現(xiàn)階段中國實行選擇性單胚胎移植的時機是否成熟

徐蓓，靳鐳

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，武漢 430030)

隨著全球輔助生殖技術(shù)(ART)水平質(zhì)的飛躍，胚胎培養(yǎng)條件和玻璃化冷凍技術(shù)的全面提高，目前生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已從過去一味追求妊娠率的提高演變到追求健康活產(chǎn)的新時代。歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(ESHRE)將ART治療成功的標準定義為獲得無卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的臨床妊娠，獲得單胎妊娠和足月健康嬰兒。單胚移植是降低多胎妊娠率、改善圍產(chǎn)結(jié)局的最佳選擇；實施選擇性單胚移植(eSET)已成為全球ART的目標和趨勢。尤其對于我國，隨著“二孩”政策放開，單胚移植對于避免因多胎妊娠所致的產(chǎn)科并發(fā)癥有著重要意義。以下分別從單胚移植的妊娠結(jié)局、全球概況、妊娠結(jié)局的影響因素，以及現(xiàn)價段我國推行單胚移植的阻力與優(yōu)勢這幾個方面做一綜述。

一、單胚移植與IVF結(jié)局

1.eSET 與雙胚移植(DET)的IVF妊娠結(jié)局：美國輔助生殖協(xié)會(SART)對2004～2013年美國181 523 例第1次行IVF的患者、37 658例第2次行IVF的患者及27 033個贈卵周期、35 446例復(fù)蘇周期進行回顧性分析，結(jié)果顯示，對于非贈卵、預(yù)后好的患者(即年輕、囊胚移植、有剩余胚胎冷凍者)：與DET相比，單胚移植活產(chǎn)率(單周期)下降10～15%，而雙胎率從49%降至2%。對于贈卵周期，如移植囊胚且有剩余胚胎冷凍的患者：活產(chǎn)率(單周期)下降10%(單胚移植56.1%，DET 66.6%)，雙胎率顯著下降(單胚移植<2%，DET 49%)[1]。

最近循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫對14項隨機對照試驗(RCT)研究(2 165例患者)進行Meta分析，結(jié)果顯示：雖然單胚移植降低單周期IVF活產(chǎn)率，但不影響累積活產(chǎn)率(兩次單胚移植與1次DET相比，其累積活產(chǎn)率無差異)，且單胚移植顯著降低多胎妊娠率[2]。

2.eSET與DET的圍產(chǎn)結(jié)局：美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)對82 508例IVF鮮胚移植周期的圍產(chǎn)結(jié)局進行統(tǒng)計分析，根據(jù)年齡、既往IVF周期數(shù)、移植及冷凍胚胎情況分為：“好預(yù)后”組：第1次IVF且有凍胚，除外≥40歲患者；“一般預(yù)后”組：第1次IVF無凍胚，既往IVF周期有凍胚或活產(chǎn)；“不良預(yù)后”組：多次IVF，既往IVF周期均無凍胚或活產(chǎn)。好的圍產(chǎn)結(jié)局以“單活胎足月分娩、新生兒體重>2 500 g”為標準。結(jié)果顯示，35歲以下“好預(yù)后”組行單胚移植(不論移植囊胚或D3胚胎)，其圍產(chǎn)結(jié)局均優(yōu)于移植2枚胚胎；35～37歲“好預(yù)后”組移植1枚D5囊胚圍產(chǎn)結(jié)局優(yōu)于移植2枚囊胚；35歲以下“一般預(yù)后”患者移植1枚D5囊胚圍產(chǎn)結(jié)局優(yōu)于移植2枚囊胚；而35～40歲“一般預(yù)后”患者移植2枚D3胚胎圍產(chǎn)結(jié)局優(yōu)于移植1枚D3胚胎；35歲以下“不良預(yù)后”患者移植2枚D3胚胎圍產(chǎn)結(jié)局優(yōu)于移植1枚D3胚胎[3]。

