重癥監護室住院機械通氣患者GER與呼吸機相關性肺炎相關性分析

佐拉木·買買提 米克仁莎

呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是重癥患者機械通氣過程中常見的嚴重并發癥之一［1］，嚴重者威脅生命，甚至死亡［2］。VAP是指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48 h后發生的肺炎和/或撤機、拔管后 48 h內出現的肺炎［3］。胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）是VAP最常見的危險因素之一，隨著胃內容物反流胃內細菌定植于氣管，而出現VAP［4］。正常情況下，反流物自食管體部的自發和繼發性推進蠕動將食管內容物排入胃內，剩余的酸由咽下的唾液中和，機械通氣患者中食管蠕動功能明顯受損，唾液分泌減弱［5］，同時機械通氣患者仰臥位體位是誘發GER的重要因素之一［6］。本研究旨在探討GER與VAP發生相關性，現將結果報道如下。

資料與方法

一、對象

收集2016年5月至2017年6月在新疆維吾爾自治區人民醫院重癥監護室住院并進行機械通氣治療的65例重癥患者的臨床資料，其中男41例，女24例，平均年齡（60.5±8.3）歲，平均身高（167.5±8.7）cm，體重（70.2±16.3）kg，BMI（25.8±3.9）kg/m2。

1.納入標準：（1）符合呼吸機相關肺炎診斷標準者［3］；（2）年齡18～75歲；（3）所有患者均知情同意并簽署知情同意書者。

2.排除標準：（1）不符合呼吸機相關肺炎診斷標準；（2）年齡＜18歲或＞75歲；（3）合并肺結核、肺水腫、肺栓塞、肺部腫瘤等者；（4）長期機械通氣治療而維持生命者（植物人等）；（5）合并嚴重循環、泌尿、免疫、神經等系統疾病者；（6）未簽署知情同意書者。

3.VAP臨床診斷標準［3］：（1）胸部X線片可見新發生的或進展的浸潤陰影；（2）同時滿足下列至少2項：①體溫＞38.0℃或＜36.0℃；②外周血白細胞計數＞10×109/L或＜4×109/L；③氣管支氣管內出現膿性分泌物；④從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。

二、方法

分別在機械通氣治療第1、2、3、5天采集氣管分泌物，采用ELISA法檢測采集標本中胃蛋白酶濃度，并對患者進行臨床肺部感染評分分析，以分析標本內胃蛋白酶濃度與臨床肺部感染間的關系。

三、統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以-x±s表示，采用t檢驗，組內比較采用方差分析，采用Spearman秩相關統計方法進行相關性分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

65例患者在第1天氣管胃蛋白酶陽性檢出率為12.31%（8/65），第2天陽性檢出率為40.00%（26/65），第3天陽性檢出率為66.15%（43/65），第5天陽性檢出率80.00%（52/65），結果顯示，隨機械通氣時間延長而陽性檢出率增高，VAP組患者氣管中胃蛋白酶質量濃度在上述的3個時間點顯著高于非VAP組患者（P＜0.05，表1）；治療第2天起VAP患者氣管胃蛋白酶濃度與臨床肺部感染評分（clinic pulmonary infection score，CPIS）呈正相關（R＞0，P＜0.05，表2）；非VAP患者通氣治療各時間點氣管內胃蛋白酶濃度與CPIS無相關性（P＞0.05）

討 論

GER是重癥監護室危重患者的一個主要問題，反流被視為醫院獲得性肺炎的重要原因［4］。重要重癥機械通氣患者中酸性反流發生率高達80%，膽汁反流（十二指腸和GER）發生率高達60%［7］。K?lbel等［5］研究證實，機械通氣患者食管酸清除功能降低，使胃腸道蠕動減慢，導致胃內容大量潴留出現反流，有利于胃內細菌定植于氣管而易出現VAP［4］?，F代觀點認為對于VAP的發生，預防比治療更重要［8］。因此，如何有效減少機械通氣治療時VAP發生，已成為重癥醫學研究的熱點。

表1 重癥VAP患者與非VAP患者氣管各時間段胃蛋白酶濃度（ng/ml）

表2 重癥機械通氣VAP患者氣管各時間段胃蛋白酶與CPIS相關性

胃蛋白酶由胃黏膜主細胞分泌，其他臟器無分泌，如在呼吸系統檢出胃蛋白酶，則一定為胃內容物反流導致。本研究采用ELISA法測定重癥監護室機械通氣氣管分泌物中胃蛋白酶發現，機械通氣第1天氣管胃蛋白酶陽性檢出率為12.31%，第2天陽性檢出率為40.00%，第3天陽性檢出率為66.15%，第5天陽性檢出率80.00%，隨機械通氣時間延長而陽性檢出率增高，Nind等［4］研究中證實，VAP患者酸暴露時間延長，氣管pH值逐漸減小，與本研究結果相似。重癥監護室械通氣患者生理環境與清醒的患者有很大不同，機械通氣實質上改變胃食管連接處的壓力分布，而影響食管蠕動功能［4］。胃內容物反流中包含多種物質，隨著GER、胃內細菌及胃蛋白酶等均可沿氣管插管進入下呼吸道［9］，導致VAP發生。這也就解釋了VAP組患者第2、3及5天時氣管分泌物中胃蛋白酶質量濃度顯著高于非VAP組患者。Abdelgawad等［7］研究中發現，無論是VAP還是非VAP患者，所有機械通氣患者均發生GER病，然而VAP患者的酸暴露時間、反流次數、最長回流時間、回流指數和總回流時間均顯著高于非VAP患者，也證實胃內反流物是在發生VAP中起關鍵作用

本研究中，治療第2天起VAP患者氣管胃蛋白酶濃度與CPIS呈正相關，差異有統計學意義，但不能說明GER與VAP的先后因果關系。然而，Kollef等［10］研究指出，GER物誤吸入下呼吸道后，酸性物質和蛋白酶類對氣管及肺組織造成直接化學性損害，破壞、減弱呼吸系統的正常防御屏障，而有利于細菌遷移、吸附、定植等，從而導致VAP發生。因此，有效的預防與治療機械通氣患者GER、減少誤吸的發生，是預防與治療呼吸機相關性肺炎的重要環節。

綜上，重癥監護室住院機械通氣患者GER是VAP發生的重要危險因素之一，VAP患者氣管胃蛋白酶檢測的陽性率隨著機械通氣時間延長而增高，VAP患者各時間點氣管胃蛋白酶濃度顯著高于非VAP患者，VAP患者GER嚴重程度與VAP發生相關。