神經內鏡微創與開顱微創血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床療效比較

邱翔，劉偉，劉冰，楊廷艦

（1.開封市第二人民醫院，河南 開封 475000；2.濰坊醫學院附屬醫院神經外科，山東 濰坊 261000）

高血壓腦出血（HICH）是指高血壓伴發的腦小動脈病變在血壓驟升時破裂而非外傷性發生的腦實質內的出血［1-3］，具有起病急、病情兇險、病死率和致殘率非常高特征的一種急性腦血管病，是急性腦血管病中最嚴重的一種［4］。HICH發生后，由于顱內急性血腫的占位效應以及血腫本身繼發的一系列病理生理的改變使病程進展，因此在早期消除血腫的占位效應以及阻斷血腫繼發的病理生理改變，將有助于HICH患者的康復。隨著微侵襲神經外科技術的進步以及神經內鏡技術的發展，神經內鏡微創清除腦內血腫已逐漸成熟。因此，本研究通過回顧性分析神經內鏡微創與開顱微創血腫清除術治療HICH的臨床療效，為治療HICH提供一定理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年5月—2016年4月在濰坊醫學院附屬醫院神經外科住院符合入選標準的HICH患者86例。根據患者的病情進行判斷，按照其腦出血手術治療方式的不同分為神經內鏡微創治療組（內鏡組）以及開顱微創血腫清除術組（開顱組）。其中開顱組50例，男性35例，女性15例；年齡31～78歲，平均年齡（59.62±9.84）歲；患者發病距手術時間為4～34 h，平均時間（16.85±6.58）h；入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）：6～12分30例，＞12分20例；出血位置：基底節區22例，丘腦20例，小腦6例，額葉1例，頂葉1例；血腫量：據多田公式計算為 34～75 mL，平均血腫量（54.56±12.65）mL。其中內鏡組36例，男性26例，女性10例；年齡 30～79歲，平均年齡（60.27±10.58）歲；患者發病距手術時間為4～35 h，平均時間（16.92±7.42）h；入院時 GCS評分：6～12分21例，＞12分15例；出血位置：基底節區16例，丘腦15例，小腦4例，額葉1例；血腫量：35～80 mL，平均血腫量（55.08±13.16）mL。兩組患者在性別、平均年齡、發病距手術平均時間、入院時GCS評分、出血位置、血腫量等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），資料具有可比性。入選標準：（1）所有患者均有明確的高血壓病史，且符合高血壓的診斷標準，全部病例均經頭顱CT證實有顱內出血；（2）血腫量滿足幕上血腫量 ＞30 mL，幕下血腫 ＞10 mL；（3）所有患者在發病2 d內入院手術治療；（4）患者及近親屬簽署了關于本次研究的知情權同意書。研究經濰坊醫學院附屬醫院醫學倫理會審核批準。排除標準：（1）腦干出血，以及由顱內動脈瘤，顱內血管畸形，腦血管淀粉樣變等引起的血腫；（2）GCS＜6分，生存期 ＜6個月，且伴有嚴重疾病的患者；（3）除外嚴重疾病不能耐受手術，或近親屬拒絕手術者。

1.2 治療方法 所有患者術前以及術后治療方式基本相同。術前入院后均予以積極完善術前檢查，排除手術禁忌等，同時予以積極控制血壓，根據血腫情況實施甘露醇脫水治療，并行備皮等術前準備。術后兩組患者治療方式：監測患者生命體征；控制血壓；予以神經營養、改善腦功能藥物；應用抗生素預防感染；及時復查頭顱CT并據結果予以調整甘露醇的用量；保持呼吸道通暢；對不能進食者應用腸內營養等。兩組手術方式不同，具體如下。

1.2.1 神經內鏡微創治療 采用德國蛇牌Aesculap神經內鏡系統，根據頭顱CT結果，選擇血腫量最大的層面，并避開功能區、血管豐富區做手術切口標記，常規神經外科消毒鋪巾，做直徑約3 cm的直切口，鉆取直徑約2 cm的骨孔，雙極電凝硬膜燒灼有予以十字形切開，再次燒灼硬膜。取一次性腦穿刺套管穿刺血腫腔，成功后拔除套管內芯，留取外套做手術操作通道，采用不同角度的神經內鏡在不同角度下清除血腫，血腫清除后予以生理鹽水沖洗，無活動性出血后予以血腫腔留置硅膠管引流，常規關顱。

