Meta分析醒腦靜治療肝性腦病的效果

周瑜 代艷梅

【摘要】 目的：系統評價通過回顧醒腦靜治療肝性腦病方面的臨床隨機對照研究進行薈萃分析，以探討醒腦靜對于肝性腦病的治療效果。方法：計算機檢索中國知網醫學數據庫（CNKI）、重慶維普全文數據庫（VIP）、萬方數據庫、Google學術、PubMed、MEDLINE、SCI、EMBASE、Cochrane Library等數據庫中有關醒腦靜治療肝性腦病的臨床隨機對照研究的文獻，對納入文獻進行質量評價，提取資料并通過State 12.0軟件進行數據分析。結果：共納入Meta分析12篇文獻，有效病例數767例，Meta分析結果顯示，醒腦靜干預可以提高肝性腦病患者的治療效果[醒腦靜干預相對于對照組療效的比值比（OR，Odd Ratio）為4.427，95%CI：2.955，6.634，P<0.001]。結論：醒腦靜對于肝性腦病有治療作用，但本研究仍有局限性，需大樣本、多中心、隨機對照臨床試驗進一步驗證。

【關鍵詞】 肝性腦病； 醒腦靜； Meta分析

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.5.013 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）05-0026-04

肝性腦病（hepatic encephalopathy，HE）是肝臟疾病中最嚴重的并發癥之一，根據患者意識障礙程度、神經系統表現等的改變，可將肝性腦病分為Ⅰ～Ⅳ期，分期高、肝昏迷程度深者，預后差，其中Ⅲ、Ⅳ期肝性腦病的存活率低。因此，對于肝性腦病應盡早發現，及時給予去除誘因、對癥支持治療等綜合干預，以提高肝性腦病的存活率。

目前關于肝性腦病的發病機制仍未闡明清楚，尚無特效的治療方法。當前主要的治療方法為尋找并去除誘因（如：積極止血、糾正貧血、清除腸道積血、控制感染、糾正水電解質紊亂、消除便秘、改善肝腎等治療），加強對癥支持治療（腸內營養，糾正負氮平衡，限制蛋白飲食，以植物蛋白為主，酸化腸道，抑制腸道菌群，促氨代謝，拮抗假性神經遞質，改善氨基酸平衡，人工肝治療等）。此外，中國傳統醫學對于肝性腦病也有不少中醫藥治療方法，如：大黃[1]、赤芍[2]、附子[3]、醒腦靜（麝香、冰片、梔子、郁金提取液）等，但對于它們治療的效果，各研究報道不一致，尚需相應的研究進行匯總分析。本系統評價通過回顧醒腦靜治療肝性腦病方面的臨床隨機對照研究進行薈萃分析，以推測醒腦靜對于肝性腦病的治療效果。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索中國知網醫學數據庫（CNKI）、重慶維普全文數據庫（VIP）、萬方數據庫、Google學術、PubMed、MEDLINE、SCI、EMBASE、Cochrane Library等數據庫。檢索詞選擇：中文分別以“肝性腦病”與“醒腦靜”為關鍵詞或主題詞進行索引；外文分別以“Hepatic Encephalopathy”“portosystemic encephalopathy”“liver encephalopathy”“hepatic coma”為主題詞或關鍵詞進行索引，二次檢索以“Xingnaojing Injection”為主題詞或關鍵詞。

