自擬下肢損傷熏洗方治療髕骨骨折術后鋼絲斷裂進關節(jié)腔1例分析并文獻復習

杜偉斌　沈福祥　陳榮良

[摘要] 髕骨被認為是人體中最大的籽骨，其可通過增強股四頭肌作用力，聯(lián)動保護股骨髁處，進而保持膝關節(jié)的有限穩(wěn)定，臨床上其骨折發(fā)生率約占全身各部骨折的1.05%。近年來對髕骨骨折的內固定治療也有了不小的發(fā)展，如張力帶鋼絲環(huán)扎內固定、不同材料的髕骨爪內固定、加壓螺釘內固定等方式。早年經(jīng)典張力帶鋼絲環(huán)扎內固定是主流，術后鋼絲斷裂偶有發(fā)生，但術后鋼絲斷裂進關節(jié)腔案列較罕見。發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，促進鋼絲斷裂進關節(jié)腔術后的康復值得推廣。本文介紹自擬下肢損傷熏洗方，促進治療髕骨骨折術后鋼絲斷裂進關節(jié)腔1例，并對髕骨骨折內固定提出展望。

[關鍵詞] 下肢損傷；熏洗方；髕骨骨折術后；鋼絲斷裂；關節(jié)腔

[中圖分類號] R244.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）04-0133-03

髕骨被認為是人體中最大的籽骨，其可通過增強股四頭肌作用力，聯(lián)動保護股骨髁處，進而保持膝關節(jié)的有限穩(wěn)定，臨床上其骨折發(fā)生率約占全身各部骨折的1.05%，20～50歲人群常見，男女比例約為 2∶1[1-3]。其損傷機制主要分為直接和間接暴力。強大的外力直接撞擊是直接暴力的主要成因，其引發(fā)的骨折類型包括粉碎型、星狀型和橫型骨折[4-5]。近年來對髕骨骨折的內固定治療有了不小的發(fā)展，如張力帶鋼絲環(huán)扎內固定、不同材料的髕骨爪內固定、加壓螺釘內固定等方式[6-8]。早年張力帶鋼絲環(huán)扎內固定是治療髕骨骨折主流方式，術后由于患者高強度或長時間患膝活動磨損鋼絲斷裂現(xiàn)象偶有發(fā)生，但術后鋼絲斷裂進關節(jié)腔案例較罕見[9-10]。發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，促進鋼絲斷裂進關節(jié)腔術后的康復值得推廣。本文介紹自擬下肢損傷熏洗方，促進治療髕骨骨折術后鋼絲斷裂進關節(jié)腔1例，并對髕骨骨折內固定提出展望。

1 臨床資料

典型病例：患者女，60歲。7年前因摔倒致右髕骨骨折，在我院行切開復位張力帶鋼絲內固定術。術后恢復良好，膝關節(jié)功能康復正常，出院后未定期復查，且一直未取出內固定物。于此次入院前1個月，突然出現(xiàn)右側膝關節(jié)疼痛，走路時有偶發(fā)“疼痛”感，但無明顯“絞鎖”現(xiàn)象，上下樓梯時疼痛不適加重。后再次就診于我院，行X線片檢查顯示：右髕骨骨折愈合良好，內固定斷裂，有一小段位于髁間嵴，進膝關節(jié)考慮（見圖1a、1b）。2017年7月10日入院后行內固定物取出術，按原切口充分顯露鋼絲張力帶，取出膝關節(jié)表面張力帶鋼絲后屈曲膝關節(jié)，翻開髕韌帶，在C臂機透視下，在關節(jié)腔前緣取出游離鋼絲。術后予以常規(guī)抗凝、消腫、止痛等對癥治療。術后一周指導功能鍛煉，拆線后予以下肢損傷熏洗方（桑枝10 g、桂枝10 g、透骨草10 g、葛根15 g、乳香5 g、沒藥5 g、獨活10 g、元胡15 g、懷牛膝10 g、補骨脂10 g）熏洗患處，將上述藥物煎成湯劑，放入熏蒸治療機的蒸盆內，接通電源，調節(jié)溫度約40℃，患者取仰臥位，將患膝距離熏蒸機噴頭約40 cm，每次30～45 min，每天1 次，熏蒸完畢注意保暖，避風寒。7 d為一個療程，2個療程后患膝恢復良好，切口愈合良好，患者無明顯疼痛，無腫脹，活動功能良好，效果滿意。

2 討論

臨床上修復髕骨骨折時，不僅要達到骨折的解剖復位，還需十分注意修復其周圍因直接或間接暴力牽拉所造成的軟組織損傷。總的來說是應注意修復骨折關節(jié)面的平整，無塌陷形成，以及重建膝關節(jié)附屬裝置。這兩點相互促進，缺一不可。因此臨床工作中對于治療髕骨骨折，應牢記以上兩點原則，才能指導早期功能鍛煉，加快骨折愈合及功能恢復[11-13]。

