腹腔鏡與開腹全胃切除術聯合 D 2淋巴結清掃在中上部進展期胃癌中的分子學療效及預后分析△

林琳，許慶文，徐飛鵬，黃哲，周才進，全禎豪，鐘北平

廣東醫科大學附屬醫院胃腸外科，廣東 湛江5240010

胃癌是一種比較常見的惡性腫瘤，其發病率居消化道惡性腫瘤的首位。大部分胃癌患者早期無明顯癥狀，確診時多為進展期，增加了治療的難度。對于進展期胃癌患者，手術是最有效的治療方法，而全胃切除術結合D2淋巴結清掃是目前臨床應用最廣泛的手術方案[1‐2]。隨著腹腔鏡技術的不斷進步，腹腔鏡全胃切除術聯合D2淋巴結清掃逐漸被應用于進展期胃癌患者的臨床治療中，但國內醫學界對其是否適用于進展期胃癌，是否可以徹底清掃淋巴結和是否對患者預后有促進作用，仍存在爭議[3]。因此，本研究將90例中上部進展期胃癌患者分為兩組，分別采用腹腔鏡全胃切除術聯合D2淋巴結清掃與開腹全胃切除術聯合D2淋巴結清掃治療，比較兩組患者的血清癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）、CA125、CA199、CA724的水平和陽性率、手術相關指標及預后情況，為中上部進展期胃癌手術治療方案的制定提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2013年12月至2015年12月廣東醫科大學附屬醫院胃腸外科確診的90例中上部進展期胃癌為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組45例。納入標準：①經消化道造影、內鏡檢查和病理活檢確診為胃癌患者；②患者及家屬對本研究充分知情，簽署同意書；③腫瘤無遠處轉移；④術后配合隨訪調查；⑤無手術禁忌證。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②臨床資料缺失；③依從性差，不配合本研究；④合并嚴重的心、肝、腎和肺等功能不全；⑤術前接受過新輔助放化療；⑥腫瘤直徑＞10 cm，伴大面積漿膜層受侵；⑦腫瘤浸潤其他器官；⑧全胃聯合脾切除術。觀察組45例患者中，男31例，女14例；年齡為21～77歲，平均為（51.78±3.79）歲；腫瘤位置：胃中部有24例，胃上部有21例；TNM分期：Ⅰ期有5例，Ⅱa期有19例，Ⅱb期有15例，Ⅲ期有6例；病理組織分型：低分化有19例，中分化有17例，高分化有9例。對照組45例患者中，男34例，女11例；年齡為22～80歲，平均為（51.21±3.67）歲；腫瘤位置：胃中部有25例，胃上部有20例；TNM分期：Ⅰ期有4例，Ⅱa期有18例，Ⅱb期有17例，Ⅲ期有6例；病理組織分型：低分化有20例，中分化有18例，高分化有7例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過廣東醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會的批準。

1.2 手術方法

觀察組患者采用腹腔鏡全胃切除術聯合D2淋巴結清掃治療，具體操作步驟如下：給予患者全身麻醉，取仰臥位，臍孔穿刺，建立CO2氣腹。在臍下緣穿刺，作為觀察孔；在左、右鎖骨中線肋弓緣下和左、右腋前線肋弓緣下穿刺，作為手術操作孔。進入腹腔后，對腫瘤的大小和位置等情況進行探查。沿橫結腸邊緣剪斷胃結腸韌帶，自結腸中部游離至左側脾區，展平大網膜并繃緊，之后沿結腸將其切斷，對橫結腸系膜（前后兩葉）進行游離，露出胰尾下緣。從根部夾閉胃網膜左動靜脈，將胃短血管切斷并游離至賁門左側，清掃第2組、4sb組和4sd組淋巴結。剪開胃結腸右側韌帶并游離至肝區，將結腸靜脈、胃網膜右靜脈、胰頭十二指腸和胰頸下緣顯露出來，將胃網膜右靜脈離斷，從根部離斷胃網膜右動脈，清掃第6組淋巴結。將胃左血管繃緊，暴露胰腺上緣并進入胰后間隙，從根部離斷胃左動脈，清掃第7～11組淋巴結。離斷肝十二指腸韌帶和肝胃韌帶前葉，游離食管下段，使用超聲刀由近到遠分開胰體尾、脾動靜脈，清掃周圍淋巴結和脂肪組織至脾門。于腹腔鏡下切割并閉合十二指腸球部，在劍突下方做一個腹壁切口，長度約為5 cm，拖出胃和網膜，縫合食管下段后切斷，進行食管空腸Rouxen‐Y吻合。

