福州市推進城鄉居民醫保一體化工作成效及完善對策

鄒晨曦

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福州市推進城鄉居民醫保一體化工作成效及完善對策

鄒晨曦

（福州市醫療保障基金管理中心， 福建 福州 350001）

福州市已基本建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，并取得了一定成效，但在整合過程中，仍存在一些困難和問題。為進一步推進城鄉居民醫保一體化、均等化目標，應充分利用信息化手段，優化參保繳費途徑；發揮部門工作合力，實現信息資源共享；加大政策宣傳力度，穩定提高參保覆蓋率；統籌政策銜接，實現保障均衡；創新管理，提升經辦服務能力。

福州市；城鄉居民醫保；一體化

為健全和完善基本醫療保險制度，推進城鄉一體化進程，福州市自2016年1月起，啟動城鄉居民醫療保險制度整合工作，通過逐步整合現行城鎮居民醫保、新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）兩項制度，建立全市統一的城鄉居民基本醫療保險制度，出臺了《福州市城鄉居民基本醫療保險管理辦法》。從2018年1月1日起，福州市城鄉居民醫保制度在覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理等方面實現“六統一”，但在運行中還面臨一些困難和問題，需要進一步推進完善。

一、推動城鄉居民醫保一體化主要成效

（一）著力推動管理體制創新

福州市積極推進醫保管理體制改革。設立福州市醫療保障管理局，將原市人社局承擔的職工醫保、城鎮居民醫保及生育保險的基金管理職責，市衛計委承擔的新農合及藥品、醫用耗材集中采購管理職責，市民政局承擔的城鄉醫療機構救助管理職責，市發改委（物價局）承擔的醫療服務價格管理職責，市商務局承擔的藥品配送管理職責統一劃入市醫保局管理，實現“藥、價、保”統管。

設立市醫療保障基金管理中心，將市、縣（市）區兩級城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合的經辦機構、職責整合劃入市醫療保障基金管理中心，實行垂直管理，實現基本醫療保險“三保合一”，提高管理效率，實現統一規范管理。2018年1月，隨著市醫保中心晉安管理部正式入駐晉安區市民服務中心，全市12個管理部全部到位，各縣（市）區都設有醫保辦事窗口。

（二）著力推動管理規范統一

統一管理方式。充分利用現有經辦資源，對經辦機構、人員、信息系統等各類經辦力量進行整合，規范經辦服務流程，補足經辦服務短板，制定規范、便民、統一的管理服務方式，提供城鄉一體化經辦服務，化解了不同部門管理不協調、銜接難等問題，提高經辦管理服務效率，增強管理的規范性，為參保人員提供高效便捷的經辦服務。

統一信息系統。2017年1月前，城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療分別由人社、衛計部門進行管理，存在機構職能重疊、交叉，資源浪費等現象。2017年8月，完成了檔案系統信息數據比對整合和參保繳費的“三保合一”系統改造，新系統正式運行，避免重復參保、財政重復補助，為順利開展2018年度城鄉居民醫保參保繳費工作打下基礎。

統一基金管理。城鄉居民醫保基金由市級統收。基金收入上繳市醫療保障基金管理中心收入戶，由收入戶上繳市財政專戶；基金支付由市財政專戶撥付到市醫療保障基金管理中心支出戶，由市醫療保障基金管理中心各管理部支出戶直接與統籌區域內定點醫療機構結算。全市城鄉居民基本醫療保險基金統籌管理，統一征繳、管理和支付。

（三）著力提升人民群眾獲得感

均衡保障待遇。原有的城鄉居民醫保制度在門診特殊病種補償管理規定、住院補償管理規定、新生兒參保保障政策、住院分娩保障政策、重大疾病救治政策等方面均存在較大差距，在考慮基金的承受能力基礎上，統一保障待遇、醫保目錄和就醫管理，同時適度提高保障待遇，城鄉間、地區間居民醫保待遇更加均衡。不論農村居民和城市居民，在普通門診、門診特殊病種、住院、大病的起付標準、最高支付限額、支付比例都統一，生育醫療費待遇、重大疾病優惠救治政策實現一致。2018年實施城鄉居民醫保一體化后，農村居民享有與城鎮居民同等醫保待遇，門診、住院補償比例均得到了提高，如在三級及以上醫院住院的補償比例與原新農合補償比例相比提高了10個百分點；城鄉居民大病保險的最高支付限額也進一步提高，讓患有大病的困難群眾減輕了負擔，真正受益。

