重癥胰腺炎早期管飼腸內營養與全腸外營養的療效比較

王文，吳仕平

（遂寧市中心醫院全科醫學科，四川遂寧 629000）

重癥急性胰腺炎（SAP）并發癥多，病死率高達20%～30%［1］。營養支持在SAP治療中具有重要的作用。一直以來在我國腸外營養被用作SAP的主要營養支持手段。近年來有研究表明對SAP患者盡早的進行腸內營養能取得更好的療效［3］，腸內營養可維持腸道的功能、減少腸道菌群移位，還可減少炎癥因子的釋放，減輕全身炎性反應［4］。本研究通過回顧性分析遂寧市中心醫院收治的64例SAP患者的臨床資料，探討腸內營養和全腸外營養治療SAP的臨床療效，以期為SAP的臨床營養治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月—2016年6月間遂寧市中心醫院收治的64例SAP患者，其中男性38例，女性26例，年齡25～72歲，平均（47.6±12.8）歲。納入標準：納入所有患者均符合中華醫學會外科學會《重癥急性胰腺炎診治指南》的診斷標準［5］；年齡 ＞18歲。排除標準：APACHEⅡ評分＞25分的患者（包括病情過重入院后48 h內死亡的患者）；對腸內營養制劑或腸外營養制劑成分嚴重過敏的患者。將患者隨機分為兩組（但有個別按患者意愿進入了腸外組）。其中：腸內營養組：入院后48 h內開始使用腸內營養并禁止使用腸外營養，共30例。腸外營養組：僅使用全腸外營養，共34例。兩組患者在性別、年齡及發病誘因方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，具體見表1。

表1 腸外組和腸內組納入患者基本信息比較

1.2 方法

1.2.1 腸外營養組 常規治療包括：禁食、胃腸減壓、質子泵抑制劑、抗生素、生長抑素。聯合全腸外營養，入院后48 h內給予具體方案：葡萄糖、脂肪乳劑提供脂肪、氨基酸以一定比例配置，并加入水樂維他、安達美、維他利匹特等補充維生素及微量元素，配制成腸外營養液，總量為2 000～3 000 mL·d-1，能量密度為25～30 kCal·kg-1，經中心靜脈置管（PICC）輸注12～24 h。治療療程為2周。

1.2.2 腸內營養組 常規治療聯合經鼻空腸管腸內營養治療，且為入院后48 h內能腸內營養的患者。胃鏡下放置鼻空腸營養管至空腸下30 cm處。具體方案：先經鼻空腸管給予5%糖鹽注射液，患者可耐受的情況下用重力滴注袋給予腸內營養液（百普力／能全力／瑞素），初始速度為20～40 mL·h-1，根據患者耐受情況增加滴速，3 d左右可達100～125 mL·h-1，即腸內營養液的總量可逐漸增加至1 200～1 800 mL·d-1。兩組患者接受的總熱量基本持平，治療療程為2周。

1.3 觀察指標 比較兩組患者治療前后血清白蛋白、血清C反應蛋白、血淀粉酶恢復正常時間、平均住院時間、并發癥發生率及病死率。

1.4 統計學方法 使用SPSS 17.0統計學軟件，計量資料用表示，組間比較采用成組t檢驗，前后比較采用配對t檢驗；計數資料的比較用χ2檢驗；p＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的血清白蛋白增長水平的對比 腸內營養組的血清白蛋白較腸外營養組增長更為顯著，差異有統計學意義（p＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者血清淀粉酶恢復正常的時間和平均住院時間的比較 腸內營養組血清淀粉酶恢復正常時間和平均住院時間均較腸外營養組短，差異有統計學意義（p＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者胰腺感染、肺部感染、導管相關感染、多器官衰竭發生率及病死率的比較 腸內營養組胰腺感染發生率、多器官衰竭的發生率及病死率與腸外營養組均差異無統計學意義（P＞0.05）。腸內營養組因沒有應用腸外營養故不涉及PICC置管相關的感染，因此腸內營養組導管相關感染的發生率低于腸外營養組。肺部感染的發生率數值上腸內營養組高于腸外營養組，可能與鼻飼誤吸的風險有關，但兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組的血清白蛋白比較

