中醫醫案特色探討

左瑤瑤，袁 鋒，陳守強，徐 亮，梁 科

（1.山東中醫藥大學第二附屬醫院，山東 濟南 250001；2.山東管理學院 山東 濟南 250357）

中醫醫案也稱作病案、方案、診籍，是醫師將診療過程中所涉及的理、法、方、藥進行連續記錄產生的一種特殊的文本[1]。醫師將病患的四診資料、病因病機、治療原則、治療方法、治療后的注意事項等進行記述與分析，從而形成完整的醫案。中醫醫案既包含著中醫學的基礎理論，也有這些理論在臨床中的具體運用，同時也真實地反映了中醫學的理論運用于實踐、解決臨床問題的實際情況，一直流傳至今。

中醫理論的來源是我國古代哲學思想中的“陰陽”“五行”等學說，經過兩千多年的繼承與創新，逐漸形成了特有的思想體系，中國醫案作為中醫理論的載體，也經過了漫長的變遷，從而形成獨具一格的特色，這些特色的產生與中醫醫案的歷史發展密不可分。

一、中醫醫案的源流及發展

一般認為，最早的對中醫醫案的記載可以追溯至周朝。在《周禮·醫師》中有記載，在周朝時憑借醫案對醫師進行考核，對其進行等級評價，以確定薪俸。在其他先秦諸子著作中，也零散地記錄著關于醫者對于疾病的診療記載，這些記錄較為粗略簡單，但也可以看作中醫醫案的雛形。《周禮》中只有對醫案的記載，但并未對醫案進行過具體描述。現存最早的中醫醫案見于《史記·扁鵲倉公列傳》，記載了西漢時期名醫淳于意的25則診籍（即醫案），經過司馬遷的記錄，被完整地保存并流傳至今。書中介紹了病人的姓名、望聞問切情況、病機分析、診斷、治療，真實地反映了淳于意診治疾病的具體情形。

此后，中醫醫案的發展進入了停滯時期，雖然也有少量的醫案見于醫書或者史書中，但是只有較為簡單的記載，多為簡單記述某方治療某病的療效，缺乏對于疾病詳細的描述。

直至宋金元時期，經過一千多年的繼承發展，中醫醫案進入了大發展的時期，醫案的發展取得了空前的進步。這一時期，開始出現醫案專著，書中記載的醫案也越來越多，諸多醫家紛紛著書立案，醫案風格也多種多樣。這一時期出現了我國現存最早的醫案專著，即宋代醫家許叔微所著的《傷寒九十論》，全書共記載了90例病證，每一病證后都附以數量不等的醫案，所記載的均為許叔微個人應用傷寒理論診療疾病的醫案，先敘述醫案，后進行分析評論。這一時期還出現了我國最早的專科醫案，即宋代名醫錢乙所著的《小兒藥證直決》，該書共記錄了23則醫案，全部為錢乙個人治療兒科疾病的醫案，每個醫案都對相應的病證做了較為詳細的論述，并且闡述了方藥的療效，這是醫案分析的一種新形式。宋代時期，醫案的考核已經成為對醫學生考核的重要內容之一。到了金朝和元朝時期，出現了以劉完素、張從政、李杲、朱丹溪為代表的四位中醫大家，即后世所說的“金元四大家”。他們紛紛著書立說，重視積累和總結個人臨證的經驗，并在書中提出自己的學術思想，廣為宣傳。

到了明清時期，醫案的發展進入了鼎盛時期。明代，關于醫案研究的各個方面都逐漸成熟。這一時期出現了大量的醫家的個人醫案，經初步統計，約有30余種明代個人醫案專著仍留存于現在，如記錄王肯堂個人行醫經驗的《王肯堂醫案》等等；除此之外，其他著作中附載的醫案數量及種類也遠超前代，如李時珍所著《本草綱目》、虞摶所著《醫學正傳》等等，這些醫案數量可觀，均很好地反映了各自的學術特點，涉及了臨床各個學科。同時，醫案的質量也有了顯著的提高，醫案內容更加完整客觀，闡述也更加詳細透徹，更重要的是，這一時期許多醫家已經開始注重醫案記錄的規范性。如韓懋在《韓氏醫通》中提出的“六法必書”，就對醫案的書寫格式做了規范，并且做出示例。吳昆則在其著作《脈語》中進一步提出了“七書一引”的說法，對醫案書寫做出了更加細致的說明。這些研究理論的提出，是中醫醫案成熟的標志[2]，也對后世醫案規范化發展產生了重要的影響。

