微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)與切開復(fù)位治療跟骨骨折療效及安全性對比研究

張　昊，焦建寶，于　青，陳濤平，楊永明，史曉林，袁偉東

(1.河北大學(xué)，河北 保定 071000；2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定 071000；3.河北省保定市第二醫(yī)院，河北 保定 071051)

跟骨骨折一般是由墜落或者擠壓導(dǎo)致， 是最常見的跗骨骨折。跟骨骨折的臨床表現(xiàn)主要為跟骨區(qū)域及周圍的壓痛，有時可伴有骨擦感并帶有腫脹以及淤斑，甚至形成張力性水泡。跟骨骨折的治療一直具有極大的挑戰(zhàn)性，大多數(shù)骨科醫(yī)師曾經(jīng)對非手術(shù)治療都很青睞，但是非手術(shù)治療難以獲得良好的解剖復(fù)位，尤其是移位嚴(yán)重的跟骨骨折，采用非手術(shù)治療效果不佳，患者治療后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加[1]，包括跟骨高度的丟失、跟骨寬度的增加和關(guān)節(jié)面的塌陷，可能導(dǎo)致跟骨的畸形愈合和多個關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎(主要為距下關(guān)節(jié)炎)，一旦發(fā)生，即會嚴(yán)重影響走路、站立和跳躍，而且非手術(shù)治療與繼發(fā)距下關(guān)節(jié)炎和后足形態(tài)異常等不良結(jié)果呈正相關(guān)[2]。Buckley等[3]報道移位性跟骨骨折的手術(shù)和非手術(shù)治療的結(jié)果可能是整體等效的，但 Bohler角變化較大的年輕骨折患者及粉碎骨折手術(shù)治療解剖復(fù)位明顯優(yōu)于非手術(shù)治療。如果決定進(jìn)行移位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的手術(shù)治療，必須選擇合適的手術(shù)方式，開放手術(shù)的外科技術(shù)已經(jīng)非常成熟，其中外側(cè)“L”形切口的手術(shù)方法應(yīng)用最為廣泛。然而，該手術(shù)方法切口較長，剝離范圍廣，顯露范圍大，有時還會導(dǎo)致患者的足部軟組織及腓骨肌腱損傷，術(shù)后容易出現(xiàn)感染以及皮膚邊緣壞死等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率較高[6]。近年來，對于傷口并發(fā)癥的擔(dān)憂使得微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用更加廣泛并獲得進(jìn)一步重視，在過去的幾年中，文獻(xiàn)報道了許多微創(chuàng)固定技術(shù)，包括關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮固定，通過內(nèi)、側(cè)、后小切口或聯(lián)合切口的固定技術(shù)等。這些技術(shù)的所有的嘗試都是為了盡量減少皮膚及軟組織創(chuàng)傷，從而最大限度地減少手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險，同時仍然能夠達(dá)到良好的骨折復(fù)位及關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。迄今為止對微創(chuàng)跟骨骨折固定技術(shù)的研究大多相對簡單。目前報道最多的關(guān)于治療移位的伴有關(guān)節(jié)面塌陷的跟骨骨折固定手術(shù)方式是跗骨竇外側(cè)入路治療。本研究比較了微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)與切開復(fù)位治療跟骨骨折的不同臨床療效以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料隨機選取2015年9月—2016年7月于河北大學(xué)附屬醫(yī)院及保定市第二醫(yī)院就診的跟骨骨折患者78例作為研究對象，排除高血壓、糖尿病患者。將患者隨機均分為觀察組與對照組各39例。觀察組中男24例，女15例；年齡21～67(33.18±3.24)歲；Sanders分型：Ⅱ型21例，Ⅲ型18例。對照組中男26例，女13例；年齡22～71(36.49±4.36)歲；Sanders分型：Ⅱ型22例，Ⅲ型17例。2組患者在性別、年齡、骨折類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1觀察組患者采用小切口微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療，具體治療方式：患者麻醉后，取健側(cè)臥位，患肢置于上方，患肢墊硅膠墊以保護(hù)腓總神經(jīng)及肢體隆起部位，在踝關(guān)節(jié)近端墊小方墊，便于術(shù)中活動及顯露距下關(guān)節(jié)，做跗骨竇切口，切開3～4 cm，在小咬骨鉗和吸引器的輔助下，清理干凈跗骨竇周圍的脂肪和血腫組織，以便清晰顯露手術(shù)視野，再用骨膜剝離子仔細(xì)地剝開位于跟骨外側(cè)的腓骨肌腱，切開距下關(guān)節(jié)的外側(cè)關(guān)節(jié)囊，注意盡量從關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)切開，防止損傷腓骨肌腱，并將腓骨肌腱拉向下方，探查跟骨的后關(guān)節(jié)面，由跟骨結(jié)節(jié)后方向前沿跟骨縱軸打入1枚斯氏針，注意不要穿過骨折線，再使用骨膜剝離子撬撥跟骨關(guān)節(jié)面外側(cè)骨塊，并將骨膜剝離子沿骨折線由跟骨后關(guān)節(jié)面的外側(cè)緣插入，在骨膜剝離子的幫助下復(fù)位跟骨內(nèi)側(cè)，并將跟骨后關(guān)節(jié)面的內(nèi)側(cè)部分進(jìn)行復(fù)位，斯氏針牽拉并旋轉(zhuǎn)跟骨以協(xié)助復(fù)位。復(fù)位成功后，使用2枚克氏針臨時固定，分別在直視下和透視下確定骨折塊復(fù)位良好，沿骨小梁方向植入空心釘。C臂透視滿意后拔除臨時固定克氏針，對手術(shù)切口進(jìn)行清洗、縫合，術(shù)后石膏托固定患肢，制動6周。術(shù)中注意跟骨內(nèi)側(cè)在擰入空心釘時，方向要朝向載距突，并嚴(yán)格按照骨小梁走形擰入，以期達(dá)到堅強固定的目的，防止發(fā)生復(fù)位丟失，螺釘自跟骨結(jié)節(jié)的中間部分打入，固定于跟骨前突的前側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)。如對于舌型骨折或足底移位的骨折塊，可以使用另外的螺釘或者使用縫線從跟骨的后上方斜行向足底方向進(jìn)行固定，最后再進(jìn)行透視。縫合時可加墊布單或者將小方墊向前移動至足部，使足部呈外翻位以便于縫合傷口，術(shù)后每次換藥時如傷口情況良好，均可拆除石膏行踝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。

