黑斑息肉綜合征一例基因分析及臨床診治

楊治宇 ，吳慶華 ，信艷萍 ，張　毅 ，史惠蓉

1)鄭州大學第一附屬醫院婦科 鄭州 450052　2)鄭州大學第一附屬醫院遺傳與產前診斷中心 鄭州 450052　3)鄭州大學附屬鄭州中心醫院 鄭州 450052　4)鄭州大學第一附屬醫院生物治療中心 鄭州 450052

黑斑息肉綜合征(Peutz-Jeghers syndrome, PJS)又稱色素沉著息肉綜合征，是一種較罕見的常染色體顯性遺傳病，主要特征是皮膚黏膜色素沉著及胃腸道多發錯構瘤性息肉。PJS可導致腸套疊和腸梗阻等嚴重的并發癥。此外，PJS患者發生惡性腫瘤的風險顯著增加，可累及胃腸道、卵巢、乳腺、睪丸和肺臟等[1]。位于19p13.3處的絲氨酸-蘇氨酸激酶11(serine/threonine kinase 11，STK11)基因突變是PJS發生的主要原因[2-3]。STK11基因編碼蛋白是一種腫瘤抑制因子，是參與細胞增殖、細胞極性、能量代謝和腫瘤發生的多效性細胞因子[4-6]。本研究對1例黑斑息肉綜合征的患者進行STK11基因突變檢測，回顧性分析其55 a的病史資料及6 a隨訪資料，以期對該病的臨床診治進行進一步的思索和探討。

1　對象與方法

1.1研究對象患者，女，63歲，2011年于鄭州大學第一附屬醫院行遺傳咨詢，自述在外院已臨床診斷為PJS，要求了解家族再發風險和生育指導。患者目前口唇及口腔黏膜有少量淺淡的斑點，無貧血貌，余外觀發育無異常。經仔細詢問，患者母親和外婆均有口唇黏膜黑斑出現，未曾行胃腸鏡檢查，外婆曾患子宮內膜癌，其母曾患子宮內膜癌和大網膜腺癌；其27歲的兒子有口唇黏膜黑斑，無明顯胃腸道癥狀；余家族親屬均體健。

1.2STK11基因突變檢測經知情同意后，抽取患者外周肘靜脈血2 mL，使用全血基因組DNA提取試劑盒提取外周血基因組DNA，行PCR擴增。包括STK11基因所有外顯子的引物序列參考文獻[7]，由上海生工生物工程有限公司合成。反應體系20 μL，包括DNA模板40 ng， 10 μmol/L引物0.5 μL，10 μL Taq PCR Master Mix2×。反應條件：94 ℃預變性5 min，94 ℃變性30 s，62 ℃退火30 s，72 ℃延伸45 s，共40個循環。產物經10 g/L瓊脂糖凝膠電泳，紫外線下觀察結果。產物經純化，直接進行雙向測序(ABI3130XL測序儀)，測序結果應用Chroma 2.0軟件分析，采用NCBI BLAST在線軟件與GenBank中的正常序列進行比對。

1.3隨訪通過電話和門診咨詢，每半年對患者的病情詢問一次，隨訪至今。定期行消化道內鏡檢查并根據情況行內鏡息肉手術。

2　結果

2.1STK11基因突變檢測結果該患者攜帶STK11基因c.910C→T雜合突變。突變位點位于第6外顯子，cDNA的第910位胞嘧啶突變為胸腺嘧啶，引起第304位氨基酸由蘇氨酸替代了絲氨酸(p.R304W)。測序圖見圖1。

圖1　測序圖

2.2隨訪情況患者從3歲起首先出現口唇和口腔頰黏膜黑斑；隨年齡增長面積增多且顏色加深，面部、手掌及足掌逐漸出現大小不等、深淺不一的黑色素斑；自23歲起，黑斑癥狀逐漸減輕，間斷排便困難伴大便潛血病史五十余年。患者41 a前因腹痛行剖腹探查，術中見空腸套疊伴扭轉，套疊腸管已壞死，行小腸部分切除術，小腸及結直腸內可見散在大量息肉，直徑0.3～2.5 cm，病理提示為錯構瘤樣息肉。18 a前因排便困難行直腸鏡檢查，切除結腸息肉2枚。自2011年來我院就診，2011年因腹痛伴黑便行腸鏡檢查切除結腸息肉80枚；2013年行腸鏡檢查并切除結腸息肉20余枚，行胃腸鏡檢查并切除胃體息肉16枚；2014年行胃腸鏡檢查并切除結腸息肉20余枚；2016年行胃腸鏡檢查并切除胃體息肉12枚，小腸息肉10枚；目前息肉仍未完全切除。除胃腸道手術外，該患者還曾于33 a前因子宮內膜異位癥行子宮次全切術，4 a前因乳房纖維瘤行雙乳腫塊旋切術。

