產后出血致急診子宮切除術13例的臨床分析

馬瑩瑩，李麗

（蕪湖市第二人民醫院婦產科，安徽蕪湖 241001）

產后出血是分娩期嚴重并發癥，一直是我國產婦死亡的最常見原因之一［1］。隨著我國二孩政策的全面放開，高齡經產婦的增多，瘢痕子宮的再次妊娠，多次流產后的高危人群等多重因素，使產后出血的發生率呈上升趨勢，產后出血的原因也多元化。緊急情況下兇險性產后出血經保守治療無效，為挽救母兒生命，急診行子宮切除術為必須的治療手段。現收集蕪湖市第二人民醫院近三年來收治的13例因兇險性產后出血，緊急情況行子宮切除術的病例資料，分析高危因素及防治措施，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇蕪湖市第二人民醫院婦產科2013年8月—2016年12月收治的因兇險性產后出血保守治療無效，急診行子宮切除的13例產婦為研究對象，其中有1例產婦為外院切除子宮后轉入蕪湖市第二人民醫院收住。年齡27～41歲，平均年齡（33.9±6.34）歲；孕周34～41周；初產婦5例，經產婦8例；剖宮產7例，陰道分娩6例；人流，藥流或引產史6例，剖宮產史2例；按年度分，2013、2014、2015年各1例切除子宮，2016年10例切除子宮。

1.2 兇險性產后出血的高危因素 13例中，羊水栓塞4例，子宮收縮乏力3例，胎盤因素3例（完全性前置胎盤合并胎盤植入2例，胎盤早剝1例），子宮不完全破裂2例（子宮下段裂傷1例，子宮破裂1例），子宮內翻1例。

1.3 分娩方式 13例中剖宮產6例，陰道分娩7例。

1.4 子宮切除的手術方式 13例中行次全子宮切除術10例，行全子宮切除術3例。

2 結果

2.1 兇險性產后出血急診切除子宮的指征 導致13例產婦產后出血的原因有羊水栓塞、子宮收縮乏力、子宮不完全破裂等各種因素，經過臨床一系列保守處置后仍需要切除子宮的指征是產婦出現彌散性血管內凝血（DIC）10例（包括介入手術失敗1例出現DIC），子宮動脈栓塞介入手術失敗2例，誤診1例。詳見表1。

2.2 產婦的轉歸及并發癥 13例急診切除子宮產婦中，12例產婦挽回生命，1例死亡。并發癥：切口愈合不良2例，尿潴留1例，其余9例產婦無明顯并發癥。13例產婦為搶救產后出血，輸血量約2 250～8 490 mL，輸血量最高產婦術后出現切口裂開并發癥，輸血量位居第二產婦出現多器官功能障礙綜合征（MODS）死亡，說明出血量的多少一定程度上意味著產婦病情兇險程度，并提示產婦的預后不同。詳見表2。

3 討論

第8版人民衛生出版社《婦產科學》［1］將產后出血的定義由既往：剖宮產，順產胎兒娩出后24 h內失血量超過1 000 mL，更改為：順產失血量超過500 mL，剖宮產超過1 000 mL。提示產后出血危及生命的高風險性，而盡早明確病因，及時果斷行子宮切除術，是挽救產婦生命的重要措施。

我們的教訓體會，對于分娩前已有多產、多次刮宮病史，胎盤異常的孕產婦，雙胎妊娠等高危孕產婦，術前應積極備血，并聯系麻醉科、介入科、檢驗科及血液科醫生，做好搶救產后大出血的急救預案，做好備血工作，特別是提前做好血交叉，有效縮短臨床用血時間，在搶救中非常關鍵。任何原發性或繼發性的DIC，都會引起產后出血難以控制，有報道產后出血所致的DIC發病率在0.15%～0.5%［2］。本文13例產婦切除子宮有10例是因為出現DIC，占76.9%，給我們的提示是在搶救產后大出血過程中，每30分鐘監測一次產婦凝血指標，輸血過程中要根據紅細胞懸液∶血漿∶血小板 1∶1∶1［3］，可根據情況及時補充冷沉淀及凝血因子Ⅷ，給予氨甲環酸治療能有效改善產婦的凝血功能［4］。

表1 產后出血子宮切除產婦病史特點及手術指征

表2 13例兇險性產后出血子宮切除產婦出血量，手術方式及轉歸并發癥

另外對于發生產后大出血的產婦，一定要在有經驗的上級醫師的現場指導下，盡快明確病因，才能制定正確的治療方案，這是至關重要的一步。以免誤診過程中，錯失挽救生命、保留子宮的良機。本文13例中1例外院因子宮不完全破裂導致產后出血的產婦在外院誤診為子宮收縮乏力，使用大量宮縮劑無效，轉至蕪湖市第二人民醫院婦產科時已出現DIC，導致修補無效仍需急診切除子宮。1例死亡病例，因未及時診斷羊水栓塞，誤診為宮縮乏力，雖行子宮動脈栓塞術，但已進入休克失代償期，DIC，最終多臟器功能衰竭而死亡，產婦全子宮切除的標本病理免疫組化提示：CD31（脈管＋），CK廣（＋），最終確診為羊水栓塞。發生產后大出血一定要尋求有經驗醫生的幫助，切不可慌亂處置，本文中有1例子宮內翻，產婦出現疼痛性休克誤診黏膜下肌瘤、產后失血性休克，急診手術，術中進腹腔后過于慌張未能仔細探查切除了子宮。這些都給我們血的教訓，對每一位產婦都要確實做好產后大出血的早期預警工作，當出血達到400 mL且出血尚未控制者為預警線，迅速啟動一級急救，這要求我們助產士采用容積法或稱重法準確計量產后出血量［5］，切不可采用目測法估計產后出血量，目測法往往估計出血量僅為實際出血量的一半。