1.2.2對照組患者采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，具體治療方式：患者麻醉滿意后，取健側(cè)臥位或仰臥位，術(shù)野消毒，鋪手術(shù)巾，使用驅(qū)血帶驅(qū)血，上止血帶。取跟骨外側(cè)“L”形切口，長度約12 cm，注意將切口近端跟腱前緣腓腸神經(jīng)及小隱靜脈、遠(yuǎn)端腓骨長短肌腱及腓腸神經(jīng)末段保護(hù)好，皮瓣直達(dá)跟骨骨質(zhì)并向上銳性剝離，利用多枚克氏針將其翻開，顯露跟骰關(guān)節(jié)及跟距關(guān)節(jié)，可見骨折位于跟骨后關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面粉碎，塌陷，足弓變淺，掀開跟骨外側(cè)壁，顯露距下關(guān)節(jié)，從跟骨結(jié)節(jié)打入一枚斯氏針，牽引撬撥復(fù)位后從跟骨后側(cè)視情況穿入多根克氏針后復(fù)位，觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位良好后放置1塊12孔跟骨鈦板，位置合適后分別鉆孔，擰入多枚螺釘，C臂透視見跟骨寬度及關(guān)節(jié)面復(fù)位良好，跟骨結(jié)節(jié)角恢復(fù)，予以大量生理鹽水沖洗，全層縫合，加壓包扎，石膏固定。術(shù)后待引流液<50 mL時拔除引流管，根據(jù)切口情況每2～3 d換藥。如切口情況良好，可拆除石膏行踝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)采用美國AOFAS評分系統(tǒng)評價患者的治療效果，臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、中、差，AOFAS評分系統(tǒng)總分100分。優(yōu)：AOFAS評分在90分及以上；良：AOFAS評分80～89分；中：AOFAS評分70～79分；差：AOFAS評分在69分及以下。比較2組患者手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中失血量及術(shù)后疼痛情況，患者術(shù)后疼痛程度采用VAS評分量表進(jìn)行評價。

2　結(jié)　　果

2.12組手術(shù)情況比較觀察組手術(shù)時間明顯短于對照組，切口長度明顯短于對照組，術(shù)中失血明顯少于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組手術(shù)情況比較

2.22組臨床療效比較觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者臨床療效比較　例(%)

2.32組術(shù)后疼痛程度比較觀察組術(shù)后VAS評分為(2.34±0.06)分，對照組術(shù)后VAS評分為(2.28±0.04)分，2組術(shù)后疼痛程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.42組并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

3　討　　論

在足弓的形成及行走的步態(tài)進(jìn)行過程中，跟骨具有重要的作用，彈性足弓和支持足弓的形成均涉及跟骨。跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，約占跗骨骨折的58%，多為高處跌落足跟著地所致，跌落的高度、地面性質(zhì)及體質(zhì)量均為損傷之要素[7]。跟骨骨折的臨床癥狀主要有足跟疼痛、局部腫脹、壓痛等，并容易出現(xiàn)張力性水皰、神經(jīng)血管損傷、傷口裂開與感染，遠(yuǎn)期并發(fā)癥為骨折畸形愈合以及關(guān)節(jié)炎等。跟骨骨折治療最終目標(biāo)是要恢復(fù)跟骨Bohler角、高度、寬度，并保持原有的距下關(guān)節(jié)面水平。因此，內(nèi)固定術(shù)是治療跟骨骨折有效的方法。跟骨骨折的手術(shù)治療方式目前還存在爭議。

