切口疝的腹腔鏡Sublay修補術

湯 睿，吳衛東

(1.同濟大學附屬東方醫院，上海，200120；2.上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院)

1 背 景

早期切口疝采用補片修補多以開放手術為主，包括Onlay、Inlay與Sublay術式。其中，將補片放置于肌后腹膜前的Sublay術[1]效果最為可靠。原因在于充分貫徹力學原理，通過腹壓穩定補片。但開放Sublay手術需要進行腹壁的廣泛分離，創傷大、感染風險高。1993年LeBlanc等[2]首先報道了腹腔鏡腹壁切口疝修補術(laparoscopic ventral incisional hernia repair，LVHR)，將防粘連補片放置于腹腔內，即腹腔內補片植入術(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)。IPOM的技術理念在于:不對腹壁進行過多分離，減少腹壁損傷，將補片放置在相對干凈游離的腹腔側。LVHR-IPOM術式使手術難度整體降低，補片的平整固定較開放IPOM容易許多；同時沒有開放的切口，感染率進一步降低[3]。正因為LVHRIPOM較傳統開放手術具有顯著優勢，因此過去十幾年中一直是切口疝治療的主流術式。

然而隨著應用時間的延長，基于材料、術式的不良事件時有發生，原因主要集中在:補片放置在腹腔及手術對腹腔的干擾這兩點，以前者為甚。目前我們應用的切口疝補片嚴格來說應稱為“組織隔離式補片”，也沒有任何商品化的醫用補片能做到絕對防粘連，因此腸粘連乃至粘連性腸梗阻的風險一直存在；同時，補片邊緣不平整也會導致補片侵蝕與腸瘺發生[3]。對于存在腹膜與腸管嚴重粘連的患者，分離粘連過程中也存在腸管損傷的風險，一旦術中未及時發現則后果更為嚴重[3]。此外，補片所需要的全層貫穿縫合與釘槍固定會帶來術后疼痛[3]。因此近年有學者提出“把腹壁問題還給腹壁”，將補片放在Sublay層面更加合理、安全。但開放Sublay創面與創傷較大，感染風險高。那么能否將腹腔鏡與Sublay術式結合在一起，使切口疝的修補能具備兩者的優勢呢？理論上完全可以，類似報道近年也有陸續發表。

Bittner將Reinpold的腹腔鏡輔助微小切口開放Sublay(mini/less open sublay，MILOS)[4]改變為完全內鏡下操作，即eMILOS[5]；Belyansky等[6]也報道了由腹股溝疝腹腔鏡全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal，TEP)演化的增強視野的完全腹膜外疝修補術治療切口疝；Prasad等[7]、Bellido Luque等[8]報道了類似經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)的切口疝腹膜外修補手術，還有學者采用DaVinci行TAPP，其原理是巧妙利用了DaVinci的3D視野及操作精確、靈活的特點，更好地分離、縫合腹膜瓣[9-10]。Yang稱此類 TAPP為PPOM(preperitoneal onlay mesh repair)[3]。而國內一些學者同期也開始嘗試采用e-TEP、e-TAPP(e＝expanded，意為拓展)進行切口疝等腹壁疝的修補手術[11]。雖然大家所用的詞匯各不相同，但從其手術本質而言，上述技術都是通過腹腔鏡實現的切口疝Sublay修補，即endoscopic sublay ventral hernia repair(ESVHR)。

