構建醫院集團集中型財務管理模式探討

■/羅愛華 鄭志遠

近年來，為了順應醫改的要求，一些大中型醫院逐漸由過去單一醫療機構向集團化、規模化方向發展，法人治理結構開始進入一個新的轉型期，在管理機制上也出現轉型性變化。財務管理工作作為醫院管理的核心，主要體現在醫院財務政策的統一、信息反饋渠道建設、財務對醫院集團戰略發展的支持性和對醫院集團整體經營發展計劃性及指導性，主要通過加強醫院集團整體的預算管理、資金管理、稅收籌劃、標準體系、資產管理等精細化管理和日常財務監督體系的建立來實現，有利于醫院集團整體的資源配置、經營活動和投資發展。

一、相關概念

醫院集團是以具有技術、人才、管理和服務優勢及良好社會基礎的醫院為中心，由多個具有法人資格的醫院及多個投資、管理機構共同參與，采取資產重組、合并、兼并、合作及合資等形式，通過醫療技術的滲透、管理理念的推廣和體制的改革等一系列措施，形成一個技術水平高、管理科學、功能齊全、服務完善和具有規模效益的醫療機構集合體。1996年底，當時的南京鼓樓醫院與處在同城的口腔醫院、兒童醫院協作成立南京鼓樓醫院集團時，醫院集團化時代就拉開了序幕。在經歷了二十多年的集團化風潮后，如今很多公立醫院都已“試水”集團化運作。集團化運作的優勢集中表現為有利于整合醫療資源與財務資源，通過“以強帶弱”提升整體醫療水平，產生“1+1＞2”的效果，這在醫療資源緊缺、醫患矛盾突出的情況下更顯必要和緊迫。但是，要實現這個目標，集團化的醫院必須敢于創新內部管理模式，在人力資源管理、醫療業務管理、財務管理等各個領域敢于突破傳統習慣和模式的束縛，實現全功能或全口徑的集中管理。

對于財務管理而言，則是指醫院集團將信息技術與先進的管理思想、管理方法有機融合，通過提高集團財務和業務的綜合管理水平，對醫院的整體資源進行有效的配置、管理、控制和優化。同時，集中各個成員單位的核算賬務，從最底層直接獲取數據來集中加工處理，將整個集團會計的核算與監督、財務管理、管理會計和決策支持等功能融為一體，建同一套賬，執行統一的會計制度、核算與管控制度，以醫院集團財務人員的集中統一管理等方式來實現集中監控，實現集團價值最大化的一種財務管理新模式，是“由粗放型管理逐步衍變為集約型管理”的必然選擇。

二、醫院集團財務管理的模式

集團財務管理模式就是集團的財務管理體制，集團財務管理一般分為集權型、分權型、混合型三種模式，與此相適應，這三種財務管理模式也就是醫院集團可選擇的財務管理模式。

（一）集權型財務管理模式

在集權型財務管理模式下，醫院集團對下屬醫院的一切財務事項行使絕對決策權，對下屬醫院進行直接管理，整個集團與下屬醫院的財務系統、財務數據等統一設置，下屬醫院的經營活動由醫院集團控制。這種財務管理模式的優勢可以使集團意志能夠順利實施，有利于集團資源的整合和利用，實現規模效應和協同效應，最大限度地降低交易費用，提高資金使用效益；劣勢是醫院集團權力過大，決策一旦出現重大失誤，會給整個集團帶來很大風險。

（二）分權型財務管理模式

在分權型財務管理模式下，醫院集團只對下屬醫院的重大財務事項實施決策權與審批權，其他一切財務事項由下屬醫院決定，醫院集團的年度目標與財務管理通過下屬醫院的管理團隊實現，醫院集團對下屬醫院進行間接管理，下屬醫院的經營活動不由醫院集團控制。這種財務管理模式的優勢是下屬醫院相對獨立，可在一定程度上因地、因時制宜地獨立決定本單位的財務事項，分散整個集團的風險；劣勢是下屬醫院大都從本單位利益出發安排財務活動，未充分考慮集團整體利益，可能導致資金管理分散、資金成本增大等問題。

（三）混合型財務管理模式

混合型財務管理模式是集權型財務管理模式與分權型財務管理模式的結合。在這種模式下，醫院集團對下屬醫院的戰略設計、經營決策、投資計劃、全面預算、利潤分配等事項實施集中管理，在醫院集團的授權范圍之內，下屬醫院享有相當大的經營自主權。在醫院集團的授權與指導下，強調分權基礎上的集權，是一種集資金籌措、投放、營運、分配于一體，從下到上的多層次決策的集權模式。這種財務管理模式既有利于醫院集團從整體上安排重大財務活動，發揮集團的宏觀調控與指導功能，又可充分調動下屬醫院的積極性和創造性，推動集團整體利益的順利實現。

三、建立集中型財務運作與管理模式的條件

醫院集團建立全功能或全口徑集中型財務運作和管理模式，實現從分散財務向集中財務轉型，需要創造一系列的條件。

（一）轉變觀念，強化對相關人員的財務管理知識培訓

現代市場經濟體系中的醫院，其資金流結構非常復雜。為了提升醫院集團的財務管理，靠傳統的醫院財務教科書的知識是不夠的，應結合現代市場經濟發展和醫院深化改革的要求，對醫院相關人員進行現代醫院管理、財務管理、會計核算等方面的知識培訓。醫院領導不要以為財會知識的學習是財務部門和專業財會人員的事，作為醫院的領導，更應該解決財會知識的缺位問題。

