腹腔鏡膽囊切除術并發癥的處理(附15例報告)1

趙同剛，王可新

(1.兗州煤業股份有限公司鮑店煤礦職工醫院，山東 濟寧，273513；2.山東大學齊魯醫院)

隨著現代醫療水平的不斷進步，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)在臨床中的應用日益廣泛，已成為治療膽囊炎、膽囊結石等疾病的重要手段。LC具有創傷小、疼痛輕、療效好、術后康復快等優勢，能有效彌補傳統開腹手術的不足，有助于改善患者預后，但此方法也存在一定不足，很容易引發膽管損傷、術后出血等并發癥，不利于患者康復[1]。因此，現分析總結2016年2月至2017年2月我院施行LC術后發生并發癥的15例患者的臨床資料，以提高LC的安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究共納入15例患者，均為2016年2月至2017年2月在我院行LC術后發生并發癥的患者，男7例，女8例；22～78歲。病程2～10年。其中膽囊結石10例，慢性膽囊炎2例，膽囊息肉3例。合并糖尿病2例、高血壓3例。術前均常規進行各項檢查，確認符合手術指征。

1.2 手術方法 術前8 h禁飲，不留置尿管、胃腸減壓管。患者取仰臥位，氣管插管靜脈復合麻醉，常規采用三孔法或四孔法施術。臍下做1 cm左右切口，建立CO2人工氣腹，壓力控制在12～14 mmHg，置入腹腔鏡，在腹腔鏡引導下于右鎖骨中線、劍突下及腋前線肋緣下做切口，全面探查腹腔情況。鏡下剝離膽囊管前壁脂肪結締組織，鈍性分離膽囊三角，使膽總管與膽囊管成90°角，避免出現膽管損傷情況[2]。游離膽囊管，充分暴露膽囊動脈，確認膽囊管，并用Hem-o-lok夾閉膽囊管近端，膽囊管遠端用鈦夾夾閉，組織剪剪斷膽囊管。再次用Hem-o-lok夾閉膽囊動脈，用電凝鉤切斷膽囊動脈。順行或逆行沿膽囊床分離膽囊，自劍突下切口取出膽囊。操作過程中應注意膽管的處理，避免過度牽拉膽囊管，盡可能減少膽管損傷，其次應注意變異的膽囊管、膽囊動脈。根據術野情況沖洗腹腔，如果滲液或滲血較多，應留置腹腔引流管，解除氣腹并縫合切口。

2 結 果

15例患者均順利完成LC，手術時間31～98 min，平均(46.5±7.2) min；平均住院(7.6±2.1) d。并發癥類型為腹腔出血4例(26.67%)，膽管損傷、膽道結石殘留各2例(13.33%)，膽漏、胃腸道損傷各3例(20.0%)，腹腔積液1例(67%)。經對癥處理后，并發癥癥狀均消失，患者好轉出院。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術的不斷進步，LC由于具有創傷小、術中出血量少、手術時間短及術后康復快等優勢，在臨床得到廣泛應用[3]。但由于膽道解剖變異、膽囊解剖結構不熟悉、器械操作不當等因素影響，很容易出現膽管損傷、膽漏、出血及胃腸道損傷等并發癥，影響患者康復，如果治療不及時，還可能威脅患者的生命安全[4-6]。

本研究通過回顧分析15例LC并發癥患者的臨床資料發現，膽管損傷、膽漏、腹腔出血、胃腸道損傷等是LC術后常見并發癥，術前必須嚴格掌握手術指征，系統評估患者病情，尤其合并其他基礎疾病或年齡較大的患者，手術風險較大，確認患者符合手術標準后方可施術，對于無把握的患者，應盡量選擇開腹膽囊切除術。充分了解并發癥的發生原因，規范手術操作，有針對性地進行預防，以減少并發癥的發生。

3.1 膽管損傷 作為LC最嚴重的并發癥，膽管損傷給患者造成的影響較大，尤其肝門部膽管損傷，一旦發現應及時處理。膽管損傷的原因主要有：將膽總管或肝總管誤認為膽囊管，鉗夾切斷；急性膽囊炎癥充血導致水腫粘連嚴重，手術時解剖困難造成損傷；出血時盲目鉗夾或電凝時熱灼傷；膽囊管增粗、過短或結石嵌頓[7]。通過總結臨床經驗，我們體會可通過以下方法預防膽管損傷：(1)解剖Calot三角時應盡量使膽囊管骨骼化，向外上方牽引膽囊，使膽囊管與膽總管成90°，從而準確辨別膽總管、膽囊管。(2)解剖不清或靠近膽總管時，可用無創器械分離，避免使用電鉤或電刀造成損傷，對于三角區內不明管道結構不能隨意處理，必要時可行術中膽管造影，緩慢推注復方泛影葡胺20～40 ml，推入2/3以上造影劑時，用C臂X線機從不同角度觀察患者的肝外膽管、肝內及膽總管下段情況，并在造影結束后抽吸干凈造影劑。(3)如果遇膽囊管短、增粗等情況時，應盡量遠離肝外膽管，靠近膽囊壺腹處鉗夾或用7號絲線結扎[8]。分離過程中如果出現出血多、視野不清等情況，可邊沖洗邊分離，保障術野清晰。對于解剖不清或分離困難的患者，必要時可中轉開腹，以免造成膽管損傷。如果已出現膽管損傷，應及時進行處理，對于損傷部位在左右肝管以下、吻合口無張力、膽管下端通暢、斷端血運良好的患者，可行膽管端端吻合+T管引流術。對于膽管壁存在較多缺損，上、下壁對合無張力的患者，可行臍靜脈修補術或自身帶蒂組織修補術，并配合T管引流，效果較好。對于膽管缺損超過2 cm的高位膽管缺損，且端端吻合有張力時，應行膽管空腸Roux-Y吻合術，為避免出現狹窄，吻合口應盡可能大，且可放置支撐管預防膽漏[9]。