一項Meta分析納入8項臨床研究的1 367例患者，結(jié)果顯示通過eSET所獲的單胎妊娠足月分娩(即孕周超過37周)優(yōu)勢比(OR值)為DET的5倍，單胎移植其早產(chǎn)率及低體重兒(出生體<2 500 g)率顯著低于DET[4]。另一項關(guān)注圍產(chǎn)結(jié)局、納入16項研究(8項RCT研究和8項對照研究)的Meta分析結(jié)果顯示，雖然eSET與自然妊娠分娩的單胎兒相比，早產(chǎn)率、前置胎盤、妊娠期糖尿病及異位妊娠率增加，但與DET獲得的單胎兒相比，eSET分娩兒其早產(chǎn)率及低體重比率顯著下降[5]。最近，一項多中心回顧性研究比較了不同來源獲得的單胎妊娠(即自然妊娠、eSET、非選擇性單胚移植及DET)的圍產(chǎn)結(jié)局，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與自然妊娠單胎相比，eSET及非選擇性單胚移植并不增加圍產(chǎn)風險，但DET(無論最終獲得單胎或多胎妊娠)均顯著增加圍產(chǎn)風險：DET其早產(chǎn)(孕周<37周)、極早產(chǎn)(孕周<32周)、低體重兒、極低體重兒(出生體重<1 500 g)、新生兒5 min低Apgar評分及新生兒ICU入住率均顯著增加[6]。

二、單胚移植全球概況

最近國際輔助生殖技術(shù)監(jiān)測委員會(ICMART)對61 個國家近2 500個ART中心進行全球調(diào)研，結(jié)果顯示全球IVF趨勢為：高齡比率增加(0.8% vs.23.2%)，單胚胎移植率增加(25.7% vs.30.0%)，平均移植胚胎數(shù)降低(2.1 vs.1.9個)，雙胎分娩率下降(21.8% vs.20.5%)[7]。根據(jù)美國CDC發(fā)布的數(shù)據(jù)，2005～2013年期間美國各個年齡段單胚移植率均逐年升高。對于小于35歲的年輕不孕患者，單胚移植率從3%升高至23%[8]。據(jù)CDC統(tǒng)計，低于38歲患者行單胚移植顯著降低多胎妊娠，但不影響活產(chǎn)率[9]。

在歐洲，2009年英國人類受精與胚胎當局(HFEA)已制定政策法規(guī)以推行單胚移植。根據(jù)HEFA發(fā)布的數(shù)據(jù)，自推行單胚移植以來，活產(chǎn)率未受影響，而多胎分娩率逐年下降：2009年24%，2010年15%，2012年10%[10]。除英國外，瑞典、芬蘭和比利時也開始推行單胚移植，并以多胎分娩率降至10%以下為目標。瑞典國家健康登記數(shù)據(jù)庫對近25年、25 000例接受IVF治療的患者進行追蹤隨訪，結(jié)果顯示，自采用eSET政策以來，新生兒死亡和患病率顯著下降，現(xiàn)瑞典單胚移植率已達69.9%[11]。在土耳其，2010年制定政策要求年齡35歲以下、第1次或第2次行IVF的患者強制執(zhí)行單胚移植，對于年齡>35歲，第3或4次行IVF的患者，行限制性DET。自從推行該政策以來，土耳其臨床妊娠率有下降的趨勢(39.9% vs.34.5%，P>0.05)，但多胎妊娠率明顯下降[12]。對于澳大利亞和新西蘭，據(jù)新南威爾士大學(xué)國家圍產(chǎn)流行病及統(tǒng)計部報道，2007年到2011年期間單胚移植率由60%上升到70%，而累計活產(chǎn)率未受影響。

