鎖定接骨板結合重組人骨形態發生蛋白骨修復材料治療跟骨骨折的臨床分析

陳啟剛，胡永軍，胡海，任戈亮

（淮南市第一人民醫院骨科，安徽淮南 232000）

跟骨骨折多屬于關節內骨折，常合并多發骨折，占全身骨折的1%～2%，關節面常發生塌陷和移位，畸形愈后容易影響人正常的行走步態。傳統自體髂骨塊植骨結合鎖定板治療跟骨骨折療效確切，但自體骨存在不可再生、來源有限，取骨區并發癥等缺陷。近年有研究運用各種植骨替代材料治療跟骨骨折并獲得滿意療效［1］。鎖定板結合重組人骨形態發生蛋白（rhBMP）骨修復材料治療跟骨骨折具有固定效果穩定，可誘導成骨，促進骨折愈合，減少術后皮膚張力等優點，我們連續對SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折15例患者采用此方法治療，觀察術后并發癥、骨折愈合情況、B?hler角和Gissane角變化，并通過Maryland足部功能評分標準評定術后療效，探討該方法治療SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折的臨床效果及優勢，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年12月—2015年12月，淮南市第一人民醫院收治15例（17足）患者，男10例（12足），女 5例（5足），年齡21～61歲，平均 38歲。左側7足，右側10足，均為2周內新鮮閉合骨折，無全身多發傷。按Sanders標準分型：Ⅲ型11足，Ⅳ型6足。手術時間為傷后8～14 d，平均（11.7±1.78）d。

1.2 材料 鎖定板材質均為鈦合金（天津市威曼生物材料有限公司）。骨修復材料（杭州九源基因工程有限公司）主要成分是rhBMP-2，為骨形態發生蛋白家族成員中誘導成骨活性最強的一類，是一種利用基因工程技術在大腸桿菌中表達的人骨形態發生蛋白-2的重組基因工程產品，載體材料為羥基磷灰石、卵磷脂和藥用明膠，規格為每瓶1 mg。

1.3 治療方法 本組均由同一組醫生采用統一術式完成。患者入院后及時予以患肢抬高制動及消腫治療，待皮膚出現皺褶后予以手術。采用腰硬聯合麻醉成功后，患者取健側臥位，用電動止血帶，取跟骨外側“L”型切口，一刀切至骨膜不要分層進入，沿跟骨表面向跟距關節游離，游離皮瓣采用No-touch技術，在腓骨、距骨、骰骨上打入克氏針折彎固定皮瓣，游離并保護腓骨長短肌和腓腸神經。外側壁呈粉碎性則直接撬開開窗，外側壁完整則在外踝下方1.5 cm處跟骨外側壁開窗。撬撥復位塌陷、旋轉的后關節面，同時在骨缺損處用1～2 mg骨修復材料填塞，再用1枚斯式針自跟骨結節稍下方沿距下關節面下方處鉆入，下壓針尾，同時使前足跖屈糾正跟骨高度，再側方擠壓恢復其寬度，克氏針將復位后的跟骨臨時固定。透視滿意后，選擇合適的跟骨鎖定板，按順序用鎖定螺釘固定，切口內置入負壓引流管，間斷縫合筋膜層和皮膚，彈力繃帶包扎。術后保證病房無煙環境，常規抗生素及鎮痛治療，24～48 h拔除引流管，及時換藥保持切口干燥，術后6周開始前足負重，術后10～12周開始逐漸負重行走。

1.4 觀察指標 骨折愈合標準為：完全負重無疼痛，X線提示骨折斷端有連續性骨痂形成，骨折線模糊或消失。影像學評估指標為：術前、術后和隨訪時B?hler角和Gissane角。Maryland足部功能評分：滿分100分，其中疼痛45分，功能評價40分，包括步態、行走距離、穩定性、支撐工具、跛行、穿鞋、上樓梯及行走時對地面的要求，外觀和活動度分別占10分和5分，得分90～100分為優，75～＜90分為良，50～＜75分為可，＜50分為差，由兩名高級職稱醫師分別對同一患者進行測評打分，取兩者分值均數。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行分析。計量資料以表示，兩兩比較采用配對t檢驗；組間比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準α＝0.05。

2 結果

15例患者均獲隨訪，隨訪時間為12～24個月，平均（16.57±2.42）個月，骨折均愈合。1例術后出現長約0.5 cm切口滲出區域，經換藥1周后愈合；1例術后出現切口邊緣約2 cm表皮壞死，經換藥2周后愈合。術后3 d B?hler角較術前比較差異有統計學意義（t＝61.84，p＜0.05），末次隨訪 B?hler角較術前比較差異有統計學意義（t＝90.01，p＜0.05），術后3 d Gissane角較術前比較差異有統計學意義（t＝22.08，p＜0.05），末次隨訪 Gissane角較術前比較差異有統計學意義（t＝23.82，p＜0.05），且術后3 d與末次隨訪時比較，B?hler角（t＝1.18，P＞0.05）、Gissane角（t＝0.52，P＞0.05）比較差異無統計學意義。見表1。