1.2 納入標準

1.2.1 研究對象 符合肝性腦病診斷標準的患者，任意種族、性別、年齡。

1.2.2 干預措施 對照組給予去除誘因，對癥支持等綜合治療；干預組在對照組的基礎上加用醒腦靜。

1.2.3 觀察指標 治療有效率=[（痊愈+顯效+有效）/總例數×100%]，治療有效率比（OR，Odds Ratio）=干預組治療有效率/對照組治療有效率。

1.2.4 排除標準 非隨機對照研究；干預組較對照組多給予醒腦靜與其他藥物的聯合治療；綜述性文獻；不能提取完整的數據，進行治療有效率的比較；重復發表。

1.3 文獻篩選與質量評價

針對檢索出的文獻，依據納入、排除標準分別由兩位研究者審閱標題、摘要及關鍵詞等，刪除明顯不符合的文獻，余下文獻逐篇閱讀、分析全文，再次剔除符合排除標準的文獻。對于無法獲得全文的文獻，查閱館藏紙板文獻，分析是否符合研究要求，決定納入與否。對于文獻提供信息不全或有疑問的文獻，通過聯系原文作者獲得相關信息后，決定納入或排除。文獻質量評價：采用2002年Banares修正后Jadad量表對篩選后納入文獻進行方法學質量評價，低于4分屬于低質量研究，4～7分屬于相對高質量研究[4-5]。

1.4 統計學處理

兩名研究者對所納入文獻中的數據進行提取，雙錄入Excel表格中，導入State 12.0軟件中進行統計分析。使用率比（OR，Odd Ratio）及95%可信區間（95%CI）表示療效分析的效應量。通過Q檢驗評估各研究間異質性情況，當P>0.1，認為各研究結果具有同質性，采用固定效應模型計算合并統計量；當P<0.1時，進一步計算I2統計量評估占總變異的百分比，不大于70%，其異質性可接受，若大于70%，改用隨機效應模型合并統計量。森林圖展示Meta分析結果，漏斗圖用于觀察Meta分析結果是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索及篩選結果

初步索引獲得51篇相關文獻，經過仔細查詢全文后，剔除（16篇）控制干預因素不單一的研究，剔除（10篇）非隨機對照試驗的文獻，剔除（7篇）研究未涉及醒腦靜或肝性腦病的文獻，剔除（3篇）數據重復的文獻，剔除（3篇）數據提供不全的文獻，余下12篇文獻[6-17]均納入Meta分析，共計有效病例數767例，其中包括對照組365例與醒腦靜干預組391例。各納入的隨機對照試驗的數據，見表1。

2.2 臨床療效分析

經Q檢驗分析各研究間異質性，Q=1.45，P=1.0，I2=0.0%，顯示這12篇研究間的異質性小，可以直接采用固定效應模型合并。Meta分析醒腦靜干預相對于對照組療效的比值比（OR，Odd Ratio）為4.427，95%CI：2.95，6.634，P<0.001（圖1），提示給予醒腦靜干預可以提高肝性腦病患者的治療有效率。如漏斗圖（圖2）所示，各研究結果較對稱的分布于中線的兩側，Beggs檢驗P=0.100，各研究間的發表偏倚較小，Meta分析的結果相對較穩定。

3 討論

肝性腦病是肝功能衰竭終末期最常見的并發癥之一，病情危重，死亡率高。目前對于肝性腦病的發病機制仍不清楚，缺乏特效治療方法，主要還是以綜合、去誘因、支持對癥治療，合理有效綜合治療可以改善肝性腦病患者的生存質量、降低病死率。國內許多臨床研究顯示中西醫結合可以提高肝性腦病的治療效果，其中醒腦靜注射液就是其中之一。

醒腦靜注射液是由麝香、郁金、冰片、梔子4味中藥成分經過提取后，加工而成的注射針劑，廣泛運用于治療多種誘因引起的暈迷患者。有研究顯示醒腦靜有益于肝性腦病的治療，可能是通過中樞神經系統的調節保護，減輕腦水腫，抑制病理性凋亡，改善大腦微循環等發揮作用[18-19]。

本系統評價最終納入的文獻的干預措施均為醒腦靜注射液治療，未選取同時給予多藥聯合或多方式給藥（如灌腸等）使用的干預方式，從而保證了干預因素的一致性，降低了其他干預因素混雜干擾對醒腦靜治療肝性腦病效果的評估，從而降低了系統誤差。本文選取的研究對象為肝性腦病，相對于內科昏迷患者，病因更單純（肝功能衰竭），給予干預措施的劑量、療程等一致性也較好，使得該系統評價的結果更有代表性。本系統評估顯示醒腦靜治療肝性腦病的獲益比值比為4.427（95%CI：2.955，6.634），提示醒腦靜可以使肝性腦病患者獲益。