清代，中醫醫案的發展進入到了鼎盛時期，這一時期，不僅涌現出大量的醫案專著，而且呈現出精彩紛呈的局面。這個時期不僅醫案的數量眾多，種類風格也多種多樣，有記錄個人行醫經驗的個人醫案，有總結評述前人經驗的醫案，有針對某一病證的專科醫案，還出現了專門記錄宮廷內行醫經驗的宮廷醫案等等。經過初步統計，清代的醫案專著可達200余種，遠遠超過了前代。在醫案的規范化方面，清代的醫案有了進一步發展，如喻嘉言在其所著的《寓意草》中就提出了“議病式”，要求在書寫醫案時態度要嚴肅認真，內容要詳實清晰，理法方藥俱全，其在醫案的格式、內容的書寫方面的要求要比韓懋、吳昆等人的醫案標準高。

清代以后，醫案的研究再未出現新的高潮，這一時期各醫家主要針對各類中醫醫案進行總結，敘述的語言更加偏向現代漢語。這一時期，西醫學已經傳入中國，受此影響，有些中醫醫案開始出現西醫學術語，如病名、影像檢查、化驗檢查等相關資料，體現了中西匯通的特點。

二、中醫醫案特色

中醫醫案經過各個時期的發展，經過兩千多年的傳承與演變，形成了獨具一格的特色。總的來說，主要有以下幾點：

（一）個體性

中醫醫案重視個案的研究，具有鮮明的個體性，與西醫學是不同的，西醫學重視對群案的研究，看重循證，這也是中醫的臨床思維與西醫最本質的區別。這種區別產生的根源則在于二者思維方式的不同。中醫的思維方式是不確定性，比如《周易》中有云“陰陽不測謂之神”，又如我國古代的思想巨著《道德經》中提出的“道可道,非常道”，這些都是中醫思想的來源。與中醫思維的不確定性不同，西醫的思維方式則習慣于確定思維，因此，西醫學一般是從共性中把握個案的治療,認為個案是群案的縮影,個案是病的個例，指導個案的思維是辨病的形式邏輯，屬于辨“病”而治。中醫學強調的是辨證論治，強調個案的個性之異，認為每一個個案都是不同的證，既便是同樣的證候也因發病時間、地點、病患個體體質的差異而有所不同，也就是我們常說的“三因制宜”。因此，中醫學是從“證”來審視個案，每個個案都是一個證，中醫醫案作為記錄醫者辨證論治思路的文本，自然具有個體性。

（二）創新性

中醫學講究“辨證論治”，而辨證論治的關鍵便是創新。古代醫家更是尤為重視創新，將創新視為境界，也就是我們常說的“醫者意也”，每部醫書著作都是醫家的得意之作，體現了每位醫家的精華。醫案是醫家將基礎理論與臨證實際相結合的成果，是作者學術思想的具體表現，充分體現了醫家們的創造結果和創新意識，可以說中醫醫案是中醫理論創新的源泉。后世的許多醫家便是在對前人醫案的仔細研讀分析中總結提煉出新的中醫理論，還有許多醫家利用醫案對自己所提出的新理論進行驗證。例如提出了著名的“久病入絡”“久痛入絡”學說的清代醫家葉天士，其著作《臨證指南醫案》就充分體現了這些理論的正確性和有效性。因此，中醫醫案具有創新性。清代醫家周徵就曾說道：“每家醫案中，各有一生最得力處，細心遍讀，是能萃眾家之長。”