（二）完善財務管理總體框架

1.建立統一的財務系統，將醫院集團及其各成員醫院的財務管理和會計核算有機聯系起來，確保核算統一、管理一致、信息真實。

2.制定醫院集團統一的財務管理制度和會計核算制度，完善財務內部控制體系，強化財會制度執行的嚴肅性和有效性。統一醫院集團及其成員醫院的財務管理機構設置和人員配備，建立有效的各級財務負責人聘用制度，加強財務人員培訓，提高財務人員素質，增強財務人員貫徹執行醫院集團意志的能力，保障醫院集團整體利益的持續實現。

（三）建立醫院集團現代治理結構

目前，醫院治理的基本模式是院長負責制，缺乏約束與制衡機制。從以往的經驗看，改進和完善醫院集團治理結構，需要借鑒國有獨資公司治理模式改造的經驗。

1.建立董事會制度和監事會制度，實行董事會領導下的院長負責制。通過董事會、醫院管理層與監事會的有效分離，強化醫院集團內部的權利制衡機制。公立醫院集團董事會的設置，可以借鑒國有獨資公司董事會的設置模式，并可實行外派董事制度。

2.設立總會計師或財務總監。為了保持財務負責人的獨立性，可借鑒現代公司治理結構下，國有獨資公司的財務負責人選聘制度。財務負責人由醫院集團委派，負責推行醫院集團的財務戰略，貫徹醫院集團的統一財務政策，建立成員醫院的財務系統，監督成員醫院的財務行為，對損害醫院集團利益的行為及時糾正或報告，防止醫院集團整體利益被損害。

（四）完善分院績效評價和激勵機制

醫院財務與業務的全口徑集中運作或集中管理，勢必會大大弱化分院的財務和業務權限。與現有分散運作和管理的體制比較，會對分院的利益（特別是不合規利益）產生直接的影響，從而有可能會遇到一些分院的抵觸或消極態度。這就需要集團總部根據集中后分院的職能，兼顧公立性醫院的公益性特征，改進和完善對分院的業績評價體系和薪酬激勵機制。綜合業務和財務的平衡計分卡模式可以嘗試應用到醫院集團的內部考評。

四、構建集中型財務運作與管理模式的基本框架

醫院集團財務運作管理模式需要根據單位實際情況來加以選擇，但是不論選取怎樣的模式，醫院集團在構建過程中需要考慮以下因素：

醫院集團的內部集中運作和管理體系由四大分支系統組成，即人力資源集中系統、業務集中系統、財務集中系統和管控工具的集中系統，其中管控工具系統涉及戰略、預算、數據、制度或流程、運營分析、業績考評、合同、文化等等。

財務集中則涉及到幾個方面：（1）財務人員集中。財會人員集中到集團總部，由總部統一委派必要的會計人員，負責分院的原始數據的審核、錄入及日常零星開支的處理。（2）會計核算集中。由集團總部財務部門集中處理后分開賬務核算及報告。（3）集團資金集中。即取消各個分院的獨立銀行賬戶，由集團總部設立資金結算中心，統一在銀行開設賬戶，統一資金收支管理，嚴格執行“收支兩條線”或“差額收支兩條線”，對分院實行“核定收支、以收定支、超收上繳、差額補助”等管理模式。（4）審批權限集中。是將重大財務事項、大額資金支付的審批權限集中在集團總部，分院的財務審批權集中在小額零星的支出。（5）投、融資集中。是指由集團統一對外融資或投資，各分院不得進行對外投融資業務。（6）全面預算統一。是由集團統一編制、上報財務收支預算及各院區經費預算，實行垂直式預算管理，預算指標下達采取“自上而下”方式。（7）財務分析集中。是由集團總部財務部門對集中運行情況進行綜合分析，編寫分析報告，提出改進集團業務與運營工作的合理化建議。（8）管理制度集中。指集團總部制定集團內部財務管理制度、流程和執行標準，各院區依照統一執行。（9）審計工作集中。要求集團總部設置內部控制委員會及內審部門，集中實施內部財務審計與業務審計職能，及時對集團及分院內部控制系統進行評價、分析，不斷完善集團內部控制體系。（10）信息系統集中。要求集團建立一體化的財務信息系統，與集團其他業務實現有效對接，實現集團信息資源共享。

全功能集中型模式能夠借助綜合性信息系統平臺，合理、有效地將業務集中與財務集中相結合，將物資流、資金流和信息流三者集中整合，使集中的范圍做到了醫院財務和業務全覆蓋；同時將“分散運作、集中管理”與“集中運作、集中管理”二者相結合，例如選擇“集中運作、集中管理”的模式的物資采購，由醫院集團總部統一招標采購，統一配送、集中統一管理，可以較好的實現集團精細化管理，激發公立醫院規范行為、控制物資成本和管理成本，切實保障廣大參保人員基本醫療權益和醫保制度長期可持續發展。

綜上所述，為了順應國家醫療改革的要求，具有區域影響力的公立醫院有效利用自身的品牌和人才優勢，在實踐中探索運營經驗，不斷豐富全功能集中型財務運作與管理模式理論，為推動公立醫院改革助力。

[1]謝靜.公立醫院集團化財務管理問題分析與對策研究〔J〕.中國市場，2016（17）.

[2]王青，肖建軍.醫院集團財務集中管理探討〔J〕.會計師，2014（03）.

[3]韓曉麗.醫院集團的財務管理〔J〕.經營與管理，2015（12）.

[4]國辦發〔2017〕55號.關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見〔S〕.