評估患者關節功能、生活質量及肩部疼痛程度。Neer評分總分為100分，包括疼痛、力量等4個問題，>90分為優，80～89分為良，71～79分為可，<70分為差。EQ-5D包括行動能力、自我照顧能力等5個維度，每個維度又包含3個水平(沒有任何困難、有些困難、極度困難)，取值為0～1。

2 結 果

2.1并發癥情況 手術組患者并發癥發生率高于其他兩組，但3組比較差異無統計學意義(P>0.05)。手術組1例患者發生切口感染，局部換藥后好轉；2例患者因骨折不愈合改行人工關節置換；1例患者發生肩部撞擊，可能與鋼板位置偏高有關；1例患者術后因急性呼吸衰竭，轉入ICU治療后恢復良好。康復組和非康復組共有3例患者發生骨性關節炎，2例發生肩部撞擊，無患者發生骨折不愈合。3組發生肱骨頭壞死、肩部撞擊的患者均要求保守治療，未予手術，見表2。

表2 3組患者并發癥比較

-：此項無數據

2.23組患者不同時間點Neer評分、EQ-5D、VAS評分和獨立生活情況 手術組患者Neer評分在各隨訪時間點均明顯優于其他兩組(P<0.05)，康復組優于非康復組(P<0.05)。手術組和康復組患者各隨訪時間點EQ-SD比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，兩組均明顯優于非康復組(P<0.05)。末次隨訪時3組患者關節VAS評分和獨立生活能力比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。按照Neer評分手術組、康復組和非康復組患者關節功能優良率分別為81.8%、70.4%和65.5%，3組分別有2、3、4例患者關節功能恢復較差，見表3。

表3 3組患者不同時間點Neer評分、EQ-5D、比較 VAS評分和獨立生活情況

3 討 論

肱骨近端骨折是常見的四肢骨折，約70%發生于60歲以上的老年人[1,6]。文獻報道80%～90%的肱骨近端骨折患者可接受保守治療，只有10%～20%的患者需接受手術[7-9]。目前臨床上最常用的手術方式為切開復位內固定，該術式雖然能夠恢復肩關節的解剖結構，但也存在創傷大、并發癥發生率高等缺點，因此對于身體虛弱、耐受能力差的患者可能并不適用[1]。相反，保守治療雖然制動時間較長，但避免了手術打擊，因此尤其適用于高齡、無移位或輕度移位的患者。目前認為影響老年患者治療方案選擇最重要的因素是患者的功能要求和身體條件，而非醫療技術和骨折移位程度[10]。因此，雖然近年來手術治療肱骨近端骨折的臨床應用越來越廣泛，但保守治療仍不失為一種有效的治療措施。

目前，手術和保守治療肱骨近端骨折的優劣尚無明確，但國外多數學者認為保守治療的臨床療效較為滿意[1,11-13]。HANSON等[11]發現保守治療患者傷后1年的肩關節Constant評分較健側減少8.2分，上肢功能評分(DASH)降低10.2分，與手術治療相比保守治療同樣有助于患肢功能的恢復。INNOCENTI等[1]結果發現，保守治療患者的肌力、關節活動度、肩部功能和疼痛程度與手術治療患者均無明顯差異。MAO等[13]研究結果顯示，保守治療和手術治療患者的關節功能、骨折不愈合、肱骨頭壞死、骨性關節炎發生率等方面均無統計學差異，手術治療和保守治療各具優勢。與國外研究結論不同，國內文獻報道肱骨近端骨折的手術療效優于保守治療[14-15]。張亞非等[14]對43例患者的隨訪結果顯示，手術患者關節功能優良率高于非手術患者(79.2%vs. 68.4%)。筆者認為國內外研究結果的差異主要是由不同的康復方案造成的。國外保守治療患者傷后早期(約2周)即轉入康復機構，在康復醫師或其他專業人員的指導下開始功能鍛煉；相反國內保守治療患者的制動時間普遍偏長(4～6周)，傷后也很少于康復機構就診，因此患者關節功能恢復較差[4-5,7,10-14]。

