大腸癌相關檢查中的腸鏡及腸鏡活檢病理學對于大腸癌診治的現實應用分析

李維前　高立永　王恒

[摘要] 目的 觀察研究大腸癌相關檢查中的腸鏡及腸鏡活檢病理學的現實臨床診斷價值。 方法 選取2013年10月～2017年10月來院手術根治且術后病理確診的39例大腸癌患者展開回顧性分析，查看術前進行的相關檢查。術前腸鏡活檢病理和術后標本病理選擇性使用連切、特染、免疫組化等實驗方法觀察病理切片染色結果，甚至通過院外病理會診或定期復查腸鏡再次活檢，然后兩者對比研究。 結果 發現手術根治且術后病理確診大腸癌的39例患者，其中經術前腸鏡及腸鏡活檢病理確診37例，術前腸鏡病理檢查和術后病理檢查結果無顯著性差異（P>0.05）。另外2例由于腸鏡不耐受或腫瘤晚期沒做腸鏡及腸鏡活檢病理檢查，而經影像學檢查發現明顯腫塊后而行手術。 結論 腸鏡及腸鏡活檢病理診斷可以給大腸癌患者開展術前評估和術前診斷提供有價值的依據，只有少數人無法完成腸鏡及腸鏡活檢病理檢查，而其他技術可以彌補結腸鏡的不足。且在病理檢查中，應采取病理質控措施以求做到早診斷、正確診斷，以免漏診、誤診。

[關鍵詞] 術前診斷；大腸癌；病理質控措施；大腸早癌篩查；液體活檢

[中圖分類號] R735.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）04-0126-04

[Abstract] Objective To observe the practically clinical diagnostic value of enteroscopy and enteroscopy biopsy pathology in colorectal cancer related tests. Methods 39 patients with colorectal cancer who underwent radical surgery and were pathologically confirmed postoperatively from October 2013 to October 2017 in our hospital were retrospectively analyzed. The related preoperative examinations were checked. The experimental methods including continuous slice， special staining and immunohistochemistry， etc were selectively used in preoperative enteroscopy biopsy pathology and postoperative specimen pathology to observe the pathological slice staining results， and even pathology consultations outside the hospital or regular review of enteroscopy and re-biopsy were performed. And then the two were compared. Results It was found that in 39 patients with colorectal cancer who underwent radical surgery and had pathologically confirmed colorectal cancer， there were 37 cases of colorectal cancer diagnosed by preoperative enteroscopy and enteroscopy biopsy pathology. There was no significant difference between preoperative enteroscopy pathology and postoperative pathological examination（P>0.05）. The other 2 cases did not undergo enteroscopy and enteroscopy biopsy pathological examination because of enteroscopy intolerance or advanced tumor， and underwent surgery after imaging revealing significant tumor. Conclusions The enteroscopy and enteroscopy biopsy pathological diagnosis can provide valuable evidence for preoperative evaluation and preoperative diagnosis of patients with colorectal cancer. Only a few people can not complete enteroscopy and enteroscopy biopsy pathology， while other techniques can make up for the shortage of enteroscopy. And in pathological examination， pathological control measures should be taken in order to achieve early diagnosis， correct diagnosis， so as to avoid misdiagnosis.

[Key words] Preoperative diagnosis； Colorectal cancer； Pathological quality control measures； Colorectal cancer early screening； Liquid biopsy

結腸癌、直腸癌統稱為大腸癌。我國大腸癌高危人群1.2億多人，每年新發大腸癌39萬人，每年死亡19萬人，做好篩查、早診早治非常重要。大便潛血試驗最為簡單，但存在很多假陽性、假陰性結果，大多數潛血試驗陽性的并沒有大腸癌，陽性一致率低[1]。結腸鏡能夠直觀視角明確腫瘤部位、大小、數目，形態特征且能夠利用活檢病理確定腫瘤病灶的性質和組織學分型，對小病灶還能夠利用直接摘除等方式達到治療的目的，一直以來就被臨床醫學界認定是檢查大腸癌病理的金標準[2]。本研究對結腸鏡及病理活檢技術臨床應用效果進行回顧分析探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年10月～2017年10月來我院根治切除術的39例腸癌患者展開回顧性分析，其中男22例，女17例，年齡48～82歲，平均（65.7±12.6）歲，病程3周～1年。其中37例經術前腸鏡檢查和腸鏡活檢病理確診，2例腸鏡不耐受者行影像學確診。

