腹腔鏡膽總管探查T管引流在急性結(jié)石性膽管炎治療中的應(yīng)用

梁 闊，劉東斌，劉家峰，徐大華，王悅?cè)A，鄭亞民，江 華，仝小剛，李 非

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，首都醫(yī)科大學(xué)普外學(xué)系，北京，100053)

急性膽管炎是在肝內(nèi)、外膽管梗阻基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌性感染引起的外科急腹癥，膽管結(jié)石是其主要病因。病情進(jìn)展迅速，一旦出現(xiàn)休克及器官功能障礙發(fā)展為重癥膽管炎，如不及時引流減壓，死亡率極高。急性結(jié)石性膽管炎的常規(guī)膽道減壓方式包括內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)、內(nèi)鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)或開腹膽總管探查。EST破壞了Oddi括約肌的結(jié)構(gòu)、功能，并且需要二期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，而開腹膽總管切開引流術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多。近年，腹腔鏡、膽道鏡技術(shù)得到了快速發(fā)展，擇期行腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)的安全性、有效性已得到認(rèn)可，但對于急性結(jié)石性膽管炎行LCBDE，學(xué)術(shù)界仍存有一定爭議[1-2]。本研究旨在通過分析2014年1月至2016年12月我院為50例輕、中度急性結(jié)石性膽管炎患者行LCBDE+T管引流治療的臨床資料，評價其安全性、有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2014年1月至2016年12月我院為50例輕、中度急性結(jié)石性膽管炎合并膽囊結(jié)石患者行LCBDE+T管引流術(shù)的臨床資料，其中男27例，女23例；27～92歲，平均(61.6±15.1)歲?；颊呔鶠榧痹\入院，入院時發(fā)熱和/或寒戰(zhàn)39例(78%)，黃疸37例(74%)，腹痛41例(82%)。生化檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高43例，堿性磷酸酶升高37例，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高49例。影像學(xué)測量膽總管直徑0.8～2.1 cm，平均(1.28±0.34) cm。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)《2018版日本東京急性膽管炎診斷和分級指南》[3]，診斷為輕、中度急性膽管炎；(2)腹部MRCP或CT檢查診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，無肝內(nèi)膽管結(jié)石；(3)非腫瘤引起的膽道梗阻；(4)無EST及上腹部手術(shù)史；(5)ASA分級3級以下，重要臟器功能可耐受全麻及腹腔鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性重癥膽管炎；(2)肝門以上結(jié)石或狹窄引起的急性膽管炎；(3)合并急性胰腺炎、彌漫性腹膜炎；(4)合并嚴(yán)重肝硬化、肝膿腫。50例患者入院均經(jīng)過短期抗菌、支持治療后行LCBDE+T管引流術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，氣腹壓力維持在10～12 mmHg，四孔法施術(shù)。腹腔探查后解剖膽囊三角，距膽總管0.5 cm處夾閉膽囊管暫不切斷，既防止小結(jié)石被擠入膽總管，也便于術(shù)中牽引。顯露膽總管，依據(jù)結(jié)石大小縱行切開膽總管前壁0.5～1.5 cm。將沖洗器或膽道鏡置入膽總管加壓沖洗，可沖出部分細(xì)小結(jié)石，然后置入纖維膽道鏡探查，發(fā)現(xiàn)結(jié)石則置入Cook網(wǎng)籃取出。如取石困難，可采用取石鉗、液電碎石等方法碎石后取出。確認(rèn)近端膽道通暢后，依據(jù)膽總管直徑選擇18～24號T管，適當(dāng)剪裁后置入膽總管，于T管上、下間斷“8”字縫合膽管壁1～2針，自腋前線切口引出，注水試驗確認(rèn)無膽漏后留置引流管1根。緩慢排出CO2，在腹腔鏡觀察下調(diào)整好腹腔內(nèi)T管及引流管長度，確認(rèn)無彎折盤曲后縫合固定。

