前列腺鈥激光解剖性剜除術與前列腺電切術治療小體積良性前列腺增生的療效觀察

彭俊雄，李永光，趙濤

（1.遵義醫學院，貴州遵義 563000；2.遵義醫學院附屬貴航300醫院泌尿外科，貴州貴陽 550009；3.重慶市涪陵中心醫院泌尿外科，重慶 408000）

良性前列腺增生（BPH）是老年男性就診泌尿外科主要疾病之一，隨著目前人口老年化加重，導致絕對發病人數基數增多，60～80歲男性中有50%～88%患有BPH，其中50%以上具有尿頻、尿急、夜尿增多等癥狀并接受治療［1］。在治療過程中我們發現部分患者前列腺增生體積較小（約30 mL），但下尿路癥狀（LUTS）嚴重，經過長期藥物治療后，患者下尿路癥狀未見明顯改善，需要行手術治療［2］。鈥激光技術作為新興的泌尿外科技術，已廣泛應用于泌尿外科結石疾病的診治中，但其在前列腺增生癥手術方面，目前報道相對較少，其中前列腺鈥激光解剖性剜除術（HoLEP）作為治療前列腺增生的新手段，以其適應性廣、恢復快、創傷小等特點，對目前“金標準”——前列腺電切術（TURP）的地位產生影響。本實驗通過HoLEP與TURP治療小體積BPH（前列腺體積≤30 mL）的療效對比，分析行兩種手術方式后LUTS改善程度及膀胱頸瘢痕性攣縮等術后并發癥發生情況，以對比兩種術式治療小體積BPH的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年11月—2016年11月遵義醫學院附屬貴航300醫院泌尿外科收治入院小體積BPH患者80例，采用前瞻性隨機對照雙盲分組，分別采用 HoLEP術（HoLEP組，40例）和TURP術（TURP組，40例）治療，納入病例無失訪，手術均由李永光主任醫師一人完成，筆者以統一標準進行術前溝通并統計患者前列腺體積、國際前列腺癥狀評分（IPSS）、最大尿流速（Qmax），殘余尿量（PVR）。兩組基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具體見表1。患者知情同意本次研究且獲得醫院醫學倫理委員會同意。

1.2 納入、排除標準

1.2.1 納入標準 （1）有明確下尿路癥狀，半年內口服藥物治療效果不滿意；（2）前列腺特異性抗原（PSA）＜4μg·L-1；（3）經直腸超聲測量前列腺體積［前列腺體積 ＝前列腺上下徑（cm）×左右徑（cm）×前后徑（cm）×0.52］≤30 mL，未見前列腺結節；（4）膀胱鏡檢查提示膀胱頸不同程度狹窄；（5）術后病理結果均為：BPH。

1.2.2 排除標準 （1）PSA≥4μg·L-1；不除外前列腺癌；（2）神經源性疾病引起的神經源性膀胱功能障礙；（3）尿流動力檢查提示膀胱逼尿肌無力；（4）嚴重的心、肺疾病，不能耐受手術者。

1.3 手術方法

1.3.1 HoLEP組［3］腰硬聯合麻醉下行經尿道HoLEP術，經尿道植入26F Storz持續灌洗內窺鏡。沿操作孔置入550μm光纖，沖洗液使用生理鹽水，調整生理鹽水灌注速度。激光能量設在2.0 J、40 Hz。根據具體情況，先于精阜水平面尋找因腺體增生而突出的與尿道之間明顯的溝性標志線，沿此標志線切開并深達前列腺外科包膜平面。此平面可見輪廓光滑的纖維肌肉瘤樣增生，在外科包膜直視下，用鈥激光電凝剝離血管，點切纖維粘連帶。5點開始逆時針旋轉切割、沿外科包膜分離，并在前列腺外科包膜上剝離至1點位置。再于7點開始順時針同樣方法處理并游離前列腺外科包膜至11點。游離的前列腺整體用鏡鞘輕推，并剝離到膀胱頸部，盡量看到環形纖維，在膀胱頸部12點縱行切開，看見環形纖維并向兩側旋切分別至1點和11點，分別于前列尖部3點9點切斷尿道黏膜，沿著側葉剝離的間隙向膀胱頸部切割并剜除，膀胱頸部1點和11點處向兩側沿環形纖維進行切割，到達5點和7點，同時將腺體推入膀胱，6點處匯合切斷。可見編織袋樣白色環形纖維，對其進行適當修剪，使膀胱頸口平坦，適當排空膀胱，約呈喇叭口樣，更換組織粉碎器吸盡前列腺組織（送病理檢查）。

