保乳手術(shù)與改良根治術(shù)治療早期乳腺癌的臨床觀察

王憲中　趙迎威　李冬冬　閆峰　李武

（河南省永城市人民醫(yī)院腫瘤外科　永城　476600）

乳腺癌已成為女性常見的惡性腫瘤之一，居女性惡性腫瘤之首。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國乳腺癌發(fā)病率高達(dá)15%[1]，且世界范圍內(nèi)乳腺癌發(fā)病率還在以每年約5%的速度遞增[2]，嚴(yán)重威脅女性健康。及時(shí)盡早地對(duì)病灶進(jìn)行手術(shù)切除，并采取綜合治療，能有效控制早期乳腺癌發(fā)病進(jìn)展，降低腫瘤復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。但如今女性對(duì)乳房的認(rèn)識(shí)早已不僅僅是停留在哺育后代的功能需求上，女性形體美與其日常生活及心理狀態(tài)關(guān)系密切，因此越來越多的乳腺癌患者在希望治療疾病的同時(shí)，能保留乳房形態(tài)，維持自身形體美。本研究回顧性分析了我院80例早期乳腺癌患者臨床資料，對(duì)比觀察早期乳腺癌改良根治術(shù)與保乳手術(shù)的臨床效果及術(shù)后患者生活狀態(tài)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料和方法

1.1一般資料資料選取我院2008年1月～2014年1月期間收治的80例早期乳腺癌患者病例資料。其中，對(duì)照組48例實(shí)施改良根治術(shù)，已婚39例，未婚 9例；年齡 30～58歲，平均（43.6±7.8）歲；患病時(shí)間 1～9 個(gè)月，平均（3.3±0.6）個(gè)月；體重 45～72 kg，平均體重（54.6±8.5）kg；左側(cè)腫瘤 25例、右側(cè)腫瘤23例；按TNM分期：Ⅰ期28例、Ⅱ期20例。觀察組32例，已婚26例，未婚6例；年齡28～56歲，平均（43.2±7.3）歲；患病時(shí)間 1～7 個(gè)月，平均（3.1±0.4）個(gè)月；體重 43～76 kg，平均體重（53.2±8.2）kg。左側(cè)腫瘤15例、右側(cè)腫瘤17例；按TNM分期：Ⅰ期19例、Ⅱ期13例；對(duì)比兩組臨床基本資料，無顯著差異（P＞0.05），具可比性。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組實(shí)施改良根治術(shù)。根據(jù)腫瘤部位、乳房大小等，距腫瘤邊緣處3 cm外選擇合適的切口形狀，采用常規(guī)手術(shù)方式分離乳腺及其深面胸大肌筋膜，對(duì)胸大肌間淋巴結(jié)和腋淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，同時(shí)清除腋靜脈周圍淋巴結(jié)、脂肪組織及同側(cè)肩胛下肌群的筋膜，無菌鹽水沖洗，負(fù)壓引流，加壓包扎。

1.2.2觀察組實(shí)施保乳手術(shù)。根據(jù)腫瘤病灶位置，行放射狀或沿乳暈弧形狀切口，在距腫瘤1～2 cm處邊緣切除瘤體。對(duì)切緣處進(jìn)行快速冰凍病理組織學(xué)檢查，若結(jié)果為陽性則擴(kuò)大切除范圍，直至病理學(xué)檢查結(jié)果為陰性，確保病灶被全部切除。于腋下順皮紋小切口，進(jìn)行腋下淋巴結(jié)清除術(shù)，清掃完畢后，進(jìn)行負(fù)壓引流，加壓包扎。

1.2.3術(shù)后常規(guī)放化療放療1次/d，5周/次，每次劑量2.0 Gy，全乳照射劑量50 Gy。化療選擇CAF（環(huán)磷酰胺＋阿霉素＋氟脲嘧啶）方案或CMF（環(huán)磷酰胺＋甲氨蝶呤＋氟脲嘧啶）方案進(jìn)行。

1.3觀察指標(biāo)[3]觀察兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。觀察兩組患者術(shù)后3年生存率及局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況。采用乳腺癌患者生命質(zhì)量測量表（FACT-B）對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容主要包含患者社會(huì)、情感、功能、生理及乳腺癌特異因素等，總分144分，分值越高表明患者生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS18.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況比較兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但觀察組手術(shù)出血量及術(shù)后住院時(shí)間均要明顯少于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）。見表 1。

表1　兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量及住院時(shí)間比較

表1　兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量及住院時(shí)間比較　

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05，差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別　n　手術(shù)時(shí)間（min）　手術(shù)出血量（ml）　住院時(shí)間（d）對(duì)照組觀察組48 32 98.56±14.28 102.69±16.41 117.91±13.25 86.36±8.07*16.25±2.14 12.68±1.85*

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥及隨訪結(jié)果比較兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)不同類型及程度的并發(fā)癥，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組局部復(fù)發(fā)率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和3年生存率方面并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1　兩組術(shù)后并發(fā)癥、3年生存率、局部復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