同時，本薈萃分析也存在一些不足之處，所納入的研究大多數相對質量不高（10篇，Jadad評分<4分），合計有效病例數偏少，隨機對照試驗盲法設計欠妥，缺乏多中心大樣本的研究，均為華人的研究報道，Meta分析所得出結果的穩定性難免欠佳。至于現有研究所存在的不知之處，尚需更多高質量的研究來彌補，最終明確醒腦靜的確切療效。

通過回顧既往文獻研究，針對醒腦靜治療肝性腦病的療效進行了系統評估，所得結果支持醒腦靜對于肝性腦病有治療作用。尚待在未來的大樣本、多中心、跨種族、隨機雙盲對照研究來明確醒腦靜治療肝性腦病的價值。期待未來的大樣本、多中心、跨種族、隨機雙盲對照研究來明確醒腦靜治療肝性腦病的效果，為中西醫結合治療肝性腦病提供新的依據。

參考文獻

[1]王林昌.大黃煎劑保留灌腸對輕微型肝性腦病患者內毒素、血氨水平的影響[J].中醫臨床研究，2017，9（7）：21-23.

[2]廖永強，李曉良.重用赤芍治療乙型肝炎相關性慢加急性肝衰竭臨床研究[J].新中醫，2013，45（10）：31-34.

[3]谷丙亞.含附子方劑在慢性肝炎治療中的應用[J].河南中醫，2016，36（4）：628-629.

[4] Jadad A R，Moore R A，Carroll D，et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials：is blinding necessary[J].Control Clin Trials，1996，17（1）：1-12.

[5] Olivo S A，Macedo L G，Gadotti I C，et al.Scales to assess the quality of randomized controlled trials：a systematic review[J].Phys Ther，2008，88（2）：156-175.

[6]李一龍，金英淑.醒腦靜聯合乳果糖治療肝性腦病的療效分析[J].中國民族民間醫藥，2010，19（23）：47.

[7]喬巖.醒腦靜聯合左旋門冬氨酸-鳥氨酸治療肝硬化合并肝性腦病的療效分析[J].實用臨床醫藥雜志，2012，16（17）：99-101.

[8]江文明.醒腦靜治療肝性腦病35例療效觀察[J].醫學綜述，2011，17（24）：3828-3829.

[9]李月斌.醒腦靜注射液聯合門冬氨酸鳥氨酸治療肝硬化肝性腦病臨床療效觀察[J].中國中醫急癥，2011，20（9）：1399-1401.

[10]黃書亮，常俊佩，張兵兵，等.醒腦靜注射液治療肝性腦病46例[J].臨床醫學，2008，28（10）：61-62.

[11]駱紅霞.醒腦靜注射液治療肝性腦病療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2008，17（14）：2155-2156.

[12]陳茂潮，繆英年，黃志，等.醒腦靜注射液治療肝性腦病療效觀察（附57例臨床分析）[A].2000年全國危重病急救醫學學術會議論文集[C].貴陽：中國中西醫結合學會，2000.

[13]鄒會，江久.醒腦靜治療肝性腦病的療效比較[J].健康必讀：下旬刊，2012（12）：416.

[14]張波.醒腦靜注射液治療肝性腦病療效觀察[J].中國中醫急癥，2006，15（4）：384.

[15]高蘭平，邵亮.精氨酸聯合醒腦靜注射液治療肝性腦病療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2008，17（5）：711.

[16]段秀賢，李穎，宋艷秋.醒腦靜聯合門冬氨酸鳥氨酸、納洛酮治療肝性腦病的療效觀察[J].中國現代藥物應用，2013，7（11）：143-144.

[17]秦鍵斌.納絡酮聯合醒腦靜治療肝性腦病療效觀察[J].中國基層醫藥，2009，16（3）：549-550.

[18]李小梅.醒腦靜注射液對急性腦梗死患者意識水平的影響[J].福建中醫藥，2008，39（3）：8-9.

[19]史志剛.納洛酮聯合醒腦靜治療腦血管病意識障礙84例療效分析[J].山西職工醫學院學報，2010，20（3）：45-46.

（收稿日期：2017-08-07）