出血400 mL的預警線，在臨床搶救中很重要，它為后來的治療爭取了時間，查清病因的同時，應積極補液，輸血，抗休克治療。孕婦的血容量較普通人增加，在出現休克癥狀的早期，凝血功能可能出現失代償，應盡早的補充血容量，補充凝血因子，以助子宮收縮能力的恢復［6］。補液原則為先晶體后膠體，失血過多時盡早行成分輸血。

產后出血時應積極完善血常規，凝血功能，D-二聚體及3P試驗等相關檢查，并根據產婦的病情轉歸及時復查對比指標，以便動態的觀察分析產婦的休克分期，為明確產后出血病因及判斷是否進入休克失代償期，及時切除子宮挽救生命，提供重要的指導意見。但不可教條，盲目信任檢驗數據，產后出血緊急情況下，檢驗數據不能第一時間完全反映產婦當時情況，存在誤差，需邊臨床處理邊結合檢驗數據，才能正確有效的搶救產后出血。

蕪湖市第二人民醫院在過去的4年中，前3年中每年只發生1例因兇險性產后出血切除子宮，而2016年一年發生10例急診切除子宮，占全年分娩量（5 769例）0.17%，較往年明顯上升，這也與報道的產科急診子宮切除率呈逐年增高的趨勢相符合［7］，這與今年來剖宮產率上升，多次人流等手術史導致子宮肌層受損，胎盤著床異常、子宮收縮乏力等密不可分；隨著二孩政策的放開，同時與前些年居高不下的剖宮產率一定程度上導致助產技術、產科質量下降引起的連鎖反應相關。

急診切除子宮是在搶救產后大出血中一種挽救產婦生命非常有效的手段，但也會讓產婦永久失去生育能力，給產婦帶來心理健康的缺失，子宮對女性來說不僅是生育功能的象征，它還分泌激素，供應卵巢部分血供，子宮的切除會影響女性的內分泌功能，甚至卵巢早衰［8］。這常常讓臨床醫生很糾結，切還是再等等？我們認為要根據病情、救治能力、產婦意愿等等因素綜合考慮采取個體化診治措施，也不能猶豫錯失挽救產婦生命的機會，因此正確掌握子宮切除的手術時機對成功搶救產后出血至關重要。

出血量達到多少應該考慮切除子宮，并無統一標準，有報道［9］，根據產后出血量進行臨床分級，當產后出血量達到2 500 mL產婦，不排除瘢痕子宮，前置胎盤，尤其羊水栓塞等高危因素，應盡早行子宮切除術挽救生命。根據我們的資料分析我們認為：每個產婦體質不同，對出血量的多少耐受能力不一，有的產婦出血很多休克癥狀并不明顯，經保守治療出血可以控制，也有產婦很早期就出現凝血功能障礙，故不能單一把出血量作為子宮切除的主要參考指標，而是要具體根據出血原因、出血量、出血速度、休克程度、醫院條件、救治技術能力及可采取的產科處理措施等情況綜合考慮。

關于子宮切除的術式，我們認為不強求是全子宮還是次全子宮切除，只要次全子宮切除術能將血止住，絕不做全子宮切除術，原因有兩點：（1）次全子宮切除術后產婦仍可有少量月經，可安慰產婦術后心理；（2）急診手術中產婦未做陰道清潔準備，產后出血產婦一般情況較差，全子宮切除術易致細菌經陰道上行感染，術后易致盆腔感染并發癥，影響術后恢復［10］。

隨著二孩政策的全面放開，高齡經產婦日漸增多，剖宮產手術史及多次流產、引產史，使前置胎盤、胎盤植入高危因素增多。而不孕產婦使用輔助生殖技術，致雙胎增多，增加子宮收縮乏力的高危因素。不僅如此，產婦的高齡化，使妊高癥、妊娠期糖尿病等并發癥增多，部分產婦不重視產檢，不控制胎兒體質量，均增加了產道裂傷，子宮收縮乏力的風險。為減少產后出血，減少子宮切除率，降低孕產婦病死率應從源頭抓起：（1）加強婦女衛生保健的宣傳，避免不必要的流產、引產史；（2）宣傳孕期正規產檢的重要性，鼓勵孕婦學校的培訓，孕期合理的飲食，控制胎兒體質量，并盡早防治孕期的合并癥、并發癥；（3）積極控制剖宮產率，拒絕無指征剖宮產，減少子宮的傷害；（4）正確合理的使用縮宮素、米索前列醇等增強宮縮藥物，避免宮縮過強致子宮破裂；（5）推崇合理的分娩鎮痛，減少產婦的焦慮及指導產婦休息，避免疲勞致宮縮乏力。

總之，羊水栓塞、子宮收縮乏力、前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝、子宮下段裂傷、子宮內翻、子宮破裂等均為產后出血致子宮切除的高危因素。臨床上應積極的做好：孕前保健的宣教，孕期的產檢及產后出血的正規診治三方面工作，才能從根本上防治產后出血，減少子宮切除率，降低孕產婦病死率。

［1］ 謝幸，苛文麗.婦產科學［M］.8版.北京：人民衛生出版社，2013：126-127.

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