全民醫(yī)保時代異地就醫(yī)管理服務機制探析
——以山西省為例

連嘉琪，郭丹丹

（山西大學政治與公共管理學院，山西 太原030031）

2016年，習近平總書記強調(diào)要推進基本醫(yī)保 全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結算工作。李克強總理承諾：“用兩年左右的時間，使合情合理的異地結算問題不再成為群眾的痛點”。可見，異地就醫(yī)管理工作是關系社會穩(wěn)定、關系人民切身利益的系統(tǒng)性工程。做好異地就醫(yī)管理工作不僅是完善社會保障制度的必由之路、實現(xiàn)新醫(yī)改目標的迫切要求，同時也是事關公眾權利與公平的重要議題。因此，醫(yī)保經(jīng)辦機構必須循序漸進的完善異地就醫(yī)管理服務機制，以“金保工程”為載體實現(xiàn)基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算，實現(xiàn)醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展。

一、異地就醫(yī)產(chǎn)生的社會根源

異地就醫(yī)管理服務作為一種公共產(chǎn)品，是社會發(fā)展到一定階段的必然產(chǎn)物，具有長期性和歷史必然性，城市化進程的推進、醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次過低、人口老齡化的加速以及醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置失衡共同催生了大量的異地就醫(yī)需求。

（一）異地就醫(yī)的概念

社會醫(yī)療保險范疇內(nèi)的“異地”指參保人參保的統(tǒng)籌地區(qū)之外的其他國內(nèi)地區(qū)，“異地就醫(yī)”即基本醫(yī)療保險的參保人在統(tǒng)籌地區(qū)之外發(fā)生的就醫(yī)或購藥行為。異地就醫(yī)因就醫(yī)緣由不同可分為四種類型：異地安置就醫(yī)、異地轉診就醫(yī)、異地工作就醫(yī)、其他類型的異地就醫(yī)。[1]

（二）異地就醫(yī)產(chǎn)生的社會根源

1.城市化進程加快，人口流動頻繁

改革開放以來，我國城鎮(zhèn)化率從20%提升至57.4%，流動人口規(guī)模達2.45億。隨著城市規(guī)模的不斷擴大、產(chǎn)業(yè)結構轉型升級、城市基礎設施不斷完善，再加上人們對于發(fā)展機會和美好生活的向往，吸引著一大批人離開家鄉(xiāng)到經(jīng)濟較發(fā)達的城市工作生活，異地就業(yè)、異地安置現(xiàn)象不斷增多。人口流動常態(tài)化產(chǎn)生了大量的異地就醫(yī)需求。

2.醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次過低

基本醫(yī)療保險在大多數(shù)地區(qū)都實行以地市級統(tǒng)籌的屬地化管理，醫(yī)療保險統(tǒng)籌單元過多，全國共有2700余個統(tǒng)籌地區(qū)，各統(tǒng)籌層次的管理辦法、醫(yī)保政策、三大目錄等均有所差異。由于我國經(jīng)濟發(fā)展地域差距較大，醫(yī)療保險很難在短時間內(nèi)實現(xiàn)全國統(tǒng)籌，所以異地就醫(yī)問題將會持續(xù)存在。

3.人口老齡化的加速，掀起“銀發(fā)中國”浪潮

受計劃生育政策、“少生優(yōu)生”生育觀念以及醫(yī)療條件進步等因素的影響，2015年我國60歲及以上人口達2.22億，占人口總數(shù)的16.15%。預計到2020年，60歲及以上人口將達2.48億，占人口總數(shù)的17.17%。“銀發(fā)”浪潮席卷全國，我國成為老齡化速度發(fā)展最快的國家之一，老年人退休后因旅游、投靠子女等原因對異地就醫(yī)的需求不斷增加，規(guī)模龐大的老年群體將需要占用大量的醫(yī)療資源、增加城市的醫(yī)療消費。

