超聲引導下腹橫肌平面阻滯在小兒腹腔鏡下腹股溝疝手術中的作用

杜鵑，陳偉，亢留玉，夏瑞

（荊州市第一人民醫院麻醉科，湖北荊州 434000）

傳統單純疝高位結扎是臨床上治療兒童腹股溝疝的常見方法，但是操作復雜，對患兒傷害也較大，術后并發癥也較多［1］。隨著腹腔鏡技術的進步，腹腔鏡治療兒童腹股溝疝也趨于成熟，該方式具有創傷小、恢復快等優點［2］。全麻應用于腹腔鏡下小兒腹股溝疝具有較高的安全性，但是全麻蘇醒期存在較多并發癥，蘇醒后鎮痛效果也較差。腹橫肌平面阻滯對腹壁前側的感覺神經具有阻斷作用，應用于腹部手術具有較好的鎮痛效果［3］。但是，其對小兒腹股溝疝效果如何研究尚少。本研究旨在分析超聲引導下腹橫肌平面阻滯在小兒腹腔鏡下腹股溝疝手術中的作用，為臨床診療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月—2016年4月荊州市第一人民醫院收治的腹股溝疝患兒124例，按照隨機數字表法將患兒分為觀察組和對照組，各62例。觀察組中男46例，女16例，年齡2～10歲，平均（5.2±1.5）歲，體質量 13～32 kg，平均（16.8±2.1）kg；對照組中男47例，女15例，年齡2～10歲，平均（5.3±1.6）歲，體質量 13～33 kg，平均（16.9±1.9）kg。兩組患兒年齡、性別和體質量比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經荊州市第一人民醫院醫學倫理委員會批準，所有患兒近親屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 將患兒開放靜脈通路以后送入手術室，密切監測血壓、心率和血氧飽和度，靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg·kg-1，并給予芬太尼2μg·kg-1、丙泊酚2 mg·kg-1、維庫溴銨 0.1 mg·kg-1進行麻醉誘導，然后進行氣管插管，手術中以芬太尼0.1～0.3μg·kg-1·min-1和七氟醚2%～3%維持麻醉。觀察組：在彩色多譜勒超聲診斷儀的引導下進行腹橫肌平面阻滯，應用6～13 MHz探頭進行掃描定位，成功以后常規消毒、鋪洞巾，在平面進針并在腹橫肌和腹內斜肌之間回抽，若無血則注入1～2 mL生理鹽水進行肌層分離，然后再回抽，無血后注射0.25%哌羅卡因0.5 mg·kg-1，對側操作相同。對照組：則注射同等量的生理鹽水。

1.3 觀察指標 應用Cravero評分法評價患兒躁動情況：1分表示遲鈍，對刺激不反應；2分表示睡眠，但是對刺激反應；3分表示情緒，對刺激可以精確反應；4分表示哭鬧，有輕度躁動；5分表示異常躁動，且定向力障礙［4］。4，5分表示存在躁動。應用FLACC法評價患兒蘇醒時，術后2、4、8、12 h疼痛情況，主要包括面部表情、腿、活動、哭及安慰等情況，每項有0、1和2分，分數越高表示疼痛情況越嚴重。當FLACC法＞4分時則給予曲馬多1～2 mg·kg-1靜脈注射鎮痛［5］。并比較兩組蘇醒時間、蘇醒躁動發生率、家長滿意度、追加鎮痛藥發生率。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0軟件統計分析數據，計量資料用表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以p＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 觀察組蘇醒時間、手術時間與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組蘇醒時間、手術時間比較／（min）

表1 兩組蘇醒時間、手術時間比較／（min）

組別 例數 蘇醒時間 手術時間對照組62 3.4±0.7 85.6±3.8觀察組 62 3.5±0.6 89.3±4.6 t值 0.854 0.924 P值0.395 0.357

2.2 兩組躁動情況比較 觀察組躁動發生率、Cravero評分顯著低于對照組，比較差異有統計學意義（p＜0.05）。見表2。

表2 兩組躁動情況比較

2.3 兩組FLACC評分比較 觀察組蘇醒時，術后2、4、8 h FLACC評分顯著低于對照組，比較差異有統計學意義（p＜0.05），兩組術后12 h FLACC評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組滿意度和鎮痛藥物追加比較 觀察組家長滿意度顯著高于對照組，追加鎮痛藥發生率顯著低于對照組，比較差異有統計學意義（p＜0.05）。見表4。