2 結(jié) 果

50例患者均順利完成LCBDE+T管引流術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中證實膽總管單發(fā)結(jié)石14例(28%)，多發(fā)36例(72%)，結(jié)石最大徑2.0 cm，泥沙樣結(jié)石4例。手術(shù)時間62～185 min，平均(119.1±31.6) min；術(shù)中出血量10～90 ml，平均(31.5±14.9) ml；術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間1～6 d，平均(2.7±1.0) d；術(shù)后腹腔引流時間2～12 d，平均(4.1±2.0) d；術(shù)后住院5～16 d，平均(10.1±3.1) d。術(shù)后膽漏4例(8%)，經(jīng)5～12 d保守治療均獲痊愈；再次手術(shù)1例，術(shù)后第3天發(fā)生T管脫落出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，行急診腹腔鏡手術(shù)重新留置T管、腹腔引流管，患者第二次手術(shù)后5 d出院；殘余膽總管結(jié)石6例(12%，1～3枚)，術(shù)后7～10周經(jīng)T管竇道行膽道鏡取石均獲成功。術(shù)后隨訪12～48個月，平均(22.3±9.0)個月，B超或CT復(fù)查均未見膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)、膽總管狹窄。

3 討 論

3.1 急性膽管炎的診斷與分級 急性膽管炎是常見的外科急腹癥，膽管結(jié)石是其主要病因。如果診斷、處理不及時，病情可能發(fā)展迅速，出現(xiàn)休克、意識障礙，死亡風(fēng)險明顯增加，因此及時準(zhǔn)確做出診斷至關(guān)重要。目前國際上廣泛應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為《日本東京急性膽管炎診斷和分級指南》，現(xiàn)已更新為2018版，而國內(nèi)采用的是中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組制定的《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)》[4]，兩者內(nèi)容基本一致，均采用癥狀體征、炎性反應(yīng)與肝功能指標(biāo)、影像學(xué)檢查這3項指標(biāo)相結(jié)合做出診斷[3-5]。根據(jù)癥狀、體征、化驗指標(biāo)及治療效果的不同，指南將急性膽管炎分為輕、中、重度三級。以往臨床通常依據(jù)Charcot三聯(lián)征做出診斷，雖然Charcot三聯(lián)征對于診斷急性膽管炎的特異性高達(dá)95.6%，但其敏感性僅為21.2%～63.9%[5-7]，而假陽性率卻達(dá)11.9%[7]，因此Charcot三聯(lián)征作為急性膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不準(zhǔn)確。同樣Reynolds五聯(lián)征作為急性重度膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由于缺乏CT或MRCP等影像學(xué)指標(biāo)，其診斷敏感性也較低。

不同嚴(yán)重程度的急性膽管炎需要采取不同的治療措施，因此急性膽管炎的正確診斷、準(zhǔn)確分級直接影響患者預(yù)后。此外，需要特別注意的是，出現(xiàn)凝血酶原時間-國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5及血小板<10×109/L均提示為重度膽管炎，必須立即行內(nèi)鏡下膽道引流。

3.2 LCBDE治療急性膽管炎的應(yīng)用 對于重度膽管炎，首先行EST引流膽道，再擇期行LC已形成共識[8]。對于輕、中度急性結(jié)石性膽管炎，也需要盡早解除膽道梗阻及病因治療。目前解除膽道梗阻的方式主要為EST、ENBD或開腹膽總管切開引流等。開腹膽道引流手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高，EST處理膽總管結(jié)石梗阻雖然微創(chuàng)，但對術(shù)者的操作技能要求較高，且存在術(shù)后出血、急性胰腺炎、十二指腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險，更重要的是EST破壞了Oddi括約肌的結(jié)構(gòu)與功能，增加了膽道逆行感染、遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)的幾率[9-10]，而且EST、ENBD術(shù)后還需二期行LC，增加了患者的創(chuàng)傷與痛苦[11-12]。

隨著腹腔鏡技術(shù)及膽道鏡設(shè)備的不斷進(jìn)步，LCBDE已成為治療膽總管結(jié)石的常用方法[13-15]，一次操作可同時處理膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石，而且具有保留Oddi括約肌功能、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點[16]，但急性膽管炎患者行LCBDE的安全性、有效性仍存有爭議，近年許多學(xué)者開展了有益探索。王巖等[17]回顧分析了98例急性結(jié)石性膽管炎患者行LCBDE的手術(shù)資料，認(rèn)為此術(shù)式安全、微創(chuàng)。Zhu等[18]對比了37例急性膽管炎患者行急診LCBDE及35例膽總管結(jié)石患者擇期行LCBDE的手術(shù)資料，結(jié)果顯示兩組手術(shù)時間、住院時間、住院費用、殘余結(jié)石率、膽漏發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。對于輕中度結(jié)石性膽管炎行LCBDE的手術(shù)時機選擇，有學(xué)者認(rèn)為[19]，與延期(>72 h)手術(shù)相比，早期(<72 h)手術(shù)同樣安全、有效，且具有住院時間短、花費少等優(yōu)勢。另有學(xué)者嘗試采用LCBDE+T管引流術(shù)[20]及LCBDE+ENBD一期縫合術(shù)[21]治療重度急性膽管炎，也取得了很好的療效。本組通過分析50例急性結(jié)石性膽管炎患者的手術(shù)資料，顯示LCBDE+T管引流術(shù)治療輕、中度結(jié)石性膽管炎安全、有效。