政策引導居民到基層就醫。加強醫聯體建設是實現醫療衛生工作重點和資源的雙下沉，提升基層能力，促進分級診療的有效途徑。城鄉一體化后的醫保政策規定，居民一般常見病、多發病到就近定點基層醫療機構（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）就醫，可享受在原有普通門診或特殊病種門診報銷比例基礎上提高五個百分點，門診特殊病種零起付線；在醫聯體內轉診住院取消二次起付線。用優惠政策引導城鄉居民一般常見病、多發病到就近定點基層醫療機構就醫，提高了醫療資源的利用率。

優化結算方式，方便群眾就醫。2017年1月起全部取消福州市基本醫療保險參保人員就醫區域限制，參保人員在福州市范圍內就醫，無需辦理異地就醫登記手續。2017年3月起，參照職工醫保結算模式，在全省率先優化新農合結算模式，在全市定點醫療機構分期分批推行新農合住院費用預結算，患者僅需按個人自付住院費用繳納住院預交金即可，減輕了患者經濟負擔。2017年5月1日起，福州市新農合參合患者在全省醫療保險聯網定點醫療機構住院的，所發生的醫療費用統一納入新農合基金支付范圍。2018年1月1日后，城鄉居民醫保待遇完全統一，所有參保居民在全省聯網定點醫療機構異地就醫，依托全省聯網系統，實現省內異地就醫即時結算，農村居民告別異地就醫繁瑣的報銷程序，極大方便了參保人員跨地區就醫。原來新農合繳費模式較單一，由村干部收繳醫保款后向鄉鎮繳納匯總，由鄉鎮再上報到醫保經辦機構，2018年起可通過銀行繳費、藥店扣繳、微信繳費等多種途徑，極大地方便了群眾繳費。

二、推動城鄉居民醫保一體化面臨的主要困難和問題

2018年1月1日起，福州市城鄉居民基本醫療保險制度并軌，實現“六統一”。前期的調查摸底、系統整合、管理方式統一、一體化政策出臺到城鄉居民醫保制度正式運行，經歷不斷磨合完善的過程，推進中仍面臨許多困難和問題。

一是參保工作合力有待進一步加強。城鄉居民醫療保險工作涉及衛生、教育、民政、殘聯、財政、扶貧等多個部門。隨著城鄉醫療救助、精準扶貧等政策的出臺，財政補助對象身份確認工作需要衛生、民政、殘聯、扶貧等部門按時提供準確數據，規范身份確認流程，保障財政補助對象合法權益。在校學生參加居民醫保的工作開展需要教育部門的配合支持，特別是在榕高校大學生參保工作難度較大，教育部門的配合成為影響學生居民醫保參保工作開展的重要因素。前期部分區（縣）對負責居民醫保工作的主管部門還未明確，也一定程度上影響2018年度城鄉居民醫保參保工作的開展。

二是待遇結構不適應基本醫保一體化要求。經過兩年的逐步整合，2018年1月1日起，城鄉居民基本醫保制度實現“六統一”，下一步還將整合職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險，建立城鄉一體、層次多元、公平和諧、惠民高效的基本醫療保險制度。目前，職工醫保同城鄉居民的待遇政策差別較大，有待進一步完善。以門診特殊病種為例，原居民醫保及新農合相同病種15種，居民醫保獨有病種3種，新農合獨有病種13種，合計31種，而籌資標準遠高于居民醫保的職工醫保特殊病種僅有18種，基本醫保一體化后城鄉居民特殊病種保留了26種。另外，原新農合設置重大疾病優惠救治病種有21種，為保證待遇統一和特殊人群的實際需要，刪減受益人數較少或與單病種收付費重合的病種，對受益群體較多的特殊人群給予評估保留，基本醫保一體化后，保留了7類病種的門診或住院優惠救治待遇。職工醫保相關政策也應梳理統一，以實現醫保待遇公平。

三是基金賬戶和商業保險承辦公司未統一。原城鎮居民醫保的基金開戶銀行為中國農業銀行，新農合的基金開戶銀行為福州海峽銀行，根據財政專戶的管理規定，城鄉居民醫保一體化后基金開戶銀行必須統一。另外，原城鎮居民醫保和新農合大病保險簽訂協議承辦的商業保險公司不同，協議規定的起付標準、報銷范圍也有一定的差距，城鄉居民醫保一體化后，兩家商業保險公司需要協商統一，以更好對接承辦大病保險。