2 ESVHR的技術關鍵點

然而，在完全腹腔鏡下完成切口疝Sublay修補并非易事，那么ESVHR的關鍵點與難點在哪？應該說最主要就是集中在如何創建兩個解剖層面。

2.1 腹直肌后后鞘前平面 Sublay的含義是缺損后，即肌后腹膜前，但這個概念在不同區域腹壁有所區別，如在腹直肌所在中央區域(M1～M3區及上半的M4區)，Sublay通常指的是腹直肌后的后鞘前方而不是后鞘后方腹膜前；半環線以下的中央區域(下半的M4、M5區)，Sublay指腹直肌后腹膜前；而在側方(L1～L4)，Sublay指腹橫肌后腹膜前。在這些區域之間存在解剖的隔斷，如中央的腹直肌與外側的斜肌群之間有腹直肌鞘、半月線間隔，兩側腹直肌之間存在白線、白線上的臍孔；此外，病理的疝環也是分離的阻礙。但切口疝放置補片所需分離的范圍往往跨過不同區域，因此如果要完成修補，需要在腹直肌與腹橫肌后創建一個平面，就必須打通若干個間隔。在開放狀態下，打通隔斷相對容易，腹腔鏡下雖然操作步驟似乎與開放手術并無不同，但難度顯著增加。如打通腹直肌后與腹橫肌后的平面，不論開放抑或腔鏡手術，均采用腹橫肌松解(transversus abdominis muscle release，TAR)技術；打通兩側腹直肌后間隙需切斷白線旁的后鞘，開放與經腹腔的腹腔鏡Sublay完全一致，而采用完全腹膜外途徑在分離方向上有所不同，通常是先進入Retzius間隙創建空間，然后往上先進入腹直肌后后鞘前之間進行游離，同步切斷白線旁的后鞘。也就是說只要掌握一定的技能，打破隔斷建立一個腹直肌腹橫肌后貫通的平面仍然可行。

2.2 全腹膜外平面 采用前述平面的優點是，首先，我們熟悉腹直肌后這一平面，其分離也十分方便；同時腹直肌后的后鞘厚實堅韌，打開游離呈瓣膜及縫合均十分方便；但其代價就是需要打斷若干間隔。而后鞘后方與腹橫肌后方的腹膜前層次是完全連通沒有隔斷的，可理解為一個完整的腹膜囊，就好比雞蛋里的內衣，往下往后可達到后腹膜，往上可達到前一個層面不能到達的膈肌后。這個層面唯一的阻隔就是臍孔、疝環。既往很少有疝外科醫生利用這一平面，可能基于以下原因:一是老師在做腹部縱向切口時告訴我們后鞘與腹膜很難分開，因此要作為一個層次切開與縫合；二是后鞘深面的腹膜的確很薄，尤其消瘦患者及半月線附近。TEP一旦腹膜分破，就會造成漏氣，嚴重影響后續操作，經腹腔途徑菲薄的腹膜分破后往往很難完成完整的腹膜瓣游離，難以完整覆蓋補片區域而使TAPP失去意義。但從臨床實踐看，雖然分離較困難，但對于部分患者仍然完全可能，重點是掌握疝環疝囊及臍孔處腹膜的分離技巧。

不論在上述哪個層面進行游離，我們都可能建立一個上至胸骨后，下至膀胱前，兩側達腰大肌的巨大空間，使放置大張補片、減少固定成為可能。

3 ESVHR的分類與定義

ESVHR的手術稱謂并不統一，但都是從腹股溝疝的TEP與TAPP演化而來，也就是說手術入路途徑無非就是全腹膜外與經腹腔兩種，因此我們認為完全可參照腹股溝疝的腹腔鏡術式進行命名。全腹膜外Sublay就寫作totally extraperitoneal Sublay(TES)，經腹腔Sublay就寫作transabdominal Sublay(TAS)，讀音上也可以模仿美英TEP與TAPP。回看以往報道的術式，eMILOS、e-TEP(enhanced-view、expanded)屬于 TES，e-TAPP、PPOM 屬于 TAS，如此描述更為簡單明了。

4 TES(totally extraperitoneal Sublay)

源于TEP，強調通過全腹膜外操作將補片放置于肌后腹膜前間隙。

4.1 手術指征 適應證:不論是中央區域(M1～M5區)抑或側方區域(L1～L4)均適用，尤其推薦中線的中小型切口疝(疝環直徑≤5 cm)與腹直肌分離。下腹切口疝合并腹股溝疝的患者尤其推薦。禁忌證:腹腔內存在腸管、疝囊嚴重致密粘連，巨大切口疝(疝環直徑超過10 cm)合并腹壁功能不全。部分復雜患者應在技術熟練的專家及中心進行手術，可采取聯合TAS、Lap-TAR、雜交等方案，建議術前多學科、多中心討論。

