外科手術治療糖尿病的進展1

雷 森，吳建林，劉賽麗，劉志民，陳強譜

(1．濱州醫學院，山東 煙臺，264003；2．淄博市中心醫院；3．濱州醫學院附屬醫院)

糖尿病是十分常見的慢性病，發病人數逐漸增多，且逐漸年輕化。國際糖尿病聯盟的最新數據表明，糖尿病患者逐年增多，目前全球罹患糖尿病的人數已達4.15億。至2040年，預計全球糖尿病患者將達到6.42億，中國、巴西、印度等發展中國家增高最明顯[1]。應用降糖藥物長期控制血糖于正常范圍難度很大。糖尿病患者血糖控制差，可引起多種并發癥，較常見的有心腦血管病變、視網膜病變、糖尿病足、糖尿病腎病等，嚴重影響患者的生活質量[2]。雖然口服降糖藥物、皮下注射胰島素可緩解糖尿病患者的病情，但長期用藥造成的不良反應給患者身心帶來不可言喻的傷害。1987年Pories等[3]通過研究首次報道，胃旁路術后血糖水平可恢復至正常，這為外科手術治療2型糖尿病提供了臨床依據。此后，人們開始進行一系列的積極探索與研究，目前已有多種術式治療2型糖尿病，并取得了較好的臨床效果。本文現就近年的研究進展作一綜述。

1 手術治療2型糖尿病的機制探討

1.1 體重與攝食減少 研究表明[4]，體重下降、攝食減少不是降低血糖的重要因素，但也有學者認為減重手術后引起的食欲抑制與減重手術治療2型糖尿病密切相關。

1.2 前腸學說 Rubino等[4]最先提出了前腸學說，認為前腸可能存在2型糖尿病的致病因素，當食物通過前腸能分泌抑制胰島素活性的激素，導致血糖升高。行腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術、腹腔鏡下膽胰轉流術、腹腔鏡下膽胰轉流術+十二指腸轉位術后減少了食物對前腸的刺激，使2型糖尿病緩解。

1.3 后腸學說[5]認為遠端小腸可分泌某些促進胰島素活性的激素，如胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)等，GLP-1分泌增加可促進胰島素分泌，從而降低血糖。行腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術、腹腔鏡下膽胰轉流術及腹腔鏡下膽胰轉流術+十二指腸轉位術后食物刺激遠端小腸可刺激GLP-1的分泌，胰島素分泌增高，血糖降低。

1.4 “脂肪-胰島軸”學說 有的學者研究發現，瘦素等脂肪因子參與糖、胰島素代謝的調節[6]。瘦素可抑制食欲從而減輕體重，改善餐后葡萄糖代謝，恢復肝臟、外周組織對胰島素的敏感性，表明術后瘦素水平的下降與2型糖尿病的緩解密切相關[7]。

1.5 炎癥介質假說與異常信號機制等學說 需進一步研究探討。

1.6 腸道菌群的作用 研究發現[8]，腸道菌群在糖尿病患者與正常人體內有所不同，將血糖控制正常后這種差異會得到改善，也證實了腸道菌群在一定程度上影響了糖尿病的發生與發展。減重手術后胃腸道激素的分泌會發生變化，解剖結構、腸道菌群也發生變化，進而影響血糖的變化。

1.7 中樞神經系統的作用 近期有研究表明，基因、免疫系統也參與肥胖癥的發病過程，游離脂肪酸等代謝物質可引起中樞及外周的神經沖動變化并調節代謝，飽和脂肪酸會干擾下丘腦參與能量代謝平衡神經元的神經沖動[9]。

2 手術適應證與禁忌證

2000年我國開始通過外科手術治療2型糖尿病，2007年開始制定第一部治療指南，2014年中國醫師協會制定了最新版的治療指南，其手術適應證、禁忌證在此不作贅述。

3 手術方式的選擇

腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術始于20世紀70年代，現已被認為是糖尿病手術治療的首選術式。腹腔鏡袖狀胃切除術于20世紀90年代被重視，現已作為獨立的手術方式治療糖尿病、肥胖癥。腹腔鏡可調節胃束帶術始于20世紀80年代，目前應用較少。腹腔鏡膽胰轉流術、腹腔鏡膽胰轉流術+十二指腸轉位術始于20世紀70、80年代，目前常用于極重度肥胖與二次修正手術的患者。

3.1 腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術 距賁門約3 cm處用超聲刀分離小彎側網膜囊，充分游離胃底，采用60 mm腔鏡直線切割閉合器切割胃體至胃底，制作胃小囊約40 ml。保留食物支100 cm，保留膽胰支100 cm，行Roux-en-Y吻合。胃腸、腸腸吻合口采用4-0可吸收線縫合加固，用1-0不可吸收線縫合系膜裂孔，簡單沖洗腹腔。胃腸吻合口附近放置引流管，關閉穿刺孔。目前普遍認為，腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術最適合糖尿病的治療，手術效果好，并發癥少。