三、單胚移植妊娠結(jié)局的影響因素探索

法國一項前瞻性研究對872例新鮮周期單囊胚移植患者的妊娠結(jié)局進行多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)體重指數(shù)(BMI)、吸煙負面影響單囊胚移植的健康活產(chǎn)率，且鮮胚移植D5囊胚比D6囊胚具有更優(yōu)的妊娠結(jié)局[13]，分析其原因可能與以下因素有關(guān)：(1)D6囊胚發(fā)育相對緩慢，胚胎活力較低；(2)新鮮D6囊胚移植胚胎發(fā)育與子宮內(nèi)膜不同步。冷凍的D6囊胚在復(fù)蘇周期進行D5移植能獲得較好的結(jié)局支持后者的假說[14]。另一項多中心研究對618例新鮮周期D5單囊胚移植患者進行前瞻分析，以探索囊胚形態(tài)學(xué)評分與妊娠結(jié)局的關(guān)系，通過單因素Logistic分析，發(fā)現(xiàn)囊胚評分的所有3個參數(shù)即囊胚擴張分期(EH)、內(nèi)細胞團(ICM)及滋養(yǎng)細胞(TE)分級均與妊娠結(jié)局顯著相關(guān)，且ICM分級與早期流產(chǎn)率顯著相關(guān)。而多因素Logistic分析結(jié)果提示僅EH是活產(chǎn)唯一的預(yù)測指標[15]。因而認為，囊胚評分的所有參數(shù)均與新鮮周期單囊胚移植的治療結(jié)局相關(guān)，但選擇囊胚時仍應(yīng)優(yōu)先考慮囊胚EH；移植ICM評分A級的囊胚有利于降低早期妊娠丟失的風險。

對于復(fù)蘇周期，本中心回顧性分析了105例復(fù)蘇周期單囊胚移植的妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)其臨床妊娠率與囊胚質(zhì)量有關(guān)，與發(fā)育速度無關(guān)，ICM評分而非TE評分與妊娠結(jié)果顯著相關(guān)[16]。另一項Meta分析探索了復(fù)蘇周期單囊胚移植妊娠結(jié)局的影響因素，共納入15項對照研究、2 502例囊胚復(fù)蘇周期，結(jié)果顯示：D5囊胚比D6囊胚具有更優(yōu)的妊娠結(jié)局；但對于冷凍時具有相同評分等級的胚胎，不論是D5還是D6形成的囊胚，復(fù)蘇周期可獲得相似的臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率以及活產(chǎn)率[17]。

為提高單胚移植的著床率，優(yōu)化胚胎選擇非常重要。一項前瞻性RCT探索胚胎植入前遺傳學(xué)篩查(PGS)在單囊胚移植的應(yīng)用價值，175例患者[年齡<43歲，BMI<30 kg/m2，抗苗勒管激素(AMH)>1.2 ng/ml]被隨機分為兩組：eSET+PGS組89例和DET組86例，結(jié)果顯示，eSET輔以PGS非整倍體篩查可獲得與DET相似的活產(chǎn)率(69% vs.72%)，但相對DET組，eSET+PGS組多胎率顯著降低(1.6% vs.47%)，且早產(chǎn)率、低體重兒處理及新生兒ICU(NICU)入住率顯著下降。DET分娩兒入住NICU天數(shù)超過eSET分娩兒的5倍(479 vs.93 d，P=0.03)[18]。

另一項觀察性隊列研究探索了延遲攝像技術(shù)(Time lapse)在選擇性D5單囊胚移植中的應(yīng)用價值，該研究將108例年齡<40歲，第1次IVF患者分為兩組：eSET+Time lapse組83例，DET組25例。結(jié)果顯示，兩組臨床妊娠率相當(eSET組42.2% vs. DET組48%)；且相對DET組，eSET+Time lapse組的多胎率顯著降低(2.9% vs.41.7%，P<0.001)[19]。最近，一項RCT研究比較了D3 單胚胎移植+Time lapse與D5單囊胚移植的妊娠結(jié)局，納入人群：年齡≤36歲，第1或2次IVF周期，基礎(chǔ)FSH≤12 U/ml，獲卵≥16個；600例患者隨機分為兩組：D3單胚胎移植+Time lapse組290例，D5單囊胚移植+常規(guī)形態(tài)學(xué)評估組295例。結(jié)果顯示D3單胚胎移植即使應(yīng)用Time lapse優(yōu)選胚胎，其胚胎著床率仍顯著低于D5單囊胚移植[20]。因此，應(yīng)盡量鼓勵單囊胚移植，一方面，延長胚胎體外培養(yǎng)時間有利于胚胎基因組激活和胚胎的自我選擇；另一方面，從子宮內(nèi)膜容受性角度而言，囊胚移植有利于緩解促排過程中超生理水平的雌孕激素水平對子宮內(nèi)膜的不良影響[21]。