3.2 膽漏 膽漏也是LC主要并發癥之一，其發生與膽囊管鈦夾脫落或夾閉不全、肝膽管或迷走膽管損傷、術中電刀灼傷肝內外膽管、膽總管損傷等有較大關系，如果剝離膽囊床過深導致膽管損傷也會引發膽漏。對于已發生膽漏的患者，應及時找到膽漏部位，并進行鈦夾或結扎處理，以免膽汁漏入腹腔，并及時吸盡漏出的膽汁。對于因迷走膽管及副肝管損傷導致的膽漏，可采用施夾或縫扎的方式處理。肝外膽管損傷所致的膽漏，在裂孔較小的情況下于腹腔鏡下修補，裂孔較大時采取開腹修補+T管引流[10]。為防止發生膽漏，應仔細區分Calot三角關系，在安全區進行Calot解剖分離，仔細解剖粘連組織，對于存在可疑或視野不佳的結構、組織，應避免盲目進行切斷或電凝止血等處理，膽囊床分離不能過深，盡可能保持膽囊床完整。對于腹腔鏡下操作困難的患者應及時中轉開腹，切除膽囊后用生理鹽水反復沖洗膽囊三角、膽囊床，仔細觀察有無膽汁溢出情況。對于術后可能發生膽漏的患者，均應留置引流管。

3.3 腹腔出血 膽囊三角粘連或水腫，分離時用力過大，容易造成膽囊動脈破裂導致出血，不慎切斷膽囊管后面的膽囊動脈也會導致出血，為有效減少腹腔出血的情況，解剖膽囊動脈、膽囊管時，動作應盡量輕柔，粘連緊密部位耐心進行鈍性分離，避免用力拉扯引發出血。患者一旦出現膽囊動脈出血，術者應一手持吸引器及時吸凈視野中的出血，一手持鉗夾閉出血血管；對于難以控制的大出血，應及時中轉開腹，以保障患者生命安全[11]。

3.4 胃腸道損傷 胃腸道損傷的常見原因為：既往腹部手術患者腹腔粘連嚴重、胃腸脹氣、膽囊周圍炎性粘連導致的解剖結構不清、電鉤使用時間過長、穿刺部位腸管粘連、電凝切斷組織用力過度對周圍組織造成損傷等。因此，為減輕患者胃腸道損傷，在面罩吸氧前，可通過按壓劍突下上腹部或術前放置胃管，預防胃過度脹氣。為避免操作的盲目性，建立第一個孔時應采用開放式置管，可視下進行其余各孔的操作。對于存在腹部手術史的患者，應遠離瘢痕處穿刺，或直視下置入Trocar，或將Trocar套于腹腔鏡外，操作過程中應避免損傷腹內臟器。胃腸道與膽囊粘連致密的患者，應積極中轉開腹，盡可能降低胃腸道損傷風險。使用電凝時應控制好力度，保持水平用力，防止出現跳鉤。術前行腸道準備的患者，如果發現腸管損傷，損傷較輕時可于鏡下修補，必要時中轉開腹。

3.5 其他并發癥 膽道結石殘留主要與術前檢查不完善有關，導致結石未被檢出從而殘留。也有部分患者因膽囊管增粗，術中牽拉膽囊過程中膽囊內小結石掉入膽總管。因此LC術前應行B超、CT或ERCP等檢查，以保障結石均被檢出。術中盡量向外下牽拉膽囊管，使其與膽總管成直角，同時避免過度牽拉膽囊管，防止結石落入膽總管。術前仔細閱片，明確結石部位，以免發生結石殘留[12]。術后一旦發現膽總管殘余結石應及時解痙排石治療，根據結石大小采取相應的方法處理；對于結石無法排出的患者，可通過ERCP、EST取石。

腹腔積液發生的原因主要為操作過程中膽囊破裂導致急性膽囊炎腹腔內積液，積液多位于膈下、盆腔，可通過放置引流管引出，術后抗炎處理，大部分患者均可自行吸收。

總之，LC常見并發癥較多，如膽管損傷、腹腔出血、膽漏、胃腸道損傷等，臨床應注意嚴格掌握手術指征，熟練掌握手術技巧，規范手術操作，積極總結臨床經驗，做好并發癥的防治，以有效提高手術效果，減少并發癥的發生。

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