髕骨骨折采用張力帶鋼絲內固定治療是最常用的方法，其可以早期脫離石膏等外固定，盡早進行功能鍛煉，防止膝關節(jié)僵直的發(fā)生。價格低廉、取材方便快捷，減少患者經(jīng)濟負擔。能將張力轉化成對愈合骨折有益壓力，加速骨折愈合等[14-15]。但過度活動或長時間內未取出內固定，常見導致鋼絲斷裂，而小段鋼絲斷裂后形成游離體侵犯膝關節(jié)附屬結構，直接影響活動功能則較為少見[16-17]。究其鋼絲斷裂原因可能是長期股四頭肌作用下，導致疲勞斷裂；斷裂后的鋼絲進一步分離成小段，隨膝關節(jié)的活動逐步游走，累及膝關節(jié)附屬結構，甚至進入關節(jié)腔內。因此，對于髕骨骨折應用張力帶鋼絲內固定的患者，在骨折愈合后應定期復查及時取出內固定物，避免長期留在體內，出現(xiàn)關節(jié)軟骨磨損、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥[18-19]。

古代醫(yī)家對髕骨稱之為“連骸骨”，其附近軟組織結構在《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》一書中有了較為深刻的描述，而對于髕骨骨折的治療，古代醫(yī)家的治療方式也多樣。現(xiàn)代醫(yī)學認為骨折手術后由于疼痛、腫脹等原因，不能早期進行鍛煉，后期容易引發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。目前臨床上治療髕骨骨折術后疼痛和水腫，促進患肢早期功能鍛煉，加速患肢康復的方法多樣，如半導體激光照射、中藥冷熱交替療法等。近年來，應用于骨科、普外科、心胸外科、婦產科的加速康復外科理念（ERAS）已逐漸被認可，而注重整體觀念的中醫(yī)理論和ERAS理念十分契合，在促進患者患處康復、改善預后等方面存在獨特優(yōu)勢。因此，中醫(yī)藥方法治療結合ERAS原則成為了目前骨科康復研究的重點之處。

按照骨折損傷傳統(tǒng)中醫(yī)藥“舒筋活絡、活血化瘀、消腫止痛、補肝益腎”的機制，下肢損傷洗方的原方四肢損傷洗方，出自《中醫(yī)傷科學講義》一書。《中醫(yī)骨傷科學》記錄四肢損傷洗方具有溫通經(jīng)絡，活血祛風，強筋骨之功，多用于四肢骨折、脫位、扭挫傷后筋洛攣縮酸痛等癥[20]。本文將此方加減，形成下肢損傷洗方（桑枝、桂枝、透骨草、葛根、乳香、沒藥、獨活、元胡、懷牛膝、補骨脂），桑枝性平和，與桂枝相合，溫經(jīng)散寒、祛風除痹效佳；透骨草辛散溫化，與葛根合用，通陽氣，利脈絡；乳香配沒藥，活血散瘀、行氣舒筋；獨活對元胡，祛下里之痹，鎮(zhèn)瘀結之痛；懷牛膝與補骨脂相須二用，補肝腎，強筋骨。對于目前研究，辨證運用中藥方劑局部熏洗，藥力與熱力可通過患處皮膚滲透直達病所，從而改變疾病的病理生理過程。究其現(xiàn)代機理，能使患處毛細血管擴張，改善膝關節(jié)周圍微循環(huán)，使局部肌肉、韌帶等組織的營養(yǎng)和代謝增強，加速組織水腫減退，促進組織滲出吸收，對消除緩解肌緊張和肌痙攣，松解患處軟組織粘連，恢復患膝關節(jié)功能效果顯著。對預防髕骨骨折術后引發(fā)的創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥，盡早恢復患膝關節(jié)功能有著積極的作用。

中藥方劑不論內服外用，對骨折、筋傷、軟組織損傷等病種在康復期運用價值已顯而易見[21-22]，本例患者因病情較為特殊，具有典型及警示意義。警示臨床工作者要不斷創(chuàng)新醫(yī)療技術，實時作好長期隨訪工作，盡可能提高患者認知和依從性等，從而降低不良案例發(fā)生，改善患者生活質量。本文術后采用自擬下肢損傷洗方熏洗，對癥用藥，發(fā)揮中醫(yī)藥特色，加速患肢康復，促進了患肢運動功能改善。相信祖國醫(yī)學在特殊病種、急危癥等運用發(fā)揮的作用會越來越突出。當然，隨著醫(yī)療技術及內固定材料的不斷改善，如關節(jié)鏡、機器人導航等入路手術方式，選用高分子可吸收材料內植物，髕骨骨折的遠期治療效果會大大改善，并發(fā)癥也會愈來愈低。

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（收稿日期：2017-10-30）