數字減影血管造影機引導下經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的療效觀察

項廷淼，殷世武，潘升權，王元

（合肥市第二人民醫院，安徽合肥 230011）

腰椎間盤突出癥是臨床上很常見的引起慢性腰腿痛的疾病，以其高發病率嚴重影響人們的日常生活，很大程度上增加了整個社會的經濟負擔，故對其進行有效的治療顯得尤為必要。近些年來，隨著微創介入技術的不斷更新與發展，其在臨床上的應用也越來越廣泛，以往微創介入治療手段主要有臭氧、膠原酶、射頻以及激光等，隨著內窺鏡技術的發展，其經皮椎間孔鏡技術（PTED）在治療腰椎間盤突出癥上得到了廣泛的應用，并取得了非常顯著的效果。1998年Yeung等［1］第一次運用YESS技術，2002年Hoogland等［2］在YESS技術基礎上提出TESSYS技術，后白一冰［3］提出了 BEIS技術，這使得PTED的應用更加完善。合肥市第二人民醫院應用PTED治療75例腰椎間盤突出癥患者，取得了顯著的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 取自合肥市第二人民醫院自2015年3—11月收治的腰椎間盤突出癥患者75例，所有患者均有不同程度的腰痛或坐骨神經疼痛，后經CT、MRI等影像學檢查發現腰椎間盤突出，符合腰椎間盤突出癥的診斷標準［4］。其中男性37例，女性38例，年齡21～85歲，平均52.55歲，病程1個月至20年。納入標準：（1）腰椎間盤突出癥診斷明確；（2）經保守治療（藥物、理療等）至少3個月后癥狀無明顯改善者；（3）疼痛癥狀劇烈，影響生活、工作；（4）影像學資料和臨床癥狀吻合的患者。排除標準：（1）伴有脊柱滑脫；（2）椎管內嚴重粘連；（3）椎間盤感染性疾?。ńY核、化膿等）；（4）合并精神疾病的患者；（5）合并凝血機制異常、重要臟器功能障礙等手術禁忌證的患者。總的手術椎間盤數目為76個，其中 L2／3椎間盤 1個，L3／4椎間盤 2個，L4／5椎間盤43個，L5／S1椎間盤30個，其中1例患者手術椎間盤為L4／5和L5／S1兩個椎間盤；合并椎管狹窄52例，合并突出物鈣化49例，采用YESS技術2例，采用TESSYS技術23例，采用BEIS技術50例，所有患者術前都完善了腰椎正側位片、腰椎動力位片、腰椎間盤CT及腰椎MRI等影像學檢查，明確了病變與癥狀之間的聯系，確定了手術椎間盤。

1.2 術前器械準備 采用德國maxmore椎間孔鏡系統及椎間孔鏡工作套管、環鉆、髓核鉗等配套器械，GE公司產的數字減影血管造影機（DSA）系統，Trigger-Flex射頻刀頭系統及常規介入手術器械。

1.3 手術方法 所有腰椎間盤突出癥患者均按照YESS、TESSYS及BEIS技術行PTED手術，現以合肥市第二人民醫院應用較多的BEIS技術為例來介紹具體手術步驟。