表2 兩組的血清白蛋白比較

組別 例數 血清白蛋白／g·L-1治療前 治療后 差值 差值檢驗t值 P值腸外營養組34 29.7±4.9 32.1±4.4 2.41±3.73 3.767 0.001腸內營養組 30 30.2±4.5 34.6±3.6 4.40±4.73 5.424 0.000成組檢驗t值 -0.388 -2.405 P值0.699 0.019

表3 兩組的臨床結局比較

表3 兩組的臨床結局比較

組別 例數 淀粉酶恢復正常時間／d／%腸外營養組 34 8.5±1.7 18.6±2.5 7（20.6） 3（8.8） 3（11.3） 6（17.6） 3（8.8）平均住院時間／d胰腺感染發生率／%肺部感染發生率／%導管相關感染發生率／%多器官衰竭發生率／% 病死率腸內營養組 30 6.8±1.3 17.1±2.1 4（13.3） 3（10.0） 0 3（10.0） 0 t（χ2）值 4.447 2.579 （0.589） （0.072） （1.153） （0.268） （1.153）P值0.000 0.012 0.443 0.788 0.283 0.605 0.283

3 討論

SAP患者全身呈應激狀態，對糖、脂肪、蛋白質三大營養物質的代謝異常，加上攝入不足，導致患者體內營養物質消耗迅速，機體免疫力降低，感染的發生率升高。研究表明營養不良已成為影響SAP患者預后的重要獨立危險因素［6］。以往全腸外給予營養支持被認為是治療SAP有效的方法，因其可不通過胃腸道，減少營養物質攝取對胰腺的刺激，達到完全讓胰腺休息的目的。但全腸外營養的長期使用會引起一系列的問題，如腸黏膜發生萎縮，增高腸黏膜的通透性，使腸道細菌出現移位，引起膽汁淤積造成肝功能的損害［7］；同時輸注腸外營養液因其滲透壓較高，通常需要進行PICC置管，其費用昂貴，同時可引起導管相關性感染和血栓。故近年來臨床上在治療SAP時也積極地嘗試早期腸內營養，使之可行的重要途徑是利用鼻空腸置管給予腸內營養。研究表明，經腸道給予脂肪、蛋白質或氨基酸對胰腺外分泌的刺激作用取決于上述營養物質進入消化道的位置［8］，研究證實從十二指腸遠端注入營養液對胰腺外分泌無明顯影響，距Treitz韌帶20～30 cm遠的空腸處注入腸內營養液對胰腺外分泌幾乎無影響［9］，更重要的是腸內營養能夠維系腸道黏膜的正常結構，使腸黏膜具有完好的機械屏障作用，也維持了腸道內菌群的穩定，維持了胃腸道的功能，如分泌免疫球蛋白、膽鹽，從而維持了胃腸道作為免疫屏障的功能，降低并發癥的發病率［10-11］。

本研究通過對腸內營養及全腸外營養治療SAP患者的兩組進行了療效對比，結果示，血清白蛋白的增長水平腸內營養組高于腸外營養組，差異有統計學意義（p＜0.05），說明腸內營養可更好的改善SAP患者的營養狀況。血清淀粉酶恢復正常時間、平均住院時間，腸內營養組優于腸外營養組，差異有統計學意義（p＜0.05）；而對于胰腺感染的發生率、導管相關感染的發生率、多器官衰竭的發生率和病死率雖然在數值上腸內營養組都低于腸外營養組，但均差異無統計學意義（P＞0.05）；肺部感染的發生率數值上腸內營養組高于腸外營養組，可能與鼻飼誤吸的風險有關，但兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

綜上，采用鼻空腸管對SAP患者進行腸內營養較全腸外營養而言，可以更好的給予營養支持，但是對于是否是如同國外文獻［12］報道的能夠減少病死率、減少并發癥，或者是根據理論依據推斷的能夠更好的促進臨床癥狀的緩解和生命體征的恢復，還需要國內更大樣本量的臨床試驗或基于高質量臨床試驗的系統評價進一步論證。

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