4.2 手術要點

4.2.1 套管布局 十分重要，應貫徹以下原則:(1)熟練掌握各種建立通道技巧，需于術中聯合應用鏡推、反穿刺、正穿刺技術；(2)以三角布局為基礎，圍繞缺損建立布局，不同病例個性化處理；(3)可根據需要隨時增加套管，以利手術進行。

4.2.2 分離與空間建立 較多選用的是腹直肌后的后鞘前間隙、并向外擴展至腹橫肌后腹膜前，具體打通隔斷的方法前文已基本描述。更進一步可基于腹直肌后鞘后方施行腹膜囊分離。一般自腹直肌鞘后方向下進入Retzius間隙(技術成熟后也可直接在下腹建立通道)，隨后向兩側拓展建立中央觀察通道及雙側操作通道，隨后在半環線區域進入后鞘與腹膜之間的間隙，并逐步向上方、兩側拓展。后鞘后方與腹橫肌后方的腹膜是完成連通沒有隔斷的，是一個完整的腹膜囊，此種分離向下可至盆底，向上至膈肌下，側方過腰大肌達到腎臟，因此能獲得巨大空間以放置大張補片。

4.2.3 疝囊側處理 由于切口疝疝囊往往與肌肉、腹壁及皮膚存在疤痕粘連，因此這是手術處理的難點。根據疝囊與腹壁肌肉的關系可分為以下類型，需要不同的應對策略:(1)疝囊與腹壁存在間隙:按直疝疝囊處理，可利用銳性與鈍性交替法將其完整回納。(2)疝囊插入肌層中:部分疝囊較大，在肌層與皮下迂曲走行。此時需切開部分肌肉，配合推、擠動作將疝囊全部或大部游離。(3)疝囊與皮膚、肌層瘢痕固定:多見于Ⅲ型以上體積較大及病史長的疝，無法確切松解與游離疝囊。此時主動切開腹膜，橫斷疝囊是最佳選擇。同時，可觀察腹腔粘連情況，進行相應松解，并避免損傷內臟。需要特別指出的是:必須謹慎分離疝囊粘連，確保不損傷內臟。術前或術中發現粘連明顯或分離困難時主動切開腹膜進入腹腔探查與處理非常必要。術前懷疑疝囊疝環顯著粘連可考慮在手術開始時做左側肋緣觀察孔探查。

4.2.4 關閉缺損 分為下方(底面)、上方(頂面)。底面的關閉是打開的腹膜或疝環，可同時關閉后鞘。頂面是關閉缺損，重建白線。可利用大針反向連續縫合，也可采用鉤線針正向間斷貫穿縫合。推薦使用不可吸收線或慢吸收線，倒刺線縫合相對容易。

4.2.5 放置補片 不固定或少固定，強調放置大張補片包裹內臟囊，利用腹壓定位補片，這樣在減輕術后疼痛方面更具優勢。當然也可用懸吊少點定位，也可使用纖維蛋白膠或自固定補片。小型補片應考慮釘槍/懸吊固定。

4.3 手術評價 優點在于充分利用身體的潛在間隙，通過打開隔斷，自由地將各個間隙組合利用起來，實施對腹壁的整體強化；利用腹壓固定補片，同時顯著減輕了術后疼痛尤其慢性疼痛。存在的主要問題:手術時間長、分離創面大、對于巨大切口疝的修補仍存在困難。全內臟囊分離對技術更具挑戰性。因此，此手術的實施需要術者具備較為嫻熟的解剖知識與操作技巧，目前尚缺乏更多的隨訪資料，建議謹慎推廣。

5 TAS(transabdominal Sublay)

此術式源于TAPP，也是進入腹腔，然后打開腹膜游離腹膜外空間后將補片放置于腹膜前間隙。適應證:小型切口疝(疝環橫徑＜4 cm，中央區域長徑小于劍突恥骨長度的1/3)。

