醒腦靜聯合納諾酮對于治療重型顱腦損傷預后的薈萃分析

劉磊 金勝昔 周游

【摘要】 目的：評價中藥制劑醒腦靜聯合納諾酮在治療重型顱腦損傷中的臨床價值。方法：計算機檢索PubMed數據庫，中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國學術文獻總庫（CNKI）、萬方（WANFANG）、重慶維普（VIP）等數據庫關于常規治療（對照組）和加用醒腦靜注射液聯合納諾酮（治療組）治療重型顱腦損傷的文獻，提取符合入選標準文獻中的數據，用Review Manager 5.3軟件對數據進行統計分析。結果：共納入6個隨機對照實驗，其中治療組224例，對照組210例，Meta分析結果顯示，6項研究對于覺醒例數及4項覺醒時間合并后結果分別為，聯合納諾酮和醒腦靜組在覺醒例數上（RR=1.38，95%CI：1.21，1.58，P<0.000 01）及覺醒時間上（MD=-4.65，95%CI：-6.43，-2.87，P<0.000 01）均明顯好于常規治療組，合并效應量的結果分別為，Z=4.65，P<0.000 01及Z=5.12，P<0.000 01。結論：醒腦靜聯合納洛酮用于治療重型顱腦損傷的治療效果明顯，對于臨床醫生而言，可以考慮選用。

【關鍵詞】 醒腦靜； 納諾酮； 重型顱腦損傷； Meta分析

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.5.033 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）05-0066-02

顱腦損傷作為神經外科常見病，因其由于顱內壓極具升高，常引起嚴重后果，且有逐年增加的趨勢，其死殘率約20%左右[1]。因此，合理有效的治療對于患者預后具有積極的意義，醒腦靜對神經系統具有保護作用，而納諾酮通過抑制β-內啡肽毒性作用[2]，也可以為腦組織提供保護，因此，筆者通過Meta分析醒腦靜聯合納諾酮評估其在重型顱腦損傷中的預后作用，為臨床治療提供一定的依據。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

以“醒腦靜聯合納洛酮”，“重型顱腦損傷”“預后”為檢索詞，檢索PubMed數據庫，中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國學術文獻總庫（CNKI）、萬方 （WANFANG）、重慶維普（VIP）等數據庫，未賦予語言、國別等限制。

1.2 入選標準

（1）均為重型顱腦損傷患者；（2）必須是隨機隨照研究；（3）治療組加用醒腦靜注射液聯合納諾酮注射劑，對照組為常規治療組；（4）以患者1個月時患者覺醒時間及列數作為研究終點。

1.3 質量評價及數據提取

采用Jadad質量計分法進行文獻質量評價，RCT得分3分以上為高質量的研究，1～2分為低質量的研究，其得分在1～5分[3]。資料評價由兩位評價人獨立完成，不一致部分通過討論協商解決。兩位研究者對可能符合納入標準的文獻閱讀全文，以確定是否真正符合納入標準，對有分歧的文獻通過討論或有第3位研究人員決定是否納入。

1.4 統計學處理

應用軟件Revman 5.3對數據進行分析，對分類變量資料采用相對危險度（relative risk，RR）和95%可信區間（confidence interval，CI）表示，對連續性數值變量資料采用均數差（mean difference，MD）和95%CI表示，以P<0.05為差異有統計學意義。對納入研究進行異質性分析，當各研究間不存在異質性，選擇固定效應模型進行分析，反之，采用隨機效應模型進行分析。

2 結果

2.1 檢索結果

檢索到40篇文獻，無外文文獻，其中1篇文獻[4]因為重復發表，故剔除。最終納入研究的有文獻[5-10]共6篇，均符合入選標準。納入的研究文獻，其中治療組224例；對照組210例。

2.2 異質性檢測結果

兩種治療方法覺醒例數的異質性檢驗未見明顯的異質性存在（I2=32%，P>0.10），故采用固定效應模型進行數據合并分析，但覺醒時間存在異質性（I2>50%），故采用隨機效應模型。

2.3 預后分析

其中所納入的6篇文獻均提及1個月時患者覺醒例數，但只有文獻[5-8]4項研究提及覺醒時間。文獻[5-10]6項研究對于覺醒例數及4項覺醒時間合并后結果分別為，聯合納諾酮和醒腦靜組在覺醒例數上（RR=1.38，95%CI：1.21，1.58，P<0.000 01）及覺醒時間上（MD=-4.65，95%CI：-6.43，-2.87，P<0.000 01）均明顯好于常規治療組，見圖1、圖2。合并效應量的結果分別為：Z=4.65，P<0.000 01及Z=5.12，P<0.000 01。

3 討論

重型顱腦創傷患者常會因為顱高壓不能及時發現和處理，可導致腦灌注壓降低，加重腦缺血缺氧造成昏迷和腦功能障礙，嚴重者可發生腦疝而危及創傷患者生命[11]。影響其預后的因素主要與年齡、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、中腦周圍池受壓程度、顱內壓、入院前血壓偏低等因素有關[12]，因此，對于患者圍手術期及保守治療的患者用藥就極為關鍵。