多數學者認為長期制動、肩周組織粘連是導致患者關節功能不良最主要的原因，因此，無論手術治療還是保守治療患者均應盡早開始康復鍛煉。INNOCENTI等[1]認為保守治療患者制動2周后即應被動活動，4周后可去除外固定并開始主動活動，康復持續時間約為3個月，必要時可延長至6個月。LEFEVRE-COLAU等[16]和HODGSON等[5]發現，傷后即刻鍛煉的患者關節功能和疼痛緩解程度明顯優于固定3周后再鍛煉的患者；早期鍛煉患者1年后即可獲得最大關節功能，而延遲鍛煉患者的恢復時間則需2年以上，這與本研究結果類似。本研究發現康復組患者傷后1年內關節功能恢復最為明顯，1年以后則無明顯變化，恢復時間明顯早于非康復組。此外，本研究結果顯示與非康復治療相比，手術和系統康復治療均能顯著提高患者的關節功能，其中以手術患者恢復最為滿意。這主要與切開復位內固定重建肱骨近端解剖結構并對骨折進行牢固固定，患者術后次日即可康復鍛煉有關。但筆者同時發現手術組與康復組患者的EQ-5D結果無明顯差異，良好的關節功能似乎并沒有明顯改善患者的生活質量。這可能是由老年人生活的特殊性造成的，老年患者身體機能下降，關節功能僅需滿足日常活動即可(如吃飯、穿衣等)，并不需要長期使用肩關節的最大活動范圍，因此兩組患者傷后生活質量相似。值得注意的是，雖然非康復組患者關節功能和生活質量恢復較差，但與其他兩組相比，其獨立生活能力并無明顯差異，原因除了老年人生活要求低外，還與健肢及患側肘、腕關節的代償功能較強有關。此外，本研究還發現部分患者傷后關節功能明顯受限，手術組(2例)主要發生于二次行關節置換的患者，原因可能與多次手術導致肩周組織損傷較重有關，因此，筆者認為對于骨折粉碎或骨折不愈合風險較高的老年患者可考慮一期行關節置換，以減少二次手術的損害；康復組和非康復組則主要發生于原始損傷大、骨折移位明顯(Ⅲ或Ⅳ部分骨折)的高齡患者(>70歲)，尤其大結節存在較大移位的患者關節功能明顯受限，這可能與肩袖止點位置改變、肩周肌肉力量不協調、肩部撞擊等因素有關。值得注意的是，發生肱骨頭壞死的患者關節功能并沒有想象的那么差，這可能與肩關節屬非負重關節，肱骨頭壞死后患者雖可能出現疼痛、不適，但肱骨頭形態可長期無明顯變化有關。

研究表明患肢固定2周后關節活動范圍就會明顯下降，6周內可緩慢恢復，8周后關節功能受限則不可逆轉，因此，早期康復鍛煉對患者關節功能的恢復至關重要[17-18]。由于切開復位內固定術后骨折已牢固固定，因此，近年來手術患者的康復計劃已經較為成熟，但保守治療患者的康復鍛煉尚有爭議。多數學者仍然忌憚早期鍛煉會對骨折愈合造成影響，因此，保守治療患者不得不接受長期制動(4～6周)，從而錯過了關節功能恢復的最佳時機。筆者認為早期系統康復鍛煉應注意以下幾點：(1)為避免肌肉牽拉造成骨折移位，鍛煉時應減少患者緊張，保證肌肉完全放松；(2)鍛煉時注意保護骨折部位，避免過度活動引起關節劇痛和腫脹；(3)早期關節活動范圍不宜過大，如前屈上舉不超過90°；(4)骨折尚未穩定時(2～4周)，鍛煉范圍應以疼痛忍受且無明顯肌肉對抗為限；(5)每日鍛煉次數視患者具體情況而定，通常6周內每天2～4次，6周后鍛煉次數可逐漸增加；(6)功能恢復不滿意時及時調整康復計劃，增加鍛煉強度和頻率，必要時提前口服止疼藥物。

雖然早期系統康復鍛煉能夠取得良好的臨床療效，但由于患者需定期于康復科就診，因此，該方案要求患者具有良好的依從性。但實際上很多患者并不重視傷后的康復訓練，本研究僅有48.2%(27/56)的保守治療患者愿意接受系統的康復指導。因此，如何增加患者康復鍛煉的積極性成為臨床工作中新的難題。HODGSON等[5]認為增加患者的依從性，醫護人員除了堅持傳統的“面對面”訓練外，還應定期到患者家中協助鍛煉或進行遠程指導。但在國內目前的醫療體系下，完成類似的醫療服務有較大難度。因此，筆者認為為了提高治療效果，醫生有必要向患者及家屬告知功能康復的重要性，積極督促患者長期、系統的康復鍛煉，以期在最佳的康復時限內盡可能恢復患者的關節功能和生活質量。

本研究也存在一定局限性：(1)研究數據僅來源于棗莊礦業集團公司滕南醫院和棗莊礦業集團公司中心醫院，結果可能出現一定偏倚，多中心研究可能更為準確；(2)未納入認知功能障礙的患者，不符合老齡人口的特征；(3)未對患者進行隨機分組。這些問題還有待于進一步解決。

綜上所述，手術和保守治療老年肱骨近端骨折均可取得良好的臨床療效，雖然手術治療患者的關節功能明顯優于保守治療患者，但有效地康復鍛煉能夠明顯改善患者的生活質量。

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