四、現(xiàn)價段我國推行單胚移植的優(yōu)勢與阻力

現(xiàn)階段，我國推行單胚移植的主要優(yōu)勢如下：(1)對于卵巢正常反應(yīng)患者，單囊胚移植是減少多胎妊娠率、改善圍產(chǎn)結(jié)局并能維持整體臨床妊娠率的最佳選擇；(2)對于卵巢高反應(yīng)、OHSS高風險患者，單囊胚移植有利于降低OHSS的總體發(fā)生率；(3)隨著我國“二孩”政策放開，單胚移植有利于避免多胎妊娠所致的產(chǎn)科并發(fā)癥。盡管單胚移植存在以上優(yōu)點，但推行過程中仍存在一定阻力，具體問題如下：(1)患者對單胚移植的了解程度不夠，擔心影響IVF妊娠率，從而對單胚移植產(chǎn)生抵觸拒絕情緒；(2)擔心囊胚培養(yǎng)可能會因無胚胎移植而增加周期取消：由于至今仍缺乏有效的指標判斷卵裂期胚胎發(fā)育成囊胚的能力，因此即使卵裂期胚胎形態(tài)良好，也難以避免無囊胚移植的風險，尤其對于高齡、低反應(yīng)、獲卵少者，這種擔憂更為甚之；(3)擔心單胚移植著床率下降從而增加移植次數(shù)，增加經(jīng)濟、時間成本和心理壓力；(4)對囊胚延長體外培養(yǎng)安全性尚存擔憂。

對于高齡低反應(yīng)、獲卵少的患者是否行囊胚培養(yǎng)這一問題，一項回顧性分析納入261例高齡、卵巢低儲備患者進行研究，納入標準：年齡>40歲，AMH<1.1 ng/ml，第1次IVF，D3至少1個可移植胚胎。分為以下兩組：全囊胚培養(yǎng)組151例，D3移植組110 例。結(jié)果顯示全囊胚培養(yǎng)組累計妊娠率高于D3移植組(11.92% vs.5.45%，P=0.074)。全囊胚培養(yǎng)組共有99例患者無囊胚形成，除外這些無囊胚形成患者，全囊胚培養(yǎng)組累積妊娠率顯著高于D3移植組(34.62% vs.5.45%，P=0.0)。通過多因素回歸分析，認為囊胚形成與年齡、D3可移植胚胎數(shù)密切相關(guān)。由此認為，對于高齡、低反應(yīng)患者，全囊胚培養(yǎng)不影響最終妊娠結(jié)局[22]。最近，一項回顧性研究比較了高齡患者單囊胚移植和雙囊胚移植(DBT)的妊娠結(jié)局，共納入411例40～43歲高齡患者，如D3有3個及以上優(yōu)質(zhì)胚胎，則繼續(xù)培養(yǎng)至D5行囊胚移植，分為以下兩組：選擇性單囊胚移植(eSBT)組150例，DBT組151例。結(jié)果顯示，與eSBT相比，DBT活產(chǎn)率增高(26.5% vs.19.3%，P=0.017)，多胎率增加(17.5% vs.0%，P=0.02)，但累計活產(chǎn)率兩組無明顯差異(28.0% vs. 31.1%)。因而對于高齡、有囊胚形成的患者，仍可考慮行單囊胚移植[23]。