表3 兩組FLACC評分比較／（分

表3 兩組FLACC評分比較／（分

組別 例數 蘇醒時 術后2 h 術后4 h 術后8 h 術后12 h對照組 62 3.72±0.13 3.92±0.28 3.36±0.27 2.42±0.08 0.49±0.12觀察組 62 2.01±0.02 1.92±0.31 1.63±0.53 0.83±0.29 0.42±0.04 t值 102.369 37.699 22.901 41.617 1.245 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.216

表4 兩組滿意度和鎮痛藥物追加比較／例（%）

3 討論

腹腔鏡下腹股溝疝手術具有操作簡便、創傷小的優點，因此在臨床上得到推廣，也被多數患者及近親屬所認可。全麻氣管插管多用于小兒腹股溝疝手術，對血流動力學具有穩定作用，且能防止誤吸的發生，具有較高的安全性［6］。但是，由于小兒年齡較小，手術操作較快，麻醉藥物也多選取起效快、代謝快的，在保證平穩麻醉的同時降低并發癥的發生率［7］。患兒蘇醒以后會因腹部疼痛而躁動、哭鬧，會引起腹內壓增高，嚴重者引起斜疝復發。同時，也給患兒帶來較大精神壓力。所以，腹股溝疝患兒手術后良好鎮痛能有效降低應激反應，減少因躁動不安引起的并發癥，有利于術后康復［8-9］。若靜脈應用鎮痛藥物，則較容易發生呼吸抑制、瘙癢和嚴重嘔吐等不良反應，小劑量應用鎮痛藥物則效果欠佳。因此，需要尋求新的麻醉鎮痛方式緩解患兒術后疼痛。

腹腔鏡下腹股溝疝手術多位于臍下3 cm的腹直肌外緣，術中應用氣腹會對全腹產生較大刺激。既往小兒腹股溝疝多應用髂腹股溝神經復合髂腹下神經阻滯，僅可以鎮痛下腹部，不能較好滿足鎮痛要求［10］。因此，全腹壁神經阻滯才能起到較好的鎮痛效果，腹橫肌平面阻滯是一種新阻滯方法，可以將麻醉藥物局部注入腹橫肌和腹內斜肌間，進而阻斷此層走向的腹壁神經支配，達到全腹壁神經阻滯的作用，減輕手術切口疼痛情況［11-12］。因此，本研究試圖探討超聲引導下腹橫肌平面阻滯在小兒腹腔鏡下腹股溝疝手術中的作用，研究顯示，兩組蘇醒時間差異無統計學意義，說明腹橫肌平面阻滯不會影響術后患兒蘇醒時間，具有較高的安全性。且研究顯示，觀察組躁動發生率、Cravero評分顯著低于對照組，說明腹橫肌平面阻滯能有效降低術后患兒躁動評分和躁動發生率，分析其原因為：腹橫肌平面阻滯可以有效阻斷腹部神經傳導，降低術后疼痛，進而患兒術后躁動發生率較低，躁動評分也較低。且研究顯示，觀察組術后不同時間FLACC評分顯著低于對照組，說明腹橫肌平面阻滯可以有效降低患兒術后疼痛，可以有效阻滯腹部神經傳導，降低患兒術后疼痛情況。觀察組家長滿意度較高，術后追加鎮痛藥較少，說明超聲引導下腹橫肌平面阻滯能有效改善術后患兒疼痛，降低患兒躁動發生率，有利于術后患兒康復，因此家長滿意度較高，且術后患兒疼痛較輕，因此追加鎮痛藥物較少。但是，本研究尚存在一定不足，研究未觀察超聲引導下腹橫肌平面阻滯遠期不良反應，是否存在一些不良預后，有待進一步研究。

綜上所述，超聲引導下腹橫肌平面阻滯在小兒腹腔鏡下腹股溝疝手術中具有較好的效果，能有效降低術后患兒疼痛，降低躁動的發生率，提高患兒家長的滿意度，降低術后追加鎮痛藥物的發生率。

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