4.醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡，[2]醫(yī)療服務水平差異大

與我國高水平醫(yī)療服務需求相矛盾的是地區(qū)間配置失衡的醫(yī)療衛(wèi)生資源，我國的醫(yī)療資源過度向大、中城市傾斜，基層醫(yī)療資源已無法滿足群眾的基本需求，參保者的訴求也從病有所醫(yī)轉變?yōu)椴∮袃?yōu)醫(yī)，追求更高質(zhì)量的醫(yī)療服務，往往選擇到醫(yī)療資源豐富的大城市或高水平的醫(yī)療機構就醫(yī)。便捷的異地就醫(yī)使得參保人員大量流入醫(yī)療水平發(fā)達地區(qū)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務機構門庭若市、人滿為患，本地參保人員的醫(yī)療服務資源被擠占，有可能帶來新的不公平，同時也加劇了基層醫(yī)療機構的生存壓力，不利于分級診療制度的推進。因此，在異地就醫(yī)經(jīng)辦管理過程中處理好醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置問題、外來患者和本地患者的關系問題尤為重要。

二、山西省異地就醫(yī)管理服務機制的現(xiàn)狀

山西省醫(yī)保啟動初期，就確定了分層次的推進異地就醫(yī)管理工作的思路。[3]

第一步，完善市級統(tǒng)籌，實現(xiàn)“同城無異地”。最初，山西省按照“縣級統(tǒng)籌”建立了制度體系，包括11個市級，113個縣級統(tǒng)籌區(qū)，政策脆片化嚴重。山西省人民政府印發(fā)《關于推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的指導意見》后，從2010年底山西省各市啟動統(tǒng)收統(tǒng)支的市級統(tǒng)籌工作，2012年底全面實現(xiàn)市域范圍內(nèi)異地就醫(yī)費用直接結算，市級統(tǒng)籌實現(xiàn)后，60%左右的異地就醫(yī)問題可以在市域范圍內(nèi)解決。

第二步，建立省內(nèi)異地就醫(yī)直接結算平臺，實現(xiàn)“省內(nèi)無異地”。2012年山西省人社廳印發(fā)《醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算管理暫行辦法》，山西省確定了詳細的經(jīng)辦流程和管理辦法，發(fā)放2000余萬張社保卡，實現(xiàn)“全省社保一卡通”。建立起山西省異地就醫(yī)直接結算信息系統(tǒng)，統(tǒng)一三大目錄，省內(nèi)異地就醫(yī)人員就醫(yī)信息可共享傳遞，異地就醫(yī)費用可實現(xiàn)直接結算。2014年底實現(xiàn)了市與市之間的互聯(lián)互通，截至2015年5月，該平臺實現(xiàn)結算人次10026人次，費用總金額2.01億，省內(nèi)結算平臺的建立使得90%左右的異地就醫(yī)問題可在省內(nèi)解決。

最后，接入國家異地就醫(yī)直接結算平臺，實現(xiàn)“國內(nèi)無異地”。山西省自確立“實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結算”目標后，省政府高度重視此項工作。在推進過程中完成“鋪路織網(wǎng)”工作、積極開展實際測試和直接結算、進行出省檢查、規(guī)范科室職能。截至2017年6月底，山西省12個統(tǒng)籌地區(qū)全部加入全國聯(lián)網(wǎng)異地就醫(yī)結算系統(tǒng)，全省有共114家定點醫(yī)療機構加入全國聯(lián)網(wǎng)跨省異地就醫(yī)平臺，三級醫(yī)院接入率達100%，二級醫(yī)療機構達50%以上，參保人員可實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結算，醫(yī)保經(jīng)辦工作取得了跨越式發(fā)展。

三、異地就醫(yī)引發(fā)的社會問題

異地就醫(yī)是一項復雜的系統(tǒng)性工程，涉及多個領域、層面和環(huán)節(jié)的協(xié)同配套。牽一發(fā)而動全身，異地就醫(yī)在迎合民眾訴求、服務民生的同時也為社會帶來了陣痛。筆者認為，認清異地就醫(yī)可能引發(fā)的社會問題，在接下來的制度設計、經(jīng)辦管理中有效規(guī)避問題尤為重要。

（一）醫(yī)保基金的可持續(xù)性受到挑戰(zhàn)

接入國家異地就醫(yī)平臺、實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結算后，減輕了患者的經(jīng)濟壓力，長期壓抑的異地就醫(yī)需求被大量釋放，再加上健康意識的覺醒，參保人紛紛前往優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機構，希望得到更權威的診治。此外，醫(yī)院出于自身利益的考慮，傾向于對異地就醫(yī)人群使用新療法、使用特效藥，存在誘導患者過度醫(yī)療的動機。患者的自身需求和醫(yī)院的過度誘導共同導致了不合理的異地就醫(yī)現(xiàn)象增多，過度醫(yī)療現(xiàn)象造成了醫(yī)保基金的大量浪費。此外，各地的周轉金制度不完善，資金清算難是經(jīng)辦管理中最棘手的問題，各級經(jīng)辦機構存在拖欠醫(yī)療費用的問題，異地就醫(yī)費用無法得到及時的撥付、清算，醫(yī)療機構墊支數(shù)額大、時間長。這些因素共同對醫(yī)保基金的安全性和可持續(xù)性造成了極大的沖擊。