1.3.2 TURP組 腰硬聯合麻醉下行經尿道前列腺電切術，經尿道選用24F電切鏡，觀察膀胱黏膜、小梁小室及輸尿管開口、前列腺增生情況。由中葉5點或7點處開始電切前列腺組織，膀胱頸處電切至膀胱頸環形纖維，逐漸向深部和兩側及肩部電切，深達被膜層。依次電切兩側葉方法同前，最后電切前列腺尖部、精阜兩側增生的前列腺組織及前列腺尿道聯合處，修整創面，止血。可擠壓瓶式沖洗器沖洗膀胱，吸凈前列腺組織碎塊（送病理檢查）。

1.4 觀察指標 （1）術前、術后1個月患者IPSS、Qmax和PVR；（2）手術時間、失血量、留置尿管時間；（3）術后每月返科行經尿道膀胱鏡檢查，觀察患者術后3個月尿失禁、膀胱頸攣縮等并發癥發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數及率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；檢驗水準α＝0.05。

表1 兩組患者術前一般指標

表1 兩組患者術前一般指標

組別 例數 年齡／歲 前列腺體積／mL IPSS評分／分 Qmax／mL·s-1PVR／mL HoLEP組 40 75.0±5.8 27.8±5.4 14.0±2.9 7.7±1.5 34.9±5.7 TURP組 40 75.5±4.6 28.1±4.5 13.8±2.1 8.2±1.7 35.1±6.0 t值0.427 0.270 0.353 1.395 0.153 P值0.670 0.788 0.725 0.167 0.879

2 結果

2.1 圍手術期觀察指標情況 本研究80例患者全部順利完成手術及隨訪，HoLEP組手術時間、術中出血量、術中切除腺體組織、術后留置尿管時間均優于TURP組，見表2。

表2 兩組圍術期情況／x±s

2.2 術后排尿指標比較 HoLEP組及TURP組患者術后1個月IPSS、Qmax、PVR均明顯改善，兩組組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 術后3個月內并發癥情況 術后每月返遵義醫學院附屬貴航300醫院泌尿外科行尿道膀胱鏡檢查，兩組病例中均無中轉開放手術、電切綜合征、大出血發生，3個月內均無性功能障礙、尿道狹窄發生。術后并發癥發生率HoLEP組（5%）較TURP組（22.5%）低，見表4。

3 討論

隨著腔內泌尿外科技術的發展，TURP因其技術成熟、療效好、普及廣泛，成為治療BPH的金標準［4］，但是，多年來TURP的并發癥發生率仍然較高［5］，如術中出血、電切綜合征（TURS）、手術風險較高、二次手術等。據報道，圍手術期出血發生率2%～7%，TURS發生率高達1%，腺體切除率約為45.5%［6］，往往因為腺體切除較少，術后并發癥較多，出現膀胱頸瘢痕攣縮，且易復發需要二次手術。近年來，人們發現TURP治療膀胱出口梗阻患者，在其處理膀胱頸環狀纖維張力異常增高及膀胱頸過度纖維化等方面效果欠佳，且術后導致膀胱頸攣縮發生率較高，約為10%［7］。國內外新興的技術已運用于泌尿外科手術后，TURP不再是治療BPH的最佳手術方式，其中經尿道前列腺等離子雙極切除術、經尿道鈥激光前列腺剜除術、經尿道綠激光前列腺汽化術等成為主要手術方案選擇。其中Ho-LEP術得到更多的關注并應用于BPH治療中。

目前治療小體積BPH（前列腺體積≤30 mL），治療推薦［8］：（1）等待觀察；（2）藥物治療；（3）手術治療。中度或重度下尿路癥狀患者、膀胱出口梗阻患者長期藥物治療效果欠佳者，需通過手術治療，改善生活質量，常見手術方式如：經尿道前列腺切開術、TURP、經尿道前列腺電切＋膀胱頸內電切術、鈥激光膀胱頸口切開術。目前前列腺解剖性剜除術較少應用于小體積BPH癥治療中，故本實驗運用HoLEP術［3］治療小體積BPH癥患者，以觀察其臨床療效。

本研究HoLEP組行HoLEP術，于精阜旁5點或7點處切開，直至尋找到前列腺外科包膜與增生腺體之間潛在間隙，沿此層面進行逆行剝離，鏡下可見表面光滑的纖維肌肉瘤樣組織，剝離面可見扁平壓迫血管走形，有炎癥者可見前列腺液潴留、纖維帶粘連、結石等，此平面剝離直視下止血徹底，纖維粘連處理方便，增生腺體剝離較徹底等特點，可減少術中出血量，腺體切除較多，縮短手術時間。HoLEP組術中出血量，留置尿管時間均小于TURP組（p＜0.05），且術后并發癥發生率較TURP組低。HoLEP組中使用組織粉碎器粉碎組織，故部分切除腺體組織丟失，統計較困難，但我們仍然認為Ho-LEP組切除增生腺體組織較多。且從術后并發癥發生率及術后恢復來看，HoLEP組提供了更好的手術方式選擇。