表3　2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較　例(%)

跟骨的外側(cè)血液供應(yīng)來自腓動脈及其末端分支，“L”形側(cè)切口一定要特別避開，一旦損傷會導(dǎo)致嚴(yán)重的傷口壞死和軟組織感染。采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折，能夠保護(hù)患者皮瓣內(nèi)軟組織的血液供應(yīng)，同時也方便對跟骨骨折進(jìn)行復(fù)位評估。通過一個“L”形外側(cè)延長切口，提供了良好的視野和直視下的骨折解剖復(fù)位。盡管目前抗生素治療和軟組織條件的準(zhǔn)備進(jìn)步很快，但仍然存在著傷口愈合的問題，需要在術(shù)中通過創(chuàng)造全層皮瓣和“不接觸”的技術(shù)途徑來達(dá)到精細(xì)的軟組織保護(hù)。治療跟骨骨折的目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)和后足的形態(tài)一致性。但是采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療容易導(dǎo)致患者神經(jīng)損傷，并損傷軟組織，對術(shù)前皮膚的準(zhǔn)備要求較高，一般需出現(xiàn)皮膚褶皺后才能手術(shù)，患者等待時間長，容易出現(xiàn)其他臥床并發(fā)癥如肺部感染、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓等，且患者手術(shù)切口較長，術(shù)后患者的疼痛程度以及并發(fā)癥發(fā)生率都會明顯升高[8]。此外，跟骨的外側(cè)壁直接位于皮下，軟組織較薄，任何植入物都有可能導(dǎo)致傷口愈合并發(fā)癥[9]。

微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)因其手術(shù)切口比較小，明顯降低了傷口風(fēng)險。本研究主要采用了足外側(cè)的跗骨竇切口，采用簡單的空心釘固定，在其中的一些病例中，筆者也采用了跗骨竇切口聯(lián)合跟腱外側(cè)輔助切口，使用可插入的微型鋼板固定，給予跟骨以堅實的三角支持，在觀察期間沒有出現(xiàn)螺釘松動、螺釘或鋼板斷裂，證明沿骨小梁方向的空心釘或微型鋼板固定與傳統(tǒng)的籠型鋼板的支撐跟骨骨折的強度無顯著差異，同時也減輕了皮膚的張力和軟組織的損傷[10]，亦可降低急性或繼發(fā)性術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，促進(jìn)加速康復(fù)，還可以減少術(shù)后的腫脹和關(guān)節(jié)周圍瘢痕，而且術(shù)中在X射線透視下也能夠充分了解患者的骨折復(fù)位情況，對手術(shù)操作有利。采用微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療手術(shù)時間大大縮短，能夠降低對患者的皮膚及軟組織損傷，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，切口愈合快。這種技術(shù)對于糖尿病、周圍神經(jīng)病變、使用類固醇治療或可能出現(xiàn)軟組織條件較差的患者特別有用[11]，Hospodar等[12]采用有限切開復(fù)位空心螺釘固定治療骨折患者16例， 14例(88%)沒有出現(xiàn)大的傷口并發(fā)癥，12例(75%)在6個月內(nèi)恢復(fù)工作。Weber等[13]比較了跗骨竇入路螺釘固定治療與外側(cè)延長切口和外側(cè)鋼板治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折的效果，結(jié)果手術(shù)時間微創(chuàng)組明顯縮短(108 min vs 160 min)；隨訪AOFAS評分，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；延長組的并發(fā)癥包括傷口延遲愈合1例(3.85%)，血腫形成1例(3.85%)，腓腸神經(jīng)損傷2例(7.69%)，復(fù)雜部位疼痛綜合征4例(15.4%)，微創(chuàng)組無傷口愈合、血腫或腓腸神經(jīng)并發(fā)癥。本研究結(jié)果建立在上述研究的基礎(chǔ)上。微創(chuàng)治療跟骨骨折的劣勢在于術(shù)者需有成熟的開放跟骨手術(shù)治療的經(jīng)驗，對術(shù)者本人技術(shù)性要求高，有一個較長的學(xué)習(xí)曲線。此外，較短的隨訪時間是也一個限制因素，需要更長的隨訪期，特別是距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，這是一個跟骨骨折最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，往往需要行距下關(guān)節(jié)融合的獨立手術(shù)治療。

本文將微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)與切開復(fù)位治療跟骨骨折的臨床療效以及安全性進(jìn)行對比分析，結(jié)果表明觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，可以達(dá)到更好的功能結(jié)果和提前返回工作崗位。但是兩種治療方式下患者的疼痛程度相差不大。因此，采用微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的臨床療效良好，并發(fā)癥發(fā)生率低，具有臨床推廣價值。

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