全腔鏡與開放食管癌根治術的近期效果對比研究

朱坤壽，王楓，方衛民，陳元美，林紹峰，應敏剛

福建省腫瘤醫院胸部外科，福州3500140

食管癌是一種惡性腫瘤，發病率居全球所有惡性腫瘤的第6位，在中國的發病率約為22/10萬[1‐2]。外科手術是食管癌的主要治療手段[3]，傳統的食管癌開放手術具有創傷大、術后恢復慢、并發癥多及病死率高的缺點[4‐5]。近年來，中國腔鏡外科技術迅速發展，具有創傷小、并發癥少及恢復快的優勢[6‐8]。本文回顧性分析94例食管癌患者的臨床資料，旨在比較全腔鏡與開放食管癌根治術的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年1月至2010年10月于福建省腫瘤醫院胸外科施行食管癌根治術的94例食管癌患者的臨床資料。納入標準：①經內鏡檢查確診為食管中段或下段鱗癌，病變長度≤7 cm；②CT增強掃描顯示腫瘤無明顯外侵；③年齡≤75歲；④術前檢查明確可耐受開胸手術；⑤腫瘤無遠處轉移；⑥未接受術前新輔助治療；⑦既往無惡性腫瘤病史；⑧美國麻醉師協會（American Society of An‐esthesiologists，ASA）評分≤3分；⑨體重指數（body mass index，BMⅠ）≤30 kg/m2；⑩卡氏評分（Karnof‐sky performance status，KPS）≥60分。排除標準：①腫瘤出現遠處轉移的患者；②腫瘤累及鄰近臟器的患者；③腫瘤直徑＞7 cm的患者；④年齡＜18歲或＞75歲的患者；⑤ASA評分＞3分的患者；⑥BMⅠ＞30 kg/m2的患者；⑦KPS評分＜60的患者；⑧既往有腹部手術史的患者。根據手術方式的不同將患者分為全腔鏡組和傳統開放組，每組47例。兩組患者的年齡、性別、BMⅠ、ASA評分、臨床分期、KPS評分、術前總蛋白水平、術前白蛋白水平、術前血紅蛋白水平、糖尿病情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 手術方法

術前置胃腸減壓管，全身（氣靜復合）麻醉成功后，雙腔氣管插管。

1.2.1 全腔鏡組手術操作所有患者均接受胸腔鏡聯合腹腔鏡手術[9]。胸腔鏡手術：患者取左側90°臥位，左肺單側通氣。于右胸腋前線第3和第5肋間，腋后線第7和第9肋間做約1 cm切口進胸，游離切斷奇靜脈弓；游離食管，上至胸頂，下至食管裂孔。清掃食管旁、隆突下、氣管旁及雙側喉返神經鏈旁的腫大淋巴結。將胃從擴大的食管裂孔拖入胸腔，制成長度約20 cm、管徑約5 cm的管狀胃。用管狀吻合器吻合后，殘端閉合。逐層縫合關閉胸腔。腹腔鏡手術：取仰臥位，雙肺通氣。于臍上緣做10 mm穿刺孔，建立CO2氣腹。于左腋前線肋緣下2 cm處穿刺10 cm Trocar作為主操作孔，雙側鎖骨中線肋緣下3～4 cm、右腋前線肋緣下2 cm處分別穿刺5 cm Trocar作為操作孔。超聲刀游離胃大彎側，保留胃網膜右動脈，離斷大網膜、脾胃韌帶、膈食管韌帶左前側部；大彎側游離完全后將胃向上方翻轉托起，沿胰腺上緣解剖腹腔動脈及其3個分支，根部用Hem‐O‐lok分別結扎冠狀靜脈和胃左動脈；繼續向后上解剖結扎胃后動脈、膈下動脈；然后從肝胃韌帶開始游離，暴露食管裂孔及左右膈肌腳后，完成膈肌下清掃，直至松解膈食管韌帶后部，適當擴大食管裂孔（5 cm），關閉切口。

1.2.2 傳統開放組手術操作所有患者均接受食管癌 Ⅰvor‐Lewis手術+胸、腹兩野淋巴結清掃[10]。患者先取平臥位，行上腹正中切口游離胃。保留胃網膜右血管弓及胃右血管近端，解離結腸‐大網膜及小網膜，結扎切斷胃網膜左、胃短及胃左血管，并同時清掃肝總動脈旁、胃左動脈旁、脾動脈旁及腹腔干動脈旁脂肪淋巴組織。膈肌下切斷腹段食管，以機械性切割縫合器制作胃管。腹部手術結束后，患者改左側臥位，右側第4或第5肋間切口進胸。結扎切斷奇靜脈弓，自橫膈起至隆突水平沿心包后方，脊柱主動脈前方，兩側胸膜間行食管en‐bloc切除，分別暴露胸段喉返神經全程，清掃雙側氣管食管溝淋巴結，并行胃‐食管胸頂吻合。

1.3 觀察指標

對比兩組患者的圍手術期指標（住院時間、術中出血量、手術時間、淋巴結清掃個數、術后下床時間、術后排氣時間、胸部和腹部切口長度）和術后指標（術后并發癥、局部復發率及遠處轉移率）。