1.2 方法

1.2.1 術前腸鏡及病理檢查 行術前腸鏡檢查前1 d主要以進食低渣、半流食易消化食物為主，晚10點后禁食。檢查翌日早8點服用復方聚乙二醇電解質散（溫水1 000 mL+1盒），30 min服完。服后走動，并再續服溫開水排至無腸內容物，午12點禁食。采用腸鏡觀察診斷結腸癌的有無、腫塊部位、分型（Borrmann分型）。纖維結腸鏡檢查可直觀可見結腸，且鉗取可疑病變實施病理學檢查，腸鏡檢查有利于早期及微小結腸癌、直腸癌的發現及診斷，是大腸癌最重要的檢查手段。腸鏡下取病變活檢組織立即放入事先盛好固定液小瓶內及時送病理科檢查。

1.2.2 根治術后標本及病理檢查 39例根治術后標本放入盛有固定液的容器內由手術室送到病理科。病理人員按病理操作規范取材、制片、閱片、報告。

1.2.3 免疫組化、特殊染色等實驗室方法 無論腸鏡活檢病理還是手術后根治標本病理，每例都按需要連續切片若干張，厚4 μm，各自施以常規HE染色，Ki-67、 EGFR、CEA、P53、CK等免疫組織化學染色，特殊染色，基因檢測等。免疫組織化學染色采用SP法，操作嚴格按照說明書進行，用已知陽性對照片作陽性對照，同時用PBS代替第一抗體作陰性對照。

1.3 病理分期指標

采用AJCC和UICC共同制定的AJCC腫瘤分期手冊第七版[3]，患者均按照國際統一的腫瘤原發灶、淋巴結轉移和遠處轉移情況分期法進行分期。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前腸鏡活檢病理和術后標本病理結果對比

39例術后根治標本病理檢查出癌灶39例，病變位于結腸26例，直腸8例，直乙狀結腸交界5例。39例經術前腸鏡病理診斷檢查出癌灶37例，病變位于直腸乙狀結腸5例，直腸8例，橫結腸26例。在37例經腸鏡及活檢病理查出的腸癌患者中，有24例僅做一次腸鏡及活檢病理而確診，有13例曾有腸鏡及其活檢病理檢查史，在這13例中，以前活檢病理結果有9例為多發性息肉伴有異型增生，4例為腸潰瘍伴有異型細胞。另2例均通過影像學檢查出明顯大腫塊而做手術：1例不能耐受術前腸鏡，1例雖做腸鏡沒查出腸腔內病變而影像學看到腸壁外大腫塊。術前腸鏡病理診斷檢出腫塊型23例，表現為向腸腔內生長的腫塊，形態不規則，凹凸不平，阻塞腸腔；潰瘍型6例，表現為病灶中心凹陷，邊緣不整，呈環形隆起，伴有腸壁增厚；浸潤型5例，表現為腫瘤環腸周浸潤性生長，腸壁不規則增厚、僵硬，表面凹凸不平，腸腔狹窄；混合型3例，主要表現為潰瘍型或浸潤型并存。37例術前腸鏡活檢病理與術后病理類型相同。術前腸鏡病理診斷和術后標本病理結果對比檢查結果無顯著差異（P>0.05），見表1。

2.2術前腸鏡病理預測

39例中，經手術病理證實Duke A期11例，術前腸鏡活檢病理預測15例；經手術病理證實Duke B期12例，術前腸鏡活檢病理預測15例；經手術病理證實Duke C1期14例，術前腸鏡預測C1期5例；經手術病理證實Duke C2期2例，術前腸鏡病理預測2例；另2例未做腸鏡。