醒腦靜主要適應證為：用于氣血逆亂、腦脈瘀阻所致中風昏迷、偏癱口?；外傷頭痛、神志昏迷；酒毒攻心、頭痛嘔惡、昏迷抽搐。腦栓塞、腦出血急性期、顱腦外傷，急性酒精中毒見上述癥候者。其主要成為為麝香、郁金、冰片、梔子，輔料為聚山梨酯80、氯化鈉，清熱解毒，涼血活血，開竅醒腦。重型顱腦損傷發生后，會導致腦內腫瘤壞死因子α（TNF-α）和白細胞介素6（IL-6）等的大量生成促進炎癥細胞的聚集和激活，從而加重腦損傷，而研究認為，醒腦靜可以明顯降低腦內TNF-α和IL-6水平，同時還可以降低反應炎性指標CRP水平及降低血液黏滯度，從而改善預后[13-15]。其作用機制可能為：麝香可以開竅醒腦，改善腦缺氧；郁金、冰片、梔子不僅可以改善腦缺氧，還可以減輕腦內炎癥反應[13]。

除此之外，納諾酮主要作用機制為：當重型顱腦損傷發生時，體內會產生大量阿片肽，當該物質于阿片肽受體結合后會產生一系列損傷，主要表現在加重腦缺血，腦水腫，同時抑制心血管系統等，而納諾酮可以在阻斷阿片肽與其受體結合上起到一定作用，從而為對患者的促醒起到一定作用[16]。

本研究通過薈萃分析表明醒腦靜聯合納諾酮在治療重型顱腦損傷中的積極作用，可以為臨床指導治療提供一定依據，本薈萃分析涉及樣本量相對較小，今后仍需要更多的隨機對照臨床試驗研究，進行Meta分析，以便更好指導臨床治療。

參考文獻

[1]趙繼宗.神經外科學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2014：139-140.

[2]岳增花，齊瑋.鹽酸納諾酮治療內科危急重癥急性昏迷療效觀察[J].中國現代藥物應用，2015，9（13）：142-143.

[3] Huang W S，Chin C C，Yeh C H，et al.Randomized comparison between stapled hemorrhoidopexy and Ferguson hemorrhoidectomy for grade Ⅲ hemorrhoids in Taiwan：a prospective study.[J].Int J Colorectal Dis，2007，22（8）：955-961.

[4]劉宇.醒腦靜聯合納洛酮注射液治療重型顱腦損傷的效果分析[J].中國醫藥指南，2014，12（36）：244-248.

[5]何民，杜杭根，殷利春，等.納絡酮與醒腦靜注射液聯合治療重型顱腦損傷療效觀察[J].中國中西醫結合急救雜志，2003，10（1）：58-59.

[6]郭榜虎，姚惠芳，張志華.醒腦靜合納洛酮治療重型顱腦損傷臨床觀察[J].浙江中西醫結合雜志，2009，19（10）：617-618.

[7]楊俊，郭淋，覃進.醒腦靜聯合納絡酮注射液治療重型顱腦損傷療效觀察[J].中國中醫急癥，2013，22（3）：428-429.

[8]劉宇.醒腦靜聯合納洛酮注射液治療重型顱腦損傷的效果分析[J].當代醫學，2014，20（34）：137-138.

[9]王超杰.探討醒腦靜與納洛酮在重型顱腦損傷后遷延性昏迷治療中的臨床療效[J].中醫臨床研究，2016，8（28）：58-59.

[10]鄭少濤，李新桂，林喜容.醒腦靜與納洛酮在重型顱腦損傷后遷延性昏迷治療中的療效分析[J]. 中國現代醫生，2014，52（11）：45-47.

[11]中國醫師協會神經外科醫師分會，中國神經創傷專家委員會.中國顱腦創傷顱內壓監測專家共識[J].中華神經外科雜志，2011，27（10）：1073-1074.

[12] Suehiro E M D P D， Fujiyama Y， Koizumi H， et al. Directions for use of intracranial pressure monitoring in treatment of severe traumatic brain injury using data from the Japan Neurotrauma Data Bank[J].

J Neurotrauma，2017，34（14）：2230-2234.

[13]董泰康.常用中藥成分與藥理手冊[M].北京：中國醫藥科技出版社，1994：1221-1866.

[14]孟建標，許秀娟，賴志珍，等.醒腦靜注射液對重型顱腦損傷患者超敏C-反應蛋白的影響[J].浙江中西醫結合雜志，2012，22（10）：789-790.

[15]鐘愷立，鐘興美，付虹.醒腦靜注射液對腦損傷后血液流變學改變的治療作用[J].成都中醫藥大學學報，2006，29（3）：20-21.

[16]苗雨露，席銀雪，蔣爭鳴，等.鹽酸納洛酮治療重型顱腦損傷雙側瞳孔散大患者的臨床研究[J].中國中西醫結合急救雜志，2003，10（3）：181-182.

（收稿日期：2017-08-07）