對于囊胚胚胎的安全性問題，如延長體外培養(yǎng)、培養(yǎng)環(huán)境及培養(yǎng)液成分等的變化是否增加子代基因印記異常風險，是否對子代健康有長遠影響，是否增加單卵雙胎率及性別偏倚等問題，長期以來仍存爭議。一項Meta分析比較了20 724例囊胚和54 792例卵裂期胚胎移植獲單胎妊娠的圍產(chǎn)結(jié)局，結(jié)果顯示囊胚移植獲得的單胎妊娠其早產(chǎn)風險顯著高于卵裂期胚胎(AOR=1.32，95%CI：1.19-1.46)，且先天畸形風險可能高于卵裂期胚胎移植(AOR=1.29，95%CI：1.03-1.62)[24]。但盡管如此，并不足以影響單囊胚移植在降低多胎妊娠率、維持整體臨床妊娠率方面的絕對優(yōu)勢。

在我國，多家中心已開始推行單囊胚移植，獲得較滿意的臨床結(jié)局。但目前尚缺乏符合中國國情的eSET指南。在推行單胚移植的初期，患者納入和選擇至關(guān)重要。美國生殖醫(yī)學(xué)會(ASRM)與美國輔助生殖技術(shù)協(xié)會(SART)規(guī)定單胚移植患者納入標準為：年齡<35歲、卵巢儲備功能較好、預(yù)后良好(第1次IVF周期或有過成功IVF周期經(jīng)歷、具有優(yōu)質(zhì)胚胎、有多余胚胎冷凍保存)者。對于35～40歲有優(yōu)質(zhì)囊胚者，也可考慮單囊胚移植。據(jù)美國SART報告，2004～2012年間eSET從1.8%上升至14.9%，足月健康單胎(非低體重兒)率較DET增加52%；對美國實施eSET的影響因素進行分析，結(jié)果顯示，eSET實施與是否有保險覆蓋、是否合并子宮因素不孕、獲卵數(shù)目(獲卵數(shù)>16個)、是否行囊胚移植等因素呈顯著性相關(guān)[25]。英國生殖協(xié)會及臨床胚胎學(xué)家協(xié)會制定的“單胚移植”指南納入標準為：<37歲患者，第1次行IVF或第2次行IVF、有優(yōu)質(zhì)胚胎者或37～39歲有優(yōu)質(zhì)胚胎者，給予單胚移植[10]。我院制定單胚移植的標準操作程序(SOP)為：(1)年齡<35歲，第1次IVF；(2)子宮手術(shù)史，如剖宮產(chǎn)、肌瘤剝除、畸形子宮整形術(shù)、宮腔粘連術(shù)后；(3)子宮畸形如單角子宮、子宮縱膈，或?qū)m頸機能不全者；(4)計劃生育第二胎；(5)有OHSS風險者：獲卵15～20個，E2>6 000～7 000 pg/ml，建議單囊胚移植。本院復(fù)蘇周期行eSBT臨床妊娠率55.7%，較DBT(68.4%)有所下降，但雙胎率顯著降低(2.2% vs.34.0%)。

綜上所述，實施eSET，以降低多胎率，獲得單胎足月活產(chǎn)為全球ART的目標和趨勢。鑒于目前我國IVF較高的妊娠率，良好的囊胚培養(yǎng)和玻璃化冷凍技術(shù)，現(xiàn)階段中國推行單胚移植的時機已成熟，尤其 “二胎”政策的開放，實施單胚移植減少母嬰并發(fā)癥尤為必要。目前我國單胚移植的實施尚存阻力，需加強宣教，逐步推行。對于年輕、卵巢儲備功能好、具有優(yōu)質(zhì)胚胎、有多余胚胎冷凍保存者是單囊胚移植的首推對象。此外，疤痕子宮計劃生育“二孩”者，為避免因雙胎妊娠使孕晚期及產(chǎn)程中子宮破裂風險增加，強烈推薦單胚胎移植。