對照組患者采用開腹全胃切除術聯合D2淋巴結清掃治療，在上腹部正中做一個長15～20 cm的繞臍切口，手術操作順序和淋巴結清掃范圍、順序與觀察組一致。兩組患者均在術后于右上腹腔放置1根引流管。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術前后血清CEA、CA125、CA199、CA724的水平和陽性率，手術相關指標及并發癥發生率、生存率、復發率等預后情況。采用電化學發光法測定血清CEA、CA125、CA199和CA724水平，試劑盒均由湖州英創生物科技有限公司提供。手術相關指標包括淋巴結清掃數量、手術時間、肛門排氣時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間和住院時間。隨訪14個月，每隔3個月對患者進行一次復查，記錄患者并發癥發生率、生存率和復發率等預后情況。并發癥包括肺部感染、切口感染、吻合口水腫出血和腸梗阻等，以存在惡心、嘔吐、嘔血、黑便和腹痛等癥狀，且原發胃癌瘤床及其附近淋巴結存在腫瘤為復發。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件分析數-據，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗和配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血清CEA、CA125、CA199、CA724水平

術前兩組患者的血清CEA、CA125、CA199、CA724水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組患者的血清CEA、CA125、CA199、CA724水平均低于術前，且觀察組下降幅度更大，差異有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

2.2 血清CEA、CA125、CA199、CA724陽性率

術前兩組患者的血清CEA、CA125、CA199、CA724陽性率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組患者的血清CEA、CA125、CA199、CA724的陽性率均低于術前，且觀察組下降幅度更大，差異有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表1 兩組患者手術治療前后血清CEA、CA125、CA199、CA724水平的比較（± s）

表1 兩組患者手術治療前后血清CEA、CA125、CA199、CA724水平的比較（± s）

注：*與本組治療前比較，P＜0.05

組別觀察組（n=45）對照組（n=45）t值P值17.12±2.14 16.57±2.65 1.083＞0.05 2.86±1.62*5.98±1.78*9.652＜0.01 46.24±5.57 46.87±5.61 0.535＞0.05 13.74±2.55*20.67±3.69*9.606＜0.01 56.78±11.74 55.47±12.63 0.510＞0.05 17.62±2.11*29.71±3.54*11.637＜0.01 29.65±5.92 30.19±5.10 0.898＞0.05 13.27±4.32*17.22±4.39*6.350＜0.01 CEA（ng/ml）治療前 治療后CA125（U/ml）治療前 治療后CA199（U/ml）治療前 治療后CA724（U/ml）治療前 治療后

2.3 手術相關指標

觀察組患者的手術時間明顯長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）；而術中出血量、肛門排氣時間、胃腸功能恢復時間和住院時間均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）；術中淋巴結清掃數量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

2.4 并發癥發生率

觀察組患者的并發癥（包括肺部感染、切口感染、吻合口水腫出血和腸梗阻）總發生率低于對照組（8.89%vs28.89%），差異有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

2.5 生存率與復發率

隨訪14個月，兩組患者的生存率、復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表5）

3 討論

近年來，中國進展期胃癌的發病人數不斷增加，不僅嚴重降低患者的生活質量，還給家庭和社會帶來沉重的負擔。手術治療是根治進展期胃癌的主要治療方式，但傳統的開腹全胃切除術有術中出血量多、創傷大和術后并發癥多等缺點，不利于患者預后[4]。目前，腹腔鏡胃癌根治術是治療早期胃癌的標準術式，創傷小，有利于預后。與治療早期胃癌不同，腹腔鏡全胃切除術結合D2淋巴結清掃是否適用于進展期胃癌，仍存在較大爭議。雖然多項單中心的回顧性研究表明，采用腹腔鏡全胃切除術結合D2淋巴結清掃治療早期進展期胃癌，在淋巴結清掃和腫瘤切除方面，與傳統開腹手術效果相似[5]，但前瞻性隨機對照臨床研究不多，部分學者對此術式仍保持謹慎的態度。