1.3.1 手術步驟 患者健側臥位于導管床上，采用椎間孔入路，結合術前影像學檢查，定位病變椎間盤及穿刺部位，了解與周圍骨性組織的關系，若為L5／S1間隙，應需注意與雙側髂嵴之間的關系，根據需要調整穿刺角度，一般定位于相應病變間隙居后正中左或右側約12 cm處，后常規消毒鋪巾，穿刺點局部浸潤麻醉后，使用18G穿刺針至上關節突，用1%利多卡因自18G穿刺針行穿刺通道及小關節突麻醉，在DSA引導下逐步進針，正側位透視可見穿刺針到位后，引入細導絲，經導絲引入擴張套管，逐級穿刺擴張通道，然后送入一級TOM針，穿刺上關節突尖部，穿刺成功后分別用2、3級骨鉆鉆磨穿刺通道，再分別用4、6、7、8 mm直徑骨鉆逐級擴張穿刺通道并鉆磨上關節突尖部，鉆磨成功后順利將工作套管經椎間孔送入，此時正位透視下其工作套管頭端應接近后正中線，側位透視下其頭端應位于椎體后緣連線后椎管內（圖1）。連接顯像系統、射頻系統及加入80萬U慶大霉素的3 000 mL生理鹽水沖洗管道及手術視野，經工作通道送入椎間孔鏡成像系統，通過旋轉椎間孔鏡使圖像中的組織結構辨識明確（圖2）。用髓核鉗鉗取之前的部分碎骨片及軟組織碎片，更加清晰顯示黃韌帶、行走神經根、硬膜囊及突出物之間的空間位置關系，椎間孔鏡直視下在椎間盤層面及椎間孔上下部位鉗取突出組織，對神經根及硬膜囊粘連較重的突出物，應用射頻電凝逐步分離，同時利用低溫等離子射頻適當止血及行纖維環成形，手術結束標準為可觀察到神經根周圍充分的減壓空間、神經根表面血管充盈、直腿抬高試驗時可見鏡下神經根滑動＞1 mm（圖3），手術結束前可用臭氧水沖洗手術區域。術畢拔除工作套管，無菌縫合包扎小切口，再次行直腿抬高試驗明確神經根受刺激得到改善。

圖1 工作套管到位后的正側位圖像

圖2 起始時可見大量突出物

圖3 術后神經根活動空間充盈

1.3.2 術后處理 術后常規予以止血、預防感染、脫水等對癥處理。囑患者術后當天臥床，術后第1天即可下床活動，但需佩戴腰圍，適量活動。3個月內避免彎腰、負重及劇烈咳嗽等可引起盤內壓增加的活動。

1.4 療效評價指標 采用視覺模擬疼痛評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數（ODI）及直腿抬高試驗判斷患者癥狀緩解情況，同時應用改良Mac-Nab標準［5］進行術后隨訪，隨訪期為9～12個月。

1.5 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件進行分析。定量資料用s表示，定性資料采用率的形式表示；采用Shapiro-wilk檢驗方法進行正態性檢驗，VAS評分（W＝0.875，P＝0.174）、ODI指數（W＝0.761，P＝0.240）、直腿抬高試驗角度（W＝0.829，P＝0.205），均符合正態分布的資料，兩組間均數比較采用t檢驗。

2 結果

所有患者手術均取得成功，技術成功率100%，均未發生術中神經根損傷、皮下血腫及椎間盤感染等嚴重并發癥，其中1例患者因第1次PTED術后出現再突出，而再次行PTED手術，后取得滿意療效。VAS評分由術前的（7.2±1.3）分降至（2.1±0.4）分，ODI指數則由術前的（79.37±12.58）%降至末次隨訪的（15.83±3.13）%，直腿抬高試驗則由術前的（34.71±8.52）°提升至（68.29±3.31）°，上述指標術前與術后比較均差異有統計學意義（p＜0.05），見表1。

表1 術前術后VAS評分、ODI指數等結果比較／x±s

所有患者進行隨訪時，根據改良MacNab標準可分為優52例，良19例，可3例，差1例，優良率為94.7%，其中有3例患者術后出現下肢神經感覺功能改變，經對癥治療后均恢復正常。

3 討論

腰椎間盤突出癥是一種很常見的疾病，發病率有報道為18%，并有逐年增高的趨勢［6］，該疾病嚴重影響人們的日常工作與生活，很大程度上增加了社會負擔，所以如何去選擇更加有效的治療方式，改善患者的癥狀及提高其生活質量，已成為我們臨床工作中的重中之重。