三、進一步推進完善城鄉居民醫保一體化的對策建議

充分運用信息化手段，優化參保工作方式。一是取消農村居民參保登記網上申報平臺，并入社區及學校運用的“E點通”居民參保登記網上申報平臺，優化城鄉居民參保登記工作流程，避免參保數據錄入緩慢問題，同時對參保人員信息在申報系統設置控制，通過人工審核-系統智能識別-人工審核的方式，有效減少參保身份信息缺失或錯誤等情況，保證新參保人員數據的及時性、準確性。二是取消鄉鎮、村的按戶收費方式，倡導銀行、微信、藥店代扣等便捷的續保繳費方式，實現居民醫保費通過農行和海峽銀行遍布全市城鄉的網點即時收繳、通過居民醫保繳費系統自動對賬，解決了居民醫保續保繳費難、對賬難的問題。三是要讓貧困人口和因病致貧人員等醫療救助對象全部納入基本醫療保障，確保城鄉居民應保盡保，實現醫保精準扶貧。

發揮部門工作合力，實現信息資源共享。公安部門負責的人員遷出、死亡或注銷信息，教育部門管理的學生學籍系統信息，民政系統登記的低保、重殘等醫療救助人員信息，若能與醫保系統信息對接，實現資源共享，將更有利于參保工作正常有序進行。若能及時與公安、民政對參保人員的身份信息進行比對核實，可有效減少參保身份信息缺失或錯誤等情況，剔除不符合條件人員，一定程度上維護了醫保基金安全。

加強政策宣傳，穩定提高參保覆蓋率。做好城鄉居民醫療保險政策的宣傳工作，通過網站、電視、報紙、橫幅標語、宣傳冊等多種方式廣泛向群眾宣傳政策，不僅使他們了解保障的內容，而且要讓他們知道補償條件和賠付比例，讓群眾增加對城鄉居民醫療保險的認識，提高自覺參保的積極性、主動性。依托社區、學校做好城鄉居民和學生的參保繳費工作，發揮其在宣傳發動、組織參保方面的作用，使各個方面形成工作合力。適應農村居民的特點，結合城鄉居民中老年參保對象接受信息途徑，可在本土電視節目如《攀講》做政策宣傳，方便老年人了解醫保政策。同時，醫保經辦機構在參保繳費期可通過短信、微信平臺等方式提醒參保人員及時繳納醫療保險費。

統籌政策銜接，進一步實現保障均衡。按照立足基本、保障公平的原則，確保群眾基本醫保待遇不受影響，確保基金安全和制度運行平穩，有序過渡，逐步建立職工、城鄉居民基本醫療保險在覆蓋范圍、醫保目錄、定點管理和基金管理“四統一”，實現繳費與保障待遇均衡，相互合理銜接。同時，在醫療服務管理上規范統一，如門診特殊病種設置要統籌考慮職工醫保、城鄉居民醫保待遇公平，確定合理統一的病種范圍及報銷待遇。要借助推進城鄉一體化的整合之力，促進基本公共服務的均等化，實現公平醫保。

創新管理，提升經辦服務能力。在經辦管理中，應該淡化和消除城鄉觀念和農民市民觀念，不再區分農村居民和城鎮居民。由于城鎮居民和新農合制度建立之初，不同部門管理有各自的思維習慣和經辦方式，如新農合原來全市有近300人鄉鎮衛生院工作人員或聘用人員協助辦理費用報銷、特殊病種確認等經辦服務，雖不符合第三方原則，但離農村居民近方便辦事。整合后，醫保經辦機構人員和編制無法達到要求，必須由政府通過購買服務，或以勞務派遣方式解決人員不足問題。醫保體制改革后，各縣（市）區管理部屬于市醫保中心派出機構，無獨立法人資格，為方便屬地管理，更好對定點醫藥機構管理，維護基金安全，中心適當授權各縣（市）管理部對轄區內定點醫藥機構加強監督管理和開展醫保費用稽核工作。

責任編輯：林淑周

2018-01-15

鄒晨曦（1972-），男，福建永泰人，福州市醫療保障基金管理中心科長。

F842.684

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1674-1072（2018）02-078-03