（二）加劇醫(yī)療資源地域分布失衡，阻礙分級診療制度的推進

異地就醫(yī)的順暢化為患者到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機構接受治療提供了可能，導致大量的醫(yī)療資源被異地就醫(yī)人員占用，由于一定時間內(nèi)醫(yī)療機構和醫(yī)療資源的總額是一定的，不斷增長的異地就醫(yī)需求和醫(yī)療資源供給的有限性之間的矛盾愈發(fā)突出，不利于醫(yī)療服務質(zhì)量的提升，本地參保患者的資源被擠占，就醫(yī)地參保者的需求無法得到有效滿足。異地就醫(yī)現(xiàn)象的不斷增加，使地區(qū)間醫(yī)療資源的合理配置在短時間內(nèi)難以實現(xiàn)，基層醫(yī)療機構的生存環(huán)境進一步惡化，影響分級診療制度的推進。此外，異地就醫(yī)工作的推進也導致了經(jīng)辦壓力的分布失衡，異地就醫(yī)減少了墊付報銷的環(huán)節(jié)，參保地經(jīng)辦機構可以從繁雜的報銷事務中解脫出來，減輕了其事務性負擔，而對于就醫(yī)地經(jīng)辦機構來說，大量的異地就醫(yī)人員涌入，各個環(huán)節(jié)需要協(xié)調(diào)、監(jiān)管，則加大了其工作難度、增大了其經(jīng)辦壓力。

（三）加劇了“看病貴”的問題

在醫(yī)療費用實行總額控制的背景下，醫(yī)院往往把異地就醫(yī)人群視為替代性收入來源和本地醫(yī)保患者成本轉移的主體，醫(yī)院的醫(yī)療服務從本質(zhì)上來說是一種專家服務，醫(yī)、保、患三方處于信息嚴重不對稱的地位，對于異地就醫(yī)患者，醫(yī)院往往對其采用標準更高的治療方案，利用特效藥、新技術，導致了醫(yī)療費用的明顯增長。再加上醫(yī)保經(jīng)辦機構長期監(jiān)管乏力，異地就醫(yī)費用占參保地基金支出總費用的比例不斷增長，參保者“看病貴”的問題不斷凸顯。

四、山西省異地就醫(yī)管理服務機制亟待解決的關鍵問題

全面推進健康中國建設已經(jīng)上升到國家戰(zhàn)略層面，居民的健康問題不僅是醫(yī)學問題也是極其重要的社會問題。因此，政府及地方經(jīng)辦機構必須高度重視這一民生工程的不斷完善與協(xié)調(diào)推進。制度先行是異地就醫(yī)工作順利開展的基礎，經(jīng)辦管理隊伍建設是順利開展的保障，監(jiān)管工作是醫(yī)保制度可持續(xù)的不竭動力。因此，筆者認為在異地就醫(yī)經(jīng)辦管理中推進這三個層面的跨越式發(fā)展尤為重要。

（一）加強制度建設，營造穩(wěn)定的運行環(huán)境

異地就醫(yī)工作的開展需要多個職能部門的通力合作，涉及到行政部門、經(jīng)辦機構以及信息化機構的協(xié)調(diào)對接，但異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機制的缺失導致各統(tǒng)籌地區(qū)、職能部門和經(jīng)辦機構在分工合作中出現(xiàn)交叉和空白地帶。異地互查、協(xié)查機制還在探索階段；受辦公經(jīng)費和技術條件所限，醫(yī)保經(jīng)辦機構和兩定機構之間通行的管理、服務和技術標準尚未完全統(tǒng)一。此外，資金調(diào)劑和預警機制還未有效確立，醫(yī)保基金平衡和安全無法得到有效保障，影響異地就醫(yī)工作的推進速度。