合肥市第二人民醫院治療腰椎間盤突出癥的方法主要是微創介入手段，以往主要有臭氧、膠原酶、射頻、低溫等離子、切吸等技術，這些技術可以單獨運用，也可以聯合應用，在很大程度上提高了腰椎間盤突出癥治療的有效率，但由于上述大多數方法都只是間接的起到降低椎間盤內壓力的作用，并不是直接的解決椎間盤突出的問題，而其中的膠原酶雖可以直接溶解突出物，但作用較慢，術后臥床時間長，且溶解范圍有限，同時對于術者的操作要求也較高，一旦出現并發癥，后果則會較為嚴重［7］。所有上述方法對于單純腰椎間盤突出的治療效果較為肯定，但是對于復雜類型的腰椎間盤突出或者合并椎管狹窄等的治療效果則難以達到預期。

PTED術目前已成為腰椎間盤突出癥微創治療的趨勢，為越來越多的醫生及患者所接受。PTED術主要具有直接有效、創傷小、恢復快、并發癥少等優點［8］，同時隨著椎間孔鏡技術的不斷改進，其適應證范圍得到了很大程度的拓寬，幾乎適合所有類型的腰椎間盤突出，特別適用于合并有椎管狹窄、黃韌帶肥厚等情況的腰椎間盤突出癥患者。經皮椎間孔鏡技術主要有YESS、TESSYS以及BEIS技術，每種技術有其各自的優勢及不足，YESS技術操作起來較為簡便，其理念是先處理盤內組織再處理盤外突出物，即“in-out”［9］，適用于椎間孔型、極外側型椎間盤突出及包含型椎間盤突出［10］，優點是較為徹底的消除椎間盤組織，但由于經過Kambin三角，緊鄰椎間孔內的行走神經根及背根神經節，故操作過程中容易損傷神經，導致術后神經根支配區的痛覺過敏和感覺異常，甚至會引起神經根的永久性損傷［11］，同時YESS技術對于椎間盤脫垂或者是合并椎管及側隱窩狹窄的椎間盤突出則很難處理；TESSYS技術則是先通過骨鉆磨掉骨性結構擴大椎間孔，而后將工作套管置入椎管處，更加直接的處理突出的組織，同時可以通過消磨關節突、切除黃韌帶等方法對椎管狹窄進行處理，很大程度的擴大了治療的適應證［12］，對巨大型、脫出型、游離型以及骨化形成的椎間盤突出均十分有效，在處理側隱窩、椎間孔狹窄以及開放式手術后復發型患者優勢明顯［11，13-14］；BEIS技術則是加大了穿刺角度，從而擴大了手術鏡下視野，使得操作更加簡便，同時手術強調神經根與硬膜囊的腹側減壓，對腰椎神經根管狹窄的患者效果顯著［15］。

本研究中采用PTED術治療75例腰椎間盤突出癥患者，從對術前準備、術中操作及術后處理等過程的觀察，筆者有以下幾點體會：（1）在對腰椎間盤突出癥患者治療前，一定要結合患者癥狀、體征及影像學檢查來判斷是何種主要病變引起的臨床癥狀，譬如是單純的椎間盤突出引起的癥狀，還是有合并椎管狹窄引起的癥狀，只有弄清病變與癥狀體征之間的關系，才能有的放矢，而不延誤治療；（2）腰椎X片（正側位＋動力位片）、腰椎間盤CT及腰椎MRI這三項影像學檢查缺一不可，三者不同角度的結合既能幫助我們判斷需要處理的病變，同時也對手術操作有很重要的指導意義，幫助我們選擇合適的穿刺路徑及角度等；（3）手術前要對導管室或手術室進行嚴格消毒，手術操作中也要絕對遵守無菌觀念，最大程度避免人為引起的椎間盤感染；（4）穿刺過程中若出現難以自止的出血，說明有可能損傷到椎體后緣的靜脈叢，應立即壓迫止血，必要時可以使用明膠海綿止血，同時為了安全，可考慮改日再行手術，本研究中有1例患者則是因為出血而暫時停止，后通過改變穿刺路徑再次行手術治療，取得了滿意的治療效果，未再次出現出血等情況；（5）在鏡下鉗取突出物時應避免暴力操作，對于突出物與神經根粘連較為嚴重的患者更應特別注意，術中時刻與患者進行溝通，避免因操作引起的神經根損傷；（6）術后第1天即可鼓勵患者下床適當活動，但應囑患者術后半年內避免做彎腰及劇烈咳嗽等活動，因為雖在術中已行纖維環成形術，但仍需一定時間恢復，此時若出現引起盤內壓增加的活動，會大大增加再突出的概率，本研究中有1例巨大型椎間盤突出患者，因第1次術后第6天彎腰撿拾物品導致再突出，再次行椎間孔鏡術后疼痛癥狀完全緩解。