5.1 操作要點 (1)穿刺孔布局:遠離缺損的對側。(2)先進入腹腔，再距缺損至少5 cm以上打開腹膜進入腹膜前間隙或打開后鞘進入腹直肌后間隙進行分離。如進入的是后鞘前間隙，與TES相同，應根據需要決定是否打斷肌后間隙的若干間隔。(3)充分游離間隙至缺損緣至少5 cm，游離期間游離或橫斷疝囊。(4)勾線針或倒刺線關閉缺損。(5)在充分游離的間隙內放置補片，釘槍或懸吊少點固定補片，自固定補片也是一種選擇；(6)縫合關閉打開的腹膜瓣。

5.2 不同位置的操作建議 對于側方較小的切口疝(L1～3)，穿刺孔布置在對側腹壁，如需要游離的區域不涉及腹直肌后，通常游離較容易。如果涉及腹直肌后，對于腹膜菲薄者通常比較困難，如游離失敗可改為IPOM。對于下腹中央區域的切口疝(M5、M4)，穿刺孔位置與腹股溝疝的TAPP相似，位置向上抬高，因此我們也稱其為“抬高的TAPP”，如果涉及M4區域，可在臍孔平面打開后鞘，然后在后鞘前類似TEP向下游離至恥骨，補片下緣也應牢固固定在恥骨梳韌帶上。如游離失敗可改為IPOM或TAPE。對于劍突下切口疝(M1)，穿刺孔位置可與恥骨上切口疝相反，在帶脂肪的位置打開腹膜后向上游離，通常比較容易游離至膈肌下方，如游離失敗，則改為 IPOM。對于臍孔附近的中線切口疝(M2、M3及上半M4)，穿刺孔只能局限在一側腋前線腋中線附近，相對難度是最大的。可從接近半月線位置打開腹膜進行游離，但這個位置的腹膜菲薄容易游離失敗。另一種方案是把分離平面放在后鞘前，但通常需雙側放置穿刺孔操作，可先于左側放置套管，然后打開近白線或缺損的對側后鞘，在腹直肌后方游離至腹直肌外緣，由于腹橫肌的張力，此方案通常需進行Lap-TAR的操作，切斷腹橫肌向外側進入腹橫肌后的腹膜前間隙，切斷腹橫肌時需避免損傷血管神經束；右側游離完成后再重復進行左側游離。

5.3 目前評價 優點:具備ESVHR的基本優點，避免補片放置在腹腔；類似TAPP，比較TES操作空間廣闊。缺點與不足:(1)存在手術操作對腹腔的干擾，尤其腹腔內有粘連將面臨腔鏡IPOM同樣的問題。解決方案可在粘連的近側打開腹膜與后鞘，回避部分粘連分離，這種操作在后鞘位置是非常安全的，但在腹膜前、疝環疝囊位置還是應注意避免損傷粘連的腸管。(2)游離腹膜的技術要求較高，手術時間較IPOM顯著延長。(3)適應證較TES局限更多，主要適于小切口疝，尤其側腹壁、恥骨上較容易實施，但對于大中型切口疝，尤其中腹部則操作困難。

6 小 結

6.1 目前評價 手術本質:通過腹腔鏡技術實現切口疝的Sublay修補。手術途徑:包括全腹膜外與經腹腔兩個途徑，簡稱TES、TAS。手術難度:大于開放Sublay、腹腔鏡IPOM，需要術者對腹壁解剖有更深的理解，也需要一定的技術培訓及經驗積累，適于腹腔鏡技術嫻熟的疝外科醫師。手術適應證:目前可用于腹壁的各種中小型切口疝(也可適于臍疝、白線疝、半月線疝、腰疝等腹壁疝及腹直肌分離)，對于大型、復雜切口疝實現較困難，但會隨著技術熟練而逐漸擴大。

6.2 展望 雖然ESVHR技術難度高于腹腔鏡IPOM與開放Sublay，但“避免把補片放置入腹腔”、“腹壁的問題還給腹壁”這兩個理念一定會吸引更多的疝外科醫生采用TES、TAS治療切口疝，適應證也會逐漸放寬，同時其也會與腹腔鏡IPOM、開放 Sublay長期共存。