膀胱頸攣縮是TURP術后排尿困難的重要原因之一，發生的可能因素包括膀胱頸切除較多、對膀胱頸過度電凝導致術后膀胱頸的熱損傷引起肥厚性瘢痕增生形成。Lee等［9］分析相關文獻后得出膀胱頸攣縮發生率在0.14%～20%，小體積BPH術后發生率更高。我們每月對患者行經尿道膀胱鏡檢查，以觀察有無膀胱頸攣縮發生及其嚴重程度。從病理及生理上，膀胱出口梗阻情況，≥30 g中，由不斷增生的前列腺組織引起梗阻；＜30 g中，由膀胱頸纖維環的高張力起更大作用［10］。從解剖上內括約肌以形成基底環為主，防止逆行射精。術中盡量保留橫紋肌性外括約肌和其完整性，有利于防止尿失禁，特別是保留精阜前方的部分尿道黏膜組織和保留3～9點靠近尖部的部分尿道黏膜組織，本研究中術后暫時性尿失禁最長恢復時間為3個月。因此對小前列腺的處理著重處理膀胱頸處增生的纖維組織，避免膀胱痙攣的發生［11］。解剖上，越靠近膀胱頸部外科包膜越不清晰，因此我們更加小心處理。我們認為對于膀胱頸不宜切除太深，深度以切除至環形纖維平面適宜，在膀胱頸部12點縱行切開，看見環形纖維后并向兩側旋切分別至5點和7點，適當修整切除平面平整即可。同時，我們發現適當保留12點前列腺尿道聯合部增生前列腺組織及正常尿道黏膜，可促進尿道黏膜修復，術后排尿控制能力更好，本研究中，TURP組術后發生膀胱頸瘢痕攣縮4例，而HoLEP組術后尚未觀察到膀胱頸瘢痕攣縮，我們認為采用鈥激光［12］的固態脈沖式激光特性，其波長2 140 nm，剛好位于水的接收范疇，不僅僅可以切割、汽化軟組織、凝固止血（花費時間為電刀70%，效果為電刀2～4倍），組織穿透深度淺（＜0.4 mm），能實現精準切割，可有效降低術后瘢痕組織形成。

表4 兩組術后3個月內并發癥情況／例

對于高齡或合并其他基礎性疾病的高危BPH患者實施手術治療，因其全身各器官儲備能力差，應激能力以及機體內環境自我調節能力差，造成對手術耐受差，據相關研究報道［7］，若TURP手術時間較長、術中出血較多、沖洗液吸收易引起TURS等并發癥發生，增加患者手術風險，影響其預后。而HoLEP卻適用于任何體積的前列腺切除，并且對某些需要長期服用抗凝或抗血小板藥物治療的患者，排除其他手術禁忌后，仍可行HoLEP術［13］。本次研究中TURP組，1例術中發現血壓升高心率增快，予以對癥處理后順利完成手術。HoLEP組40例患者，血壓及心率穩定，順利完成手術。故本研究結果表明HoLEP手術適應證范圍更廣、風險較小。

通過本研究，我們發現HoLEP術的優勢：（1）術中止血方便，沿前列腺外科包膜與增生腺體之間潛在間隙，止血更加徹底，達到減少術中出血量。（2）本研究因組織粉碎器效率等原因，HoLEP組獲取組織過程中認為損失一部分，難以記錄，故獲取切除腺體重量與TURP組相當。但HoLEP組沿外科包膜切除，理論上解剖性剜除更徹底。（3）Ho-LEP組并發癥發生率低。本研究HoLEP組術后并發癥發生率低于TURP組，我們考慮TURP組術中創面較大、術中出血較多、止血較困難，術后出血較多，創面恢復慢，持續膀胱沖洗時間較長，導致留置尿管時間延長。而HoLEP組因其直視包膜下止血，凝固止血效率高。（4）HoLEP組術后無膀胱頸瘢痕攣縮發生［14］，而本研究發現TURP組中4例膀胱頸攣縮，考慮TURP術中強電流對尿道的熱損傷、術后纖維化、膀胱頸瘢痕形成是其主要原因，往往需要再次入院接受治療。（5）HoLEP組術后恢復更快，留置尿管時間較TURP組明顯縮短，顯著減少患者住院時間。

綜上所述，與TURP治療后療效對比，采用Ho-LEP治療小體積BPH具有手術適應證更廣泛、術后恢復更快、術后并發癥更少等特點，在治療小體積BPH中具有一定臨床價值，并值得臨床推廣。但本研究因納入病例數相對較少、隨訪時間較短，難以評估手術的遠期安全性與并發癥情況，需要更多的臨床數據來驗證本次研究結果。

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