3.3 急性膽管炎行LCBDE的手術(shù)要點

3.3.1 取石要點 (1)膽道鏡取石主要經(jīng)劍突下12 mm Trocar操作，為便于膽道鏡的靈活操作，應(yīng)將穿刺方向朝向膽總管上方，并將Trocar前端盡量靠近膽總管切口；(2)膽總管切開后將沖洗器或膽道鏡置入膽總管加壓沖洗，可沖出大部分碎渣樣或泥沙樣結(jié)石；(3)如結(jié)石較大取石困難，可用取石鉗、液電碎石等方法取石；(4)對于可疑膽總管下端結(jié)石嵌頓者，可靜脈注射5～10 mg阿托品舒張Oddi括約肌后再進(jìn)一步觀察[22]；(5)對于病情較重、年齡較大的患者，應(yīng)盡快完成手術(shù)，不強調(diào)取凈結(jié)石，殘余結(jié)石可二期經(jīng)竇道行膽道鏡取石。

3.3.2 術(shù)中留置T管的注意事項 LCBDE治療急性膽管炎尚未寫入膽道指南，應(yīng)謹(jǐn)慎開展，但不論選擇何種處理方式都應(yīng)以解除膽道梗阻、通暢膽道引流為原則，因此對于膽紅素明顯升高的急性膽管炎患者均應(yīng)留置T管。操作時需注意：(1)右側(cè)鎖骨中線肋緣下Trocar應(yīng)選擇在肋弓下至少4 cm處，避免腹腔CO2排凈后肋弓下移，造成T管卡壓彎折從而影響引流，同時引起患者疼痛不適；(2)應(yīng)常規(guī)行注水試驗，確認(rèn)膽總管縫合后無膽汁滲漏，如T管周圍明顯滲漏，應(yīng)予以修補；如僅為針孔處少量滲漏，則無需縫合修補；(3)術(shù)后應(yīng)緩慢排凈CO2，在腔鏡直視下調(diào)整好T管及腹腔引流管的長度，確認(rèn)無彎折盤曲后再縫合固定。

3.3.3 LCBDE術(shù)后膽漏的預(yù)防 膽漏是急性膽管炎LCBDE術(shù)后的常見并發(fā)癥，本研究50例患者中4例(8%)發(fā)生膽漏，均經(jīng)過5～12 d持續(xù)腹腔引流后痊愈。對于術(shù)后膽漏的防治，筆者體會：(1)發(fā)生急性炎癥的膽管壁多明顯充血水腫，待炎癥消退后T管與膽管壁之間的間隙增大是造成膽漏的原因之一，因此術(shù)中T管上下方膽管壁的縫合打結(jié)應(yīng)保持一定張力，以減少術(shù)后膽漏的發(fā)生；(2)對于膽管壁縫合時發(fā)生針孔膽汁滲漏的患者，反復(fù)縫合反而容易加重膽漏，此時可間斷縫合膽管壁漿膜層，可減少膽漏的發(fā)生[23]；(3)手術(shù)結(jié)束時應(yīng)緩慢排出CO2，在腔鏡直視下調(diào)整好腹腔內(nèi)T管留置長度，避免T管扭曲、彎折、狹窄,從而增加膽漏的發(fā)生率；(4)通暢的腹腔引流能降低LCBDE術(shù)后因膽漏而行二次手術(shù)的風(fēng)險[24]，筆者建議引流管放置在右肝外側(cè)緣，可減少被大網(wǎng)膜包裹堵塞的可能性。

本研究結(jié)果顯示，LCBDE處理輕、中度急性結(jié)石性膽管炎安全、可行，具有微創(chuàng)、減少治療次數(shù)、保留Oddi括約肌功能、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，但目前尚未被國內(nèi)外診治指南所推薦。本研究存在樣本量小等局限性，LCBDE能否廣泛應(yīng)用于急性結(jié)石性膽管炎的治療仍需高質(zhì)量、大樣本的臨床研究進(jìn)一步證實。