表2 兩組患者手術治療前后血清CEA、CA125、CA199、CA724陽性率的比較[ n（%）]

表3 兩組患者手術相關指標的比較（± s）

表3 兩組患者手術相關指標的比較（± s）

組別觀察組（n=45）對照組（n=45）t值P值手術時間（min）251.67±32.52 198.63±25.63 8.593＜0.01術中出血量（ml）69.74±8.98 145.63±12.57 32.954＜0.01淋巴結清掃數量（枚）25.24±2.68 26.57±3.24 2.122＜0.05肛門排氣時間（d）2.77±0.37 3.99±0.60 11.610＜0.01胃腸功能恢復時間（h）51.45±3.02 65.63±3.58 20.309＜0.01住院時間（d）9.62±1.68 14.37±2.02 12.128＜0.01

目前，CEA是臨床上應用最廣泛的腫瘤標志物之一。CEA是一種酸性糖蛋白，正常情況下在血清中微量表達，但隨著胃癌的發生，其抗原重新表達，從而使血液中CEA水平大幅度上升[6]。CA125是一種非特異性腫瘤標志物，來源于胚胎發育期體腔上皮，近年被廣泛應用于胃癌的臨床診斷中[7]。CA199是一種糖類蛋白腫瘤標志物，在胎兒胃腸上皮細胞中大量存在，是一種良好的消化道癌癥的診斷指標[8]。CA724是一種高分子量的糖蛋白抗原，廣泛存在于機體的胃部、結腸和胰腺等腫瘤中，是胃癌特異性腫瘤標志物。本研究結果顯示，術后兩組患者的血清CEA、CA125、CA199、CA724水平和陽性率均低于術前，且觀察組下降幅度更大。這提示采用腹腔鏡全胃切除術結合D2淋巴結清掃治療中上部進展期胃癌，可以降低血清CEA、CA125、CA199和CA724的水平。本研究中，觀察組患者的并發癥總發生率和相關手術指標優于對照組。這表明，對中上部進展期胃癌患者采用腹腔鏡全胃切除術結合D2淋巴結清掃治療，并發癥少，療效確切，有利于患者的身體恢復，改善預后。分析其原因，總結腹腔鏡全胃切除術的優勢如下：①在腹腔鏡下，可以將手術視野放大4倍以上，一方面有利于淋巴結徹底清掃和病灶徹底清除，另一方面充分減少對其他器官組織造成的不必要損傷；②與傳統開腹手術比較，腹腔鏡手術切口小，創傷小，切口愈合速度更快[9]。本研究中，觀察組患者的手術時間長于對照組，考慮與腹腔鏡手術中食管空腸吻合、清掃淋巴結和剝離橫結腸系膜前葉等的操作時間較多有關，但手術時間的延長未增加并發癥的發生率。分析其原因，可能與腹腔鏡手術屬于微創手術，對患者免疫功能影響小，機體恢復快有關。本研究結果顯示，觀察組患者的淋巴結清掃數量少于對照組，這與羅武凌[10]的研究結果不同，分析其原因，可能與樣本數量少有關。若想保證腹腔鏡全胃切除術結合D2淋巴結清掃治療中上部進展期胃癌的手術效果，應該做到以下6個方面：①術中盡可能避免套管旁漏氣，術后應該將CO2氣體從套管內放出；②若術后發現患者存在腹腔積液，應該及早吸凈，對于漿膜層受到廣泛侵犯的病灶，應該在其表面噴灑醫用膠以隔離；③術中盡可能避免器械和腫瘤接觸；④徹底沖洗胃腔后方可切除胃，將瘤體取出時應該使用切口保護套對腹壁切口進行保護；⑤術者需要熟練掌握胃的周圍解剖結構和清掃淋巴結的技巧；⑥應該做到腫瘤整塊切除。

表4 兩組患者并發癥發生率的比較[ n（%）]

表5 兩組患者生存率、復發率比較[ n（%）]

綜上所述，對中上部進展期胃癌患者采用腹腔鏡全胃切除術結合D2淋巴結清掃治療，可以明顯降低血清CEA、CA125、CA199和CA724的水平，有療效確切、并發癥少和恢復快等優點，可以改善患者預后。但由于本研究收集的樣本數量不多，觀察時間有限，結果可能存在偏倚，需要增加樣本數量和延長觀察時間，進一步研究。

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