在接下來的工作中，山西省要將制度建設放在重要位置，利用每項制度、政策釋放出的強大政策紅利使經(jīng)辦工作實現(xiàn)高效有序。首先，構建省級層面的異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機制，設立專門的協(xié)調(diào)機構督導異地就醫(yī)相關工作的整體推進，各地市設立相應的配套機構，省級和地方分工協(xié)作，構建完善的協(xié)調(diào)系統(tǒng)。同時按照國家標準，統(tǒng)一異地就醫(yī)各項政策、統(tǒng)一各地的管理服務標準和信息接口標準，規(guī)范報銷辦法、統(tǒng)一報銷標準，提高各地跨省異地就醫(yī)結算效率。此外，制定異地就醫(yī)費用聯(lián)網(wǎng)結算預付金管理辦法，設立預警機制。預付金使用超過90%后，為紅色預警，啟動預付金緊急調(diào)增流程，保證醫(yī)保基金的可持續(xù)。

（二）充實經(jīng)辦隊伍，提升經(jīng)辦能力

在醫(yī)保經(jīng)辦管理中，經(jīng)辦管理機構要負責編程、測試、結算、對賬、清算、稽核等業(yè)務，也要負責參保地、就醫(yī)地以及兩定機構的協(xié)調(diào)對接，異地就醫(yī)經(jīng)辦工作呈現(xiàn)出節(jié)點多、周期長、工作量大等特點。山西省各地市在工作中積極貫徹上級安排，省直和所有地市均成立“異地就醫(yī)結算科”來負責經(jīng)辦管理的各項工作，“異地就醫(yī)結算科”牽頭負責協(xié)調(diào)各個職能科室，在一定程度上緩解了職能交叉、多頭管理的局面。但現(xiàn)階段較為棘手的問題是經(jīng)辦人員不足，異地就醫(yī)結算科具有正式編制的人員少之又少，一般采用臨時聘用、借調(diào)和地方調(diào)劑的形式緩解人員不足的問題，經(jīng)辦隊伍的整體素質(zhì)不高，嚴重影響了經(jīng)辦工作的連續(xù)性和整體質(zhì)量，也難以應對紛繁復雜的經(jīng)辦工作。

提高醫(yī)保經(jīng)辦工作的專業(yè)化水平，歸根到底是要落實在人身上、落實在隊伍的建設上，因此，山西省要積極推進“醫(yī)保人才隊伍建設工程”，通過開展業(yè)務培訓提升經(jīng)辦人員的自身素質(zhì)和業(yè)務水平，同時要積極引進特殊人才，不斷充實經(jīng)辦隊伍。在編制不足的背景下，醫(yī)保經(jīng)辦機構可采用購買服務的方式來減輕經(jīng)辦壓力，一是購買商業(yè)保險機構等其他機構的經(jīng)辦服務，二是購買就醫(yī)地經(jīng)辦機構的經(jīng)辦服務。[4]

（三）強化醫(yī)保監(jiān)管工作，減少資源浪費

異地就醫(yī)發(fā)生在統(tǒng)籌地區(qū)之外，監(jiān)管成本高、取證困難，再加上與就醫(yī)地經(jīng)辦機構缺乏合理的溝通協(xié)調(diào)，異地就醫(yī)工作長期處于監(jiān)管盲區(qū)。長期以來，省內(nèi)異地就醫(yī)和跨省異地就醫(yī)費用均高于本地就醫(yī)人群，異地就醫(yī)成為騙保行為和基金浪費的重災區(qū)，導致屬地監(jiān)管的效果有限。這一方面難以保障參保人員的合法權益，另一方面又給異地就醫(yī)人員甚至是醫(yī)療機構騙取醫(yī)保基金提供了可乘之機。[5]

因此，山西省要加強醫(yī)保智能監(jiān)控建設，規(guī)范監(jiān)控標準，將監(jiān)管范圍擴大到定點醫(yī)療機構及醫(yī)務人員，加強協(xié)議管理，建立誠信檔案，監(jiān)管發(fā)現(xiàn)兩定機構的違規(guī)行為要進行相應的扣分處理，實現(xiàn)從短期行為過程監(jiān)督到長期跟蹤的轉變。監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)可疑病例及時向稽核部門申請稽核。參保地和就醫(yī)地建立起協(xié)調(diào)機制，實現(xiàn)協(xié)同管理。此外還要從各地市抽調(diào)經(jīng)辦人員組成協(xié)查隊伍，對于各地市的經(jīng)辦管理進行抽查與互查，及時發(fā)現(xiàn)各個環(huán)節(jié)存在的問題，實現(xiàn)區(qū)域間聯(lián)合協(xié)同管理。