（三）實用性

中醫醫案強調實用性，與中醫辨證論治的特點密不可分，與醫案的寫作目的也密切相關。中醫辨證論治的特點之一便是實用性，而醫案的目的在于通過對診療過程的記錄來分析醫家的診療思路及治法方藥等，因此醫案的記錄只保留能反映醫案主要辨證思路和治療效果的部分，而不是把患者的所有情況都逐一記錄。中醫醫案的實用性主要表現在書寫的格式上，一般的醫案中包括了發病情形、病機闡釋、治療原則、治療方藥幾個部分，每一部分的敘述并不是面面俱到的，與辨證無關的情況一般都會省略，這也使得醫案的每一部分都簡潔明了，充分體現辨證論治的精髓。

（四）文學性

中醫醫案與我們現在所熟知的病歷有著顯著的區別。現代病歷更加偏重于資料性，要求記錄的內容面面俱到，且有固定的格式，要求規范化、表格化，因而較為枯燥。中醫醫案則更加注重學術性，對于記錄的格式沒有具體要求，醫案的后面一般會附有醫者的按語，記述醫者對于病證、方藥等的看法，因此中醫醫案的內容更加豐富。我國古代醫家們多為自幼熟讀各家經典的讀書人，更有許多醫家是讀書仕途不順、轉而行醫的學者，比如金元四大家之一的朱丹溪前期一直研究儒學經典，43歲時才師從羅知悌，開始學醫。因此，這些醫家們不僅具有精湛的醫術，更是具有深厚的文學造詣，這也使得中醫醫案具有文學性的特點。中醫醫案的表達方式多種多樣，敘述與描寫并重，善于運用多種文學藝術手法對中醫的概念和理論加以描述，使之更加形象，便于理解。比如張介賓在《類經附翼》提出“天之大寶只此一丸紅日，人之大寶只此一息真陽”，就用非常生動的描述表明了陽氣之于人體的重要作用。現存還有許多以文筆優美而見長的醫案，如明代醫家江瓘編輯的《名醫類案》、清代醫家徐靈胎的《洄溪醫案》、魏玉璜編纂的《續名醫類案》等。

（五）地域性

目前，對于中醫醫案的研究絕大部分都集中在我國境內，我國地域幅員遼闊，各個地區之間氣候環境、人們的生活習慣等都存在著較大的差異，每個地域的學術理念和思想傳承也各不相同，因而不同地域也就形成了各自的醫學流派，如著名的河間學派、易水學派等，此外還有流行于廣東、海南等地的嶺南醫派、流行于安徽的新安醫派以及其他多種流派。這些流派對醫案的記載也有著各自的特點。如以劉完素為代表的河間學派就有很鮮明的地域特色，因劉完素是河北河間縣人，地處北方，其生活地域當時戰亂頻繁、疫病流行，而當時的大多數醫家卻沿用溫熱的方藥進行治療，自然沒有療效，有的反而加重了病情。劉完素經過仔細研究，結合自己的臨證經驗，提出了著名的火熱論，后又經過不斷發展完善，形成了河間學派。《河間學派醫案》就收錄了劉完素、羅知悌等河間醫家的醫案，凸顯了河間學派的學術特色。又如海派中醫，形成于近代上海，是在近代這個特殊的歷史時期發展起來的，特殊的歷史背景決定了海派中醫有著其特殊的學術特點，而《上海名醫醫案選粹》就很好地突出了海派中醫的特點[3]。

中醫醫案作為一種記錄經驗、傳播學術的特殊學術載體，經過歷代醫家的不斷繼承發展與實踐創新，形成了獨有的特色。醫案的這些特色也正是中醫學的魅力所在。在保護好這些特色的基礎上對醫案進行深入研究，挖掘出醫案背后隱藏的知識，一直是醫案研究的難點。期待今后在中醫醫案特色的研究方面有越來越多的研究思路和研究成果，使中醫藥的信息化發展更進一步。

[1]李園白,崔蒙.關于中醫醫案的綜合性分析研究近況[J].中國中醫藥信息雜志,2006（2）.

[2]洪燕珠，周昌樂，張志楓，李紹滋.中醫醫案的研究進展[J].中醫藥通報,2008,7（3）.

[3]徐世杰,王國為.中醫醫案的特點及其價值[J].北京中醫藥大學學報(中醫臨床版),2013,20（5）.