3 討論

大腸癌患者常有大便習慣、性狀（變細、黏液、帶血）改變，腹痛，腹部腫塊，腸道梗阻，消瘦、乏力、發熱等癥狀。CT診斷大腸癌的主要直接征象是腸腔內實質性腫塊、腸壁增厚及腸腔不對稱狹窄，增強為持續性明顯強化或不均勻強化[4]。CT檢查方便，患者容易配合，對中晚期腸癌檢查特別適用，但不容易發現早期或無明顯腫塊的大腸癌。大便潛血試驗雖然方便廉價但易受食物、外傷、痔瘡、肛裂等其他出血疾病的干擾而致假陽性。腸鏡檢查有利于早期及微小結腸癌、直腸癌的發現及診斷，是大腸癌最重要的檢查手段。但腸鏡易受患者不耐受、排便或灌腸不徹底、腸道梗阻、病變部位腸鏡醫師水平欠佳不易操作等而失敗。最大缺點就是只可以觀察黏膜面異常，不能夠準確判斷腸壁的受侵水平，因而也就不能掌握特定淋巴結情況，換言之，對病灶TNM分期無法提供全面信息。大腸癌在組織學中主要以管狀腺癌為常見形態，臨床青中年患者中分化程度低的黏液腺癌、未分化癌、低分化管狀腺癌明顯高于老年患者（圖1、2），顯示中青年大腸癌惡性病情發展快、預后不佳。做腸鏡前，腸鏡醫師應和患者好好溝通，交代清楚注意事項，做好清腸灌腸，思想放松，另外腸鏡醫師應多學習提高技術。腸鏡和影像學、病理檢查應相結合，多學科聯合會診，影像學可以彌補腸鏡不耐受的不足，腸鏡可以觀察腸內情況但看不到腸外，影像學可以看腸外生長及是否粘連等，病理可以給病變定性、分期、分型以及選擇治療方案和評估治療效果。但腸鏡活檢組織由于小，灌腸或清腸不徹底，取材部位局限等原因并非能絕對真實地反應患者病情，更需要連續切片、再切片甚至多切片以發現病情最嚴重的區域，有些需做特殊染色或免疫組化確診，如果臨床醫生高度懷疑癌，而病理結果不支持時，需要再次切片甚至院外病理會診或復查腸鏡再取活檢以求獲得真實反應病情的結果，提高診斷陽性率和早期檢出率。病理診斷人員應多學習，積累經驗提高診斷水平；病理技術人員應認真細致，遇到問題多思考，及時查找原因，以求做出優良的切片；做好病理質控，做到病理結果可控性、一致性、可重復性、真實性。腸鏡檢查安全，但只能間接觀察大腸病變；而術后病理標本能直接看到病變的形態、完整結構、大小、與周圍的關系以及淋巴結的情況。本研究中，有3例首次活檢為壞死物，后經2次以上活檢才明確為結腸癌，對首次未取中腸鏡高度懷疑為癌灶的患者，應多次活檢確診，避免漏診及誤診。

區域轉移淋巴結與大腸癌預后的相關性高于腫瘤病灶的浸潤程度與大腸癌預后的相關性，已成為評價大腸癌預后的重要獨立指標[5]。術前病理診斷對大腸癌的T分期和病理分期達到較好的一致性，但N分期的診斷和鑒別一直是CT診斷的難點。原因是受到空間分辨力及密度分辨力的限制，術前腸鏡病理診斷可判斷區域小淋巴結的內部是否發生腫瘤浸潤，對轉移淋巴結的評估主要依靠淋巴結的大小、密度、形狀等參數[6]。而CT對大腸癌淋巴結轉移的檢出不僅與淋巴結大小有關，并且與淋巴結數目、分布范圍，腫瘤浸潤程度及環周生長有關[7]。CT應綜合考慮淋巴結大小、分布、強化等因素[8]。腸鏡活檢組織小，所以病理操作中取材、脫水、包埋、切片、染色應動作輕柔[9]，注意脫水時間，使用防脫片，防丟失，防止脫片，應連續切片，每張載玻片撈6～8個切面，多撈幾張載玻片，防漏診，做特染或免疫組化染色更應一次性多撈玻片，以便病理確診。標本應及時添加足量固定液，使用10%中性福爾馬林[10]。做免疫組化時必須同時做陽性對照和陰性對照。經常檢查所用試劑的濃度和透明度，是否有沉淀物，是否在有效期內，液體的量是否足夠等[11]，做到及時補充或更換。標本自從送到病理科一直到報告發出，整個過程都要注意多次核對。此過程包括簽收標本、取材、包埋、切片、貼標簽、閱片、打印報告、發放報告。核對內容包括姓名、年齡、性別、科室、標本部位、標本數量、蠟塊數量、切片張數、病理檢查項目、診斷內容等。經患方同意做基因測定，以確定放化療是否敏感有效；研究大腸癌的致病機制，做好防范大腸癌。

本研究顯示，術前腸鏡病理診斷能對大腸癌患者的病理特點、術前評估為臨床提供更全面的信息[12]。研究結果和國內外其他臨床文獻的報道基本一致[13]。WHO結直腸癌診斷標準在術前活組織檢查病理診斷中的應用[14]可以規范病理診斷，發現細胞的非典型性，以確定病變性質，但腸鏡及其腸鏡活檢病理仍有局限性，影像學等其他檢查可彌補其不足。有的大醫院開展了液體活檢[15]，但其檢查循環腫瘤細胞或外泌體等，可作為腫瘤有效篩查方法，但不能作為腫瘤診斷金標準。總之，腸鏡及腸鏡活檢病理是大腸癌臨床治療前的最有價值最常用的檢查手段，但應綜合運用多種檢查手段，在病理檢查中應采取病理質控措施保證病理診斷真正做到金標準。

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（收稿日期：2017-12-11）