3　討論

PJS是常染色體顯性遺傳病，Peutz于1921年首次對該病進行了介紹，Jeghed在1949年對該病進行了詳細的描述。該病主要特征為皮膚黏膜色素沉著，見于95%的PJS患者且是最早出現的癥狀，好發于口腔及口唇黏膜，其次為手掌、足底，部分患者可見顏面部色素沉著，色斑可在青春期和成年期減退；胃腸道多發錯構瘤性息肉，可導致慢性出血及貧血、腸梗阻和腸套疊，需要反復手術和腸切除且易復發；約50%的患者有明確的家族遺傳史。依照PJS的診斷標準[8]，可根據臨床表現、消化道息肉病理學檢查和家族史進行診斷。

連鎖分析顯示，PJS主要致病基因為STK11，又稱LKB1基因，長度為23 kb，含有9個外顯子，編碼一種含433個氨基酸的絲氨酸-蘇氨酸激酶。STK11蛋白主要包括3個結構域：N末端非催化域(1～49位氨基酸)，催化酶域(49～309位氨基酸)和C末端非催化的調節域(309～433位氨基酸)[2]。94%以上的PJS患者可檢測到STK11基因突變，包括點突變和缺失、插入、重復等[3]；攜帶STK11基因突變的個體在遺傳性PJS家族中的外顯率為100%。本例患者檢測到STK11基因c.910C→T(p.R304W)雜合突變，該突變存在于催化酶域Ⅺ(277～309位氨基酸)中；蛋白模型提示R304W突變可破壞自身磷酸化活性，體外實驗證明R304W氨基酸改變可導致STK11激酶活性徹底消失[5-6]。

黑斑息肉綜合征患者的息肉最常見于小腸，其次為空腸、回腸和十二指腸，少見于胃、大腸和腸外，嚴重并發癥多為胃腸道息肉導致的出血、腸套疊、腸梗阻或癌變。息肉的大小、數量影響患者的臨床癥狀及治療手段。息肉反復生長于胃、小腸和大腸，數目多達100個以上，目前患者未出現嚴重并發癥，可能與其多年來定期監測和內鏡下多次行干預手術有關。

與普通人群相比，PJS患者惡性腫瘤發生風險明顯提高，60～70歲患者的癌癥風險達37%～93%[9]。大部分腫瘤來源于胃腸道，包括結腸癌、胃癌、小腸癌和胰腺癌，腸外來源的腫瘤有卵巢癌、乳腺癌、睪丸癌和腎癌等[10]。本例的外祖母、母親均出現口唇黏膜黑斑，未接受任何治療措施，均因子宮內膜癌去世。與Knudson的二次打擊學說相符，PJS患者所患的惡性腫瘤中均發現STK11基因的雜合性缺失[11-12]。STK11基因發揮抑癌作用的機制還不甚清楚，其可能參與了AMPK調控的能量代謝、細胞周期、P53介導的細胞凋亡、Wnt信號通路、TGF-β信號通路、ras介導的細胞轉化和細胞極性，以及通過抑制mTOR信號通路調控細胞增殖等[13]。有學者[14-16]認為STK11基因截短突變、外顯子3和8突變攜帶者較其他突變類型攜帶者發生惡性腫瘤、多發息肉或乳腺癌的風險更高。然而，一些大樣本的研究[17-18]提示STK11突變類型與腫瘤風險無關。故PJS患者的基因突變類型與腫瘤發生風險的相關性仍不明確。

目前該病的治療主要針對消化道息肉和惡性腫瘤的預防和對癥治療。對于PJS患者開始行胃腸息肉篩查的時間仍有不同意見，較統一的專家共識[19-20]建議患者8歲起行內鏡下全消化道檢查，直徑>5 mm的息肉建議切除；發現息肉者需每3 a復查一次；如未檢出息肉，則18歲時再次行常規檢查；50歲以上的患者因惡性腫瘤發生風險增加，建議每1～2 a復查1次；60歲的PJS患者乳腺癌累積發病風險為31%～54%，建議25～30歲起每年行乳腺MRI或超聲檢查，50歲起改為乳房X線片檢查。目前尚無證據支持需對PJS患者行生殖系統惡性腫瘤或其他類型腫瘤的常規篩查。內鏡息肉切除術可以有效降低息肉相關并發癥和惡性腫瘤發生風險。盡管在動物實驗和臨床試驗中已觀察到mTOR信號通路抑制劑雷帕霉素[21-23]和COX-2抑制劑賽來考西[24]能明顯降低PJS患者腸道息肉負荷量，但目前仍未對PJS患者常規使用此類藥物治療。

通過對該病例臨床診治資料的回顧分析，密切監測病情發展并及時處理消化道息肉是控制PJS進展的最佳策略，而對有PJS家族史的生育人群在孕期進行絨毛或羊水取材行STK11基因篩查可以避免患兒出生，是對PJS最有效的預防方法。

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