五、異地就醫(yī)管理服務機制展望

（一）區(qū)分主客觀異地就醫(yī)，進行分類管理

為有效規(guī)避順暢化的異地就醫(yī)帶來的無序化，在接下來的發(fā)展中，山西省醫(yī)保經(jīng)辦機構要探索適合于各類人群的管理方式。首先，將長期異地安置人員納入居住地進行統(tǒng)一管理，享受與居住地相同的政策和福利，但待遇政策仍按參保地執(zhí)行，由居住地醫(yī)保經(jīng)辦機構為其提供經(jīng)辦服務。其次，對于轉外就醫(yī)人員要嚴格區(qū)分主客觀異地就醫(yī)，對于客觀原因形成的異地就醫(yī)，提供優(yōu)質(zhì)的經(jīng)辦服務，為其打造順暢化的就醫(yī)環(huán)境，保證患者在異地就醫(yī)時可實現(xiàn)費用直接結算。對于主觀原因形成的異地就醫(yī)，要加強監(jiān)管，規(guī)范流程，強化事前審核監(jiān)督，不斷細化管理辦法，規(guī)范參保地醫(yī)院的建議轉診程序，為定點醫(yī)療機構設立錯誤轉院閾值，錯誤轉診超過一定閾值后參保地醫(yī)院要承擔連帶責任，接受懲罰。通過分類管理，對于不同的就醫(yī)群體實行不同的管理方法，以此來規(guī)范異地就醫(yī)程序，實現(xiàn)異地就醫(yī)的有序化，最大程度的減少醫(yī)保基金的浪費。

（二）通過購買服務的形式，完善經(jīng)辦管理

受經(jīng)費、人員、技術等客觀原因所限，醫(yī)保經(jīng)辦機構的服務能力有限，在短時間內(nèi)無法快速提升，為有效提升經(jīng)辦水平，經(jīng)辦機構可采用購買服務的方式，相關管理部門要制定購買服務的流程，明確購買服務的內(nèi)容及標準，借助商業(yè)保險公司先進的技術、精算水平以及管理方式來提高醫(yī)保經(jīng)辦機構的服務能力和管理水平。此外，還可向就醫(yī)地參保機構購買經(jīng)辦服務，通過付費的方式激勵其對異地就醫(yī)行為進行監(jiān)管，強化異地就醫(yī)協(xié)查制度。參保地和就醫(yī)地形成監(jiān)管合力，實現(xiàn)對各個環(huán)節(jié)的全方位監(jiān)控，避免異地就醫(yī)費用不合理的過快增長，保障異地就醫(yī)的可持續(xù)。

黨的十八屆三中全會提出要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系，解決異地就醫(yī)難題是提升公眾滿意度和幸福感、是實現(xiàn)社會公平、打造和諧社會的應有之義，幾年來醫(yī)療保險的覆蓋面不斷擴大，受益群體不斷增加，越來越多的人享受這項政策帶來的社會福利。黨的十九大提出，包括全民醫(yī)保在內(nèi)的社會保障在新時代的歷史使命是為國家發(fā)展戰(zhàn)略與人民幸福的實現(xiàn)提供強有力的制度支撐。因此，不斷完善異地就醫(yī)管理服務機制，盡快實現(xiàn)全民醫(yī)保制度走向成熟是關系人民福祉、關乎公平正義的大事，是各級政府及醫(yī)保經(jīng)辦機構肩負的責任和使命。異地就醫(yī)經(jīng)辦管理工作依然任重道遠，有關部門要不斷完善管理服務機制，為順暢化的異地就醫(yī)打下堅實的基礎。

參考文獻：

[1]王雪蝶、曹高芳.我國基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算問題研究——基于費用控制的視角[J].山東社會科學,2015,10:139.

[2]張燕.跨省異地就醫(yī)即時結算現(xiàn)狀剖析及模式探索[J].寧波經(jīng)濟(三江論壇),2014,12:35.

[3]任一民.政策解讀:今年醫(yī)保可省內(nèi)“漫游”[J].勞動保障世界,2015,1:21.

[4]趙斌.異地就醫(yī)管理服務機制研究[M].北京:社會科學文獻出版社,2017,46.

[5]李響.加強醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理的思考[J].勞動保障世界,2009,6:68.