3.2 腹腔鏡袖狀胃切除術 胃內置入36號支撐胃管至幽門，距幽門4 cm處用超聲刀游離胃大彎側大網膜，至胃底，沿大彎側以支撐胃管為引導，采用腔鏡下直線型切割閉合器切割胃體(距幽門4 cm處開始，至His角)，使殘胃呈“香蕉狀”。用3-0可吸收線連續縫合胃切緣，避免出血、胃瘺，將大網膜重新與殘胃固定4～5針，以防止胃扭轉。殘胃后放置引流管，以觀察術后有無出血或胃瘺發生(肥胖患者腹部膨隆明顯，術后出血僅通過腹脹或體格檢查不能及時發現，留置引流管可隨時觀察出血情況)，主操作孔稍擴大至2 cm，將切除的胃標本沿胃切緣拉出腹腔并送檢，關閉穿刺孔。腹腔鏡袖狀胃切除術操作簡單，容易掌握，并發癥少，手術效果較好，深受醫生、患者的青睞。以往腹腔鏡袖狀胃切除術僅作為膽胰分流手術的第一步驟，后來有學者研究發現，僅行腹腔鏡袖狀胃切除術，患者術后減重、降糖效果也很明顯。目前腹腔鏡袖狀胃切除術已作為減重手術的獨立術式被國內醫生視為首選術式。2013年，“美國代謝及減重外科協會”稱腹腔鏡袖狀胃切除術是獨立術式，且被列為推薦術式之一[10]。2014年，我國“中國醫師協會”制定的最新版治療指南也將其作為獨立術式而首選推薦[11]。隨著減重手術的開展，腹腔鏡袖狀胃切除術的比例逐年增高，備受醫生、患者的歡迎[12]。

3.3 腹腔鏡可調節胃束帶術 在胃體上部捆綁環形束帶，皮下置入注水泵，通過束帶內側的水囊調節出口口徑。腹腔鏡可調節胃束帶術操作簡單，但不易控制飲食，現已逐漸被淘汰。

3.4 腹腔鏡膽胰轉流術 這是一種吸收不良型的手術，減重與降糖效果明顯。具體操作為：切除遠端胃大部形成近端胃小囊，再保留食物支200 cm，保留共同通路50 cm，保留膽胰支較長，行Roux-en-Y吻合。胃腸、腸腸吻合口用4-0可吸收線縫合加固，1-0不可吸收線縫合系膜裂孔，簡單沖洗腹腔。胃腸吻合口附近放置引流管，關閉穿刺孔。此術式將大部分空腸、十二指腸曠置，減少了小腸的消化與吸收。目前常用于極重度肥胖及二次修正手術的患者。

3.5 近年出現的新術式 近年，在腹腔鏡袖狀胃切除術、腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術等常見術式的基礎上開展了幾種改良術式，如袖狀胃切除十二指腸空腸旁路術是將末端回腸共同通路延長至200 cm或將近端空腸曠置200 cm，這些術式的減重、降糖效果明顯，但并發癥相對較多，僅用于極重度肥胖及二次修正手術的患者[13-14]。

如何選擇手術方式，并無統一或固定的標準，主要由術者根據患者情況、自身手術技能決定手術方式。要想找到一種既安全有效又容易操作且并發癥少的手術方式，需要不斷的探索。研究發現膽胰分流術式糖尿病臨床緩解率可達95%(術后2年)，因其并發癥相對較多在國內應用較少，僅適于極重度肥胖及二次修正手術的患者，但其減重、降糖效果最好[15];隨著近年減重手術的開展，袖狀胃切除術因操作簡單、安全、有效而被廣泛應用;胃旁路術因術后降糖效果好，主要適于治療2型糖尿病的患者。

4 手術療效

2012年Mingrone等[16]對肥胖合并2型糖尿病的患者進行隨機對照研究，結果表明外科手術的減重、降糖、改善胰島素抵抗效果明顯優于內科治療。2012年Schauer等[17]也通過對照研究表明了外科手術治療糖尿病的優勢。2014年Schauer等[18]通過3年隨訪再次表明外科手術治療2型糖尿病較內科療法有效；并對腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術、腹腔鏡袖狀胃切除術的降糖效果進行了研究，結果顯示:1年后，兩種術式的降糖效果差異無統計學意義，但術后3年腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術降糖效果優于腹腔鏡袖狀胃切除術，表明腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術長期降糖效果優于腹腔鏡袖狀胃切除術。2015年müller-stich等[19]對施行減重手術的患者進行Meta分析，結果再次表明外科手術在降低血糖、糖化血紅蛋白及2型糖尿病緩解方面的短期效果明顯優于藥物治療。我國林懋全等[20]的研究表明，腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術、腹腔鏡袖狀胃切除術治療肥胖癥合并2型糖尿病的療效均較好，兩組術后空腹血糖、糖化血紅蛋白隨訪期間均呈持續下降趨勢，表明兩種術式降糖療效顯著。除上述兩種術式，較常見的還有腹腔鏡膽胰轉流術、腹腔鏡下膽胰轉流術+十二指腸轉位術。這是降糖效果最好的術式，但手術并發癥較多，尤其術后營養不良最常見，手術難度大，目前僅在少數醫院開展。總體而言，減重及降糖效果最好的是腹腔鏡膽胰轉流術、腹腔鏡下膽胰轉流術+十二指腸轉位術；腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術因降糖效果好、手術簡單常被列為首選術式；腹腔鏡袖狀胃切除術降糖效果不如腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術，但因其手術操作簡單常用于早期糖尿病患者；腹腔鏡可調節胃束帶術效果最差。