總之，PTED術在治療腰椎間盤突出癥上已成為趨勢，因為其可以直接鉗取突出物，并擴大椎間孔及椎管空間，從而達到神經根及硬膜囊的減壓，且具有創傷小、安全性高、恢復快等優點，值得臨床上推廣應用。

［1］ YEUNG AT，YEUNG CA.Advances in endoscopic disc and spine surgery：foraminal approach［J］.Surg Technol Int，2003，11：255-263.

［2］ HOOGLAND T，VAN DEN BREKEL-DIJKSTRA K，SCHUBERT M，et al.Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation：a prospective，cohort evaluation of262 consecutive cases［J］.Spine，2008，33（9）：973-978.

［3］ 白一冰.椎間孔鏡BEIS技術手術操作規范［M］.北京：人民衛生出版社，2015.

［4］ 中華醫學會放射學分會介入學組.腰椎間盤突出癥的介入和微創治療操作規范的專家共識［J］.中華放射學雜志，2014，48（1）：10-12.

［5］ NELLENSTEIJN J，OSTELO R，BARTELSR，et al.Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations：a systematic review of the literature［J］.Eur Spine J，2010，19（2）：181-204.

［6］ 王國基，王國軍，彭健民，等.腰椎間盤突出癥致病因素的流行病學研究［J］.現代預防醫學，2009，36（13）：2401-2403.

［7］ CHO JY，LEE SH，LEE HY.Prevention of development of postoperative dysesthesia in transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy for intracanalicular lumbar disc herniation：floating retraction technique［J］.Minim Invasive Neurosurg，2011，54（5／6）：214-218.

［8］ GIBSON JN，COWIE JG，IPRENBURG M.Transforaminal endoscopic spinal surgery：the future＇gold standard＇for discectomy—A review［J］.Surgeon，2012，10（5）：290-296.

［9］ SAMARTZIS D，CHEUNG KM.Ionizing radiation exposure and the development of intervertebral disc degeneration in humans：myth or reality［J］.Spine J，2011，11（10）：979-982.

［10］楊五洲，曹奇，楊鐵軍，等.經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床應用［J］.實用醫學雜志，2016，32（4）：633-635.

［11］柳百煉，熊鷹，顧邵，等.經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床效果［J］.實用醫學雜志，2015，31（6）：981-983.

［12］周躍，李長青，王建，等.椎間孔鏡YESS與TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥［J］.中華骨科雜志，2010，30（3）：225-231.

［13］白一冰，李嵩鵬，簡偉，等.椎間孔鏡下側隱窩減壓治療腰椎管狹窄的療效分析［J］.中國疼痛醫學雜志，2014，20（12）：919-921.

［14］許天明，倪斌，王魁，等.經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥［J］.頸腰痛雜志，2016，37（3）：186-190.

［15］白一冰，李嵩鵬，王力文，等.改良TESSYS技術治療腰椎神經根管狹窄癥［J］.頸腰痛雜志，2015，36（1）：16-19.