表1 本組術前、術后、末次隨訪時B?hler角和 Gissane角比較／（°s）

表1 本組術前、術后、末次隨訪時B?hler角和 Gissane角比較／（°s）

注：與術前比較，a p＜0.05，與末次隨訪比較，b P＞0.05。

指標 術前 術后3 d 末次隨訪B?hler角 3.62±1.00 35.8±1.75ab 35.2±0.92a Gissane角 159.3±3.65 132.9±2.85ab 132.4±2.41a

末次隨訪時踝關節活動度均恢復良好，Maryland足部功能評分：優10例，良4例，可1例，優良率93.3%。

3 典型病例

男性患者，43歲，高處墜落導致雙側跟骨骨折，石膏托固定10 d完全消腫后行切開復位鎖定板內固定并植入rhBMP骨修復材料。手術前后及末次隨訪時影像學資料見圖1。

4 討論

圖1 典型病例手術前后及末次隨訪時影像學資料

4.1 跟骨鎖定接骨板的特點和優勢 SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折為損傷嚴重的關節內骨折，需要手術治療，手術目的是盡量解剖復位，恢復B?hler角、Gissane角及跟骨高度和寬度，糾正跟骨內翻畸形［2］。術中運用跟骨鎖定板固定具有以下特點：（1）跟骨鎖定板根據跟骨解剖及生物力學設計，鎖定螺釘固定于骨質密集區域，為跟骨骨折固定提供了良好的著力點和支撐點；（2）獨特的釘板一體化設計，相對普通接骨板依靠板與骨塊間加壓來維持穩定，鎖定板具有更好的鉚合力和角穩定性，使接骨板、螺釘、骨塊成為一體，減少復位丟失及螺釘退出等并發癥，固定效果優于普通解剖板［3］；（3）鎖釘尾帽與鋼板平面齊平的設計也能有效減少術后皮膚張力，減少切口并發癥發生率［4-5］。本組患者經跟骨鎖定板固定B?hler角、Gissane角及跟骨高度、寬度均恢復良好且無明顯改變，無骨不連和畸形愈合發生，固定效果滿意。術后切口均愈合，有1例愈合過程中出現切口滲出，另1例出現皮緣壞死，考慮皮緣血供問題，經積極換藥治療均愈合，未出現深部感染及骨髓炎，說明鎖定板固定術后能獲得較滿意的切口愈合率。

4.2 rhBMP-2用于骨修復材料的特點 骨形態發生蛋白是研究較多的生長因子并已應用于臨床，對骨折愈合起著至關重要的作用。rhBMP-2在體內和體外都具有誘導成骨促進骨折愈合的作用，且具有良好的生物相容性，植入人體后無排斥反應，不影響其與骨組織的生物連接。Kanczler等［6］針對rhBMP-2和血管內皮生長因子進行股骨缺損的治療研究發現其能通過促進血管再生和成骨作用促進股骨缺損的修復和再生，因此我們考慮跟骨骨折在達到堅強固定基礎上，在骨折塌陷區植入rhBMP-2可進一步誘導成骨，縮短骨折愈合時間。本組15例患者經鎖定板結合rhBMP-2治療后，骨折均完全愈合，無畸形愈合，一定程度上說明了在鎖定板堅強固定基礎上rhBMP-2骨修復材料能夠促進骨愈合，減少骨不連發生率，并獲得較滿意的足功能恢復。

4.3 手術適應證、禁忌證和注意事項 鎖定接骨板結合rhBMP骨修復材料主要適用于SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折。rhBMP骨修復材料有效促進骨折端骨愈合是在鎖定板堅強固定的前提下，所以對于關節面粉碎過多，骨缺損較大，關節面無法得到有效固定的患者，不宜使用此方法。注意事項：（1）術中注意保護皮瓣血運，全層切開，沿骨面用刀片剝離軟組織，在腓骨、距骨、骰骨上打入克氏針并折彎固定皮瓣［7］；（2）在跟骨結節骨塊從外向內置入一枚斯式針向后向下牽引有利于恢復跟骨長度并可糾正內翻畸形［8］；（3）按順序復位跟骨后關節面，先復位內壁骨折，再行關節面骨折的復位和固定；（4）鎖釘應盡量置于骨小梁致密區域，包括：載距突、距跟后關節軟骨下骨、Gissane角下方、跟骨前外側、跟骨結節處等。

總之，鎖定接骨板結合rhBMP骨修復材料植入治療SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折療效滿意，值得臨床運用。

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