表1 兩組手術時間、術中出血量、血腫清除率及術后再出血率比較

表2 兩組患者術后并發癥發生情況／例

1.2.2 開顱微創血腫清除術 對于幕上腦出血，盡量選擇開顱微創血腫清除術，根據患者頭顱CT結果，患者病情以及血腫量的情況，選擇直切口或者馬蹄形切口，麻醉滿意后，幕上取頭偏一側（幕下側臥位），按照手術標記行神經外科常規開顱，腦穿針穿刺血腫腔成功后，在顯微鏡下沿穿刺道進入血腫腔，清除血腫，清除血腫滿意后予以速即紗覆蓋，常規關顱。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者術中的手術時間、術中出血量、血腫清除率、術后再出血率以及術后并發癥等圍手術情況；術后6個月時行格拉斯哥預后評分（GOS）評估患者的預后。血腫清除率＝（術前血腫量-術后血腫量）／術前血腫量×100%。

1.4 統計學方法 采用統計學軟件SPSS 19.0進行統計學處理及分析。其中計量資料采用表示，均值比較采用成組t檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，一般計數資料比較則采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期情況比較 經過分析發現，內鏡組的手術時間以及術中出血量少于開顱組，兩組比較差異有統計學意義（p＜0.05）。內鏡組的血腫清除率顯著高于開顱組（p＜0.05）。兩組術后再出血率差異無統計學意義。見表1。比較兩組不同手術方式術后并發癥的發生情況，發現兩組患者消化道出血、尿路感染以及下肢深靜脈血栓形成等差異無統計學意義（P＞0.05），而內鏡組的術后肺部感染發生例數顯著低于開顱組（p＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者半年后GOS預后評分比較 經過統計，發現兩組患者術后隨訪半年均無死亡情況發生，但內鏡組的術后恢復以良好以及輕度殘疾為主，占該組患者的77.78%（28／36）。而開顱組術后患者主要集中在輕度殘疾以及重度殘疾，占該組患者的72.00%（36／50）。內鏡組的GOS預后評分優于開顱組（p＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者半年后GOS預后評分／例

3 討論

HICH是一種高致殘率以及高致死率的急性腦血管病，嚴重威脅人類的健康及生命，尤其是中老年人。隨著社會生活方式以及老齡化的進展，HICH的發病率居高不下，且有逐漸年輕化的趨勢。因此，如何治療HICH以及獲得良好的預后是臨床醫師關注的問題。HICH發生后，由于顱內急性血腫的占位效應以及血腫本身繼發的一系列病理生理的改變使病程進展［5-7］，而且血腫的部位以及大小的差異均與預后有直接相關性，因此，如何在早期的有效的處理血腫，防止其進一步擴大，病情進一步惡化極為重要，且血腫形成后其分解的產物造成血腫周圍正常的腦組織發生炎性反應、神經細胞凋亡反應以及自由基反應等而損傷正常腦組織。早期有效的清除血腫，能降低顱內壓，減少對正常腦組織的毒性反應，改善腦灌注繼而能影響患者的預后。

神經外科治療HICH的手術方式有傳統的傳統骨瓣開顱血腫清除術［8-9］、顯微鏡開顱血腫清除術［7，10-11］、鉆孔血腫沖洗引流術［12-13］、立體定向抽吸術［14］、神經內鏡手術等。神經內鏡手術是一種微侵襲手術方式，具有如下優勢：（1）通過血腫穿刺道而建立手術通道，對正常的腦組織牽拉損傷小；（2）能在直視下進行操作，不同角度的內鏡能多角度的觀察血腫腔的情況，能辨別正常的腦組織以及血腫，發現HICH的責任血管，甚至能發現出血點而電凝處理；（3）提高了手術的效率以及降低了對周圍腦組織的損傷，降低了手術操作帶來的腦損傷；（4）對于深部以及顯微鏡無法觀察的位置手術具有獨特的作用。

本研究通過比較神經內鏡微創手術以及開顱微創手術治療HICH患者的近期、遠期療效，發現在近期神經內鏡微創手術能有效的減少手術操作時間以及術中出血量，提高血腫清除率，表明神經內鏡手術在手術切口以及術中操作過程中均具有顯著的優越性，能縮短患者的救治時間。進一步比較兩組患者的術后并發癥發生情況，發現神經內鏡微創手術治療，能顯著降低肺部感染的發生，提高患者的治療有效性。比較兩組患者的遠期療效，發現雖然兩組患者無死亡情況發生，但內鏡組術后半年以恢復良好以及輕度殘疾為主，占該組患者的77.78%（28／36）。而開顱組術后患者主要集中在輕度殘疾以及重度殘疾，占該組患者的72.00%（36／50）。內鏡組的GOS預后評分顯著優于開顱組。表明神經內鏡微創手術，能降低對手術患者的腦損傷，有助于患者的康復。

綜上所述，神經內鏡微創治療能顯著減少HICH患者手術時間、術中出血量以及術后肺部感染，提高血腫清除率，有助于患者的預后，但對于巨大血腫以及GCS評分在6分以下的患者未行分析，尚不知兩種手術方式的臨床療效。值得注意的是，目前還不能認為神經內鏡可替代開顱手術，只強調了手術輔以神經內鏡是一種好的治療方法。

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