影響降糖效果的因素除手術方式外，還與糖尿病患者的病程、年齡、術前血糖控制情況有關。2003年，Schauer等[21]報道，糖尿病病程5年以下的患者術后降糖效果較好，而糖尿病病程10年以上者降糖效果較差。Hamza等[22]的研究表明，年齡是影響糖尿病緩解率的獨立因素。此外，術前血糖控制情況也是影響術后糖尿病緩解率的重要因素。因此，代謝手術的降糖效果不僅取決于手術方式，而且與患者自身也有重大關系。

5 手術并發癥及其防治

5.1 腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術的術后并發癥 (1)胃癱：術后最常見的并發癥之一，沒有很好的治療方法，一般需禁飲食、加強腸內與腸外營養，病程較長，常超過1個月。邵得志等[23]回顧性分析發現術后胃癱發生率最高為7.78%(14/180)。(2)吻合口潰瘍：術后常規使用質子泵抑制劑1個月，可減少吻合口潰瘍的發生。(3)吻合口狹窄：吻合口水腫引起的狹窄一般為暫時性狹窄；吻合口瘢痕引起的狹窄則為永久性狹窄，可使用胃鏡進行擴張，必要時二次手術治療；術中吻合口保留過小。(4)吻合口瘺：與吻合口張力高、血供差、營養不良、飲食不規律等有關。(5)營養不良：術后患者營養不良最常見，需常規補充維生素、微量元素、高蛋白飲食、要素飲食等糾正。(6)術后切口感染：伴有肥胖的2型糖尿病患者皮下脂肪層肥厚，脂肪液化容易出現，一般需持續沖洗負壓引流方能治愈，體重指數越大術后切口感染率越高。

5.2 腹腔鏡可調節胃束帶術后并發癥 主要包括束帶移位、滑脫、腐蝕胃壁、水囊破裂、腸梗阻等，因此需二次手術取出束帶。

5.3 腹腔鏡袖狀胃切除術的術后并發癥 (1)胃瘺:最嚴重的并發癥，發生率為2.2%[24]，好發于His角處。臨床表現不典型，主要為發熱、腹痛，腹膜炎體征常不明顯，嚴重時可出現感染性休克，甚至多器官功能衰竭。上腹部CT、上消化道造影可協助診斷。一旦確診為胃瘺，需及時進行腹腔沖洗引流、禁飲食、加強腸內與腸外營養、應用質子泵抑制劑。胃瘺治療過程較漫長，一般需3～6個月。如果保守治療過程中出現腹痛加重、高熱、血象持續升高等，需手術治療。(2)大出血:大出血一旦發生，術后不易發現，死亡率較高。常見出血部位為胃殘端。因此行腹腔鏡袖狀胃切除術需常規加固胃切緣。(3)梗阻:主要表現為惡心、嘔吐，因術后組織水腫、殘胃管腔狹窄或胃扭轉所致。上消化道造影可明確梗阻原因。組織水腫引起的梗阻應用質子泵抑制劑可治療。殘胃管腔狹窄引起的梗阻，需胃鏡擴張、球囊擴張或二次手術治療。為避免術后胃扭轉發生，術中可將大網膜與胃切緣縫合數針。(4)復胖：通過臨床觀察發現，腹腔鏡袖狀胃切除術后5年，患者復胖率達20%，此時需行二次修正手術。(5)營養不良：主要表現為術后微量元素缺乏、維生素缺乏、掉發。(6)皮膚松弛：對于肥胖合并2型糖尿病的患者，術后皮膚松弛較常見，與術后體重下降過快、缺乏鍛煉有關。(7)其他并發癥：如呼吸道感染、肺栓塞、泌尿系感染、深靜脈血栓形成、穿刺孔出血、穿刺孔疝等并發癥。

6 小結

糖尿病患者逐年增多，危及人類健康，需終生藥物治療，既增加了人們的生活負擔，又不能避免糖尿病對心、眼、腎及血管等器官的損害，需長期治療，價格昂貴，增加了家庭與社會的負擔。2013年美國糖尿病協會將外科手術治療糖尿病納入糖尿病治療指南，2014年中國醫師協會將其納入糖尿病治療指南。代謝手術在治療糖尿病的同時可改善或治愈脂肪肝、高脂血癥、高血壓等多種慢性疾病。但如何為每一位糖尿病患者提供合適的手術方式，手術治療糖尿病的機制如何，手術的遠期療效如何，意見尚未統一，仍需進一步研究。糖尿病需要多學科、多模式、規范化的治療。

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