1.4 隨訪

術后隨訪分為3個階段，術后2年內每3個月隨訪1次，術后2～5年每半年隨訪1次，術后5年后每年隨訪1次。隨訪內容包括體格檢查、血液及生化檢驗、胸片、腹部B超。患者出院前進行出院宣導，告知其隨訪復查的重要性，并于復查前取得電話聯系提醒到院復查。末次隨訪時間為2015年12月，中位隨訪時間為28.2個月。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以頻數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標的比較

全腔鏡組患者的住院時間、術后下床時間、術后排氣時間明顯短于傳統開放組，術中出血量明顯少于傳統開放組，胸部和腹部切口長度明顯短于傳統開放組，手術時間明顯長于傳統開放組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。兩組患者的胸部和腹部淋巴結清掃個數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者圍手術期指標的比較（± s）

表2 兩組患者圍手術期指標的比較（± s）

指標住院時間（d）術中出血量（ml）胸部切口長度（cm）腹部切口長度（cm）手術時間（min）胸部淋巴結清掃（枚）腹部淋巴結清掃（枚）術后下床時間（d）術后排氣時間（h）全腔鏡組（n=47）18.30±5.85 100±20 15±4 0 140±25 11.11±4.66 10.13±5.22 1.53±0.41 3.43±1.16傳統開放組（n=47）21.83±4.24 200±50 30±5 18±5 115±20 11.66±5.85 8.96±5.52 2.16±0.82 4.62±0.78 t/χ2值3.350 12.731 16.060 24.680 5.353 0.504 1.056 4.711 5.836 P值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＞0.05＞0.05＜0.01＜0.01

2.2 術后指標的比較

全腔鏡組患者肺部感染的發生率為2.13%（1/47），低于傳統開放組的17.02%（8/47），差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者吻合口瘺、重返ⅠCU、聲音嘶啞、胸部切口感染、胃梗阻、胸腔出血發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。全腔鏡組中，20例患者出現局部復發，復發率為42.55%（20/47），其中10例患者表現為區域淋巴結復發，5例患者表現為吻合口復發，5例患者表現為區域淋巴結并吻合口復發；傳統開放組中，17例患者出現局部復發，復發率為36.17%（17/47），其中10例患者表現為區域淋巴結復發，3例患者表現為吻合口復發，4例患者表現為區域淋巴結并吻合口復發。兩組患者的局部復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。全腔鏡組中，13例患者出現遠處轉移，遠處轉移率為27.66%（13/47）；傳統開放組中，16例患者出現遠處轉移，遠處轉移率為34.04%（16/47）。兩組患者的遠處轉移率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者術后指標的比較[ n（%）]

3 討論

自1992年Cuschieri等[11]首次報道腔鏡輔助食管癌手術至今，腔鏡輔助食管癌根治術在世界各地廣泛開展。臨床實踐證明，相比于傳統開放手術，腔鏡手術具有創傷小、術中出血量少、術后恢復速度快的優勢[12]。Xie等[13]研究發現，腔鏡組食管癌患者肺部并發癥、吻合口瘺、乳糜胸、切口感染的發生率均低于傳統開放組。Ⅰchikawa等[14]報道，腔鏡組食管癌患者的術中失血量、住院時間和ⅠCU住院時間均明顯少于或短于傳統開放組，其術后鎮痛要求少、手術切口小，說明接受腔鏡手術食管癌患者的術后恢復及美容效果明顯優于接受傳統手術的患者。本組研究結果表明，全腔鏡組患者的手術創傷小、術中出血量少、術后恢復快，其微創效果明顯。

淋巴結清掃是食管癌手術治療的關鍵，對患者的生存率具有較大影響[15‐17]。腔鏡能提供較好的視野，充分暴露食管及胃周圍的組織結構，具有良好的深部照明，使術野得以放大，能更清晰地暴露縱隔及胃周淋巴結，更有利于淋巴結清掃[6,18]。本研究結果表明，腔鏡下淋巴結清掃個數與傳統開放手術下淋巴結清掃個數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后局部復發率及遠處轉移率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），與Kinjo等[19]的研究結果相似。

國外的隊列研究顯示，腔鏡食管癌根治術患者的5年生存率達到57.8%[14]，與開放性食管癌根治術比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；本組5年生存率仍在隨訪。筆者認為對于臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期的食管癌，全腔鏡食管癌根治術可以達到傳統開放手術的腫瘤切除效果及淋巴結清掃率，微創治療效果明顯，值得提倡和臨床推廣。

在目前的大部分研究中，全腔鏡食管癌根治術的手術時間長于傳統開放手術[13‐14,20]，本研究結果與上述結論一致。這與新技術的應用需要經歷一定的學習過程有關[21]，也與胸外科醫師對腹腔鏡的熟悉程度有關[22]。相信隨著手術經驗的積累、操作水平的提高，胸腔鏡手術的手術時間會進一步縮短。

綜上所述，全腔鏡食管癌根治術作為胸外科領域中的新技術，相對于傳統開放手術具有明顯的微創優勢，尤其是創傷小、并發癥少、恢復快等優點已得到廣泛認可，可以達到傳統開放手術的腫瘤切除效果及淋巴結清掃率，值得臨床應用和推廣。

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