2.3兩組術(shù)后第1年和第3年生活質(zhì)量評(píng)分觀察組患者術(shù)后第1年生活質(zhì)量為（104.52±9.84）分，術(shù)后第3年生活質(zhì)量為（128.68±11.97）分。對(duì)照組患者術(shù)后第1年生活質(zhì)量為（82.36±8.51）分，術(shù)后第3年生活質(zhì)量為（93.84±9.42）分。組間比較差異顯著（P＜0.05）。

3　討論

隨著乳腺癌診療技術(shù)及患者觀念的不斷更新變化，經(jīng)典乳腺癌根治術(shù)和擴(kuò)大根治術(shù)在世界范圍內(nèi)已逐漸被改良根治術(shù)和保乳手術(shù)所取代。改良根治術(shù)創(chuàng)面大，且術(shù)后會(huì)直接影響作為女性第二性征乳房的美觀，給患者帶來的心理傷害較大。保乳手術(shù)近年來已成為臨床治療乳腺癌的主要備選方案之一，保乳手術(shù)既可有效切除病灶，保證臨床治療效果，又不會(huì)對(duì)患者乳房形態(tài)造成明顯變化，對(duì)患者形體美觀及生活質(zhì)量影響較小。

保乳手術(shù)治療早期乳腺癌應(yīng)符合幾個(gè)條件：（1）單發(fā)性腫瘤，且直徑小于3 cm；（2）腫瘤距乳頭、乳暈要大于3 cm；（3）腋窩未觸及腫大的淋巴結(jié)；（4）鉬靶檢查提示未出現(xiàn)癌灶中心起源及彌漫性或瘤外鈣化灶。相對(duì)改良根治術(shù)或傳統(tǒng)手術(shù)，保乳手術(shù)同樣可完整切除乳腺腫瘤，但并不需要大量切除非癌癥病灶乳房及乳腺組織。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在術(shù)后并發(fā)癥、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及3年生存率方面與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種手術(shù)方式對(duì)早期乳腺癌臨床治療效果相似。但觀察組手術(shù)出血量、術(shù)后住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明保乳手術(shù)在保證了手術(shù)效果的同時(shí)，減少了手術(shù)造成的機(jī)體損傷，降低了術(shù)中出血量，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，縮短了住院時(shí)間。同時(shí)結(jié)果顯示，兩組患者在手術(shù)時(shí)間上并無明顯差異，可能與保乳手術(shù)切口類型、數(shù)量及手術(shù)操作視野相對(duì)受限等有關(guān)，同時(shí)因保乳手術(shù)在術(shù)中需進(jìn)行快速病理組織學(xué)檢查，對(duì)手術(shù)時(shí)間也會(huì)造成一定影響。但比較兩組患者局部復(fù)發(fā)情況發(fā)現(xiàn)，保乳手術(shù)組局部復(fù)發(fā)率要高于改良根治術(shù)，這可能與手術(shù)時(shí)病灶切除范圍有關(guān)。有研究指出，原發(fā)病灶手術(shù)切除不徹底是導(dǎo)致腫瘤局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，70%～80%的局部復(fù)發(fā)病灶在原發(fā)病灶周圍[4]。這提示手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握腺體組織的切除范圍，手術(shù)除了要將病灶完全切除外，盡量對(duì)一定范圍內(nèi)的正常乳腺組織進(jìn)行切除，以減少或避免局部復(fù)發(fā)。兩組患者均在術(shù)后根據(jù)情況選擇放化療等維持治療，通過綜合治療抑制乳腺癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，降低患者局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率或遠(yuǎn)期死亡率。本研究結(jié)果提示，保乳手術(shù)組患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯優(yōu)于改良根治術(shù)組。有研究認(rèn)為，改良后的乳腺癌根治手術(shù)雖然保留了胸大肌和胸小肌，但其手術(shù)切除的范圍仍然要大于保乳手術(shù)，對(duì)乳房形態(tài)造成明顯改變，患者滿意度降低，易導(dǎo)致患者發(fā)生焦慮、抑郁等不良情緒，影響患者生活質(zhì)量[2]。相反，保乳手術(shù)在有效切除病灶范圍的同時(shí)，能較好地保留女性乳房的美觀，對(duì)患者的生理功能、社會(huì)影響、情感職能及精神健康等負(fù)面影響較小，從而提升了患者的自信心，改善生活質(zhì)量。

綜上所述，保乳手術(shù)和改良根治術(shù)對(duì)早期乳腺癌的臨床療效相近，但術(shù)中應(yīng)注意病灶切除范圍。保乳手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)對(duì)患者術(shù)后乳房外形美觀影響較小，可有效提升患者生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。

[1]張鈞.保乳手術(shù)輔助放療與改良根治術(shù)治療早期乳腺癌的臨床療效比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(9):110-111

[2]易瑛,蔣雪梅,雷海,等.保乳手術(shù)與改良根治術(shù)對(duì)早期乳腺癌患者生活質(zhì)量的影響[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2016,21(7):638-641

[3]劉曉耕,王鵬,岳珂,等.早期乳腺癌保乳手術(shù)51例的療效及預(yù)后分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2017,20(1):50-52

[4]黃臨凌.保乳手術(shù)與改良根治術(shù)治療早期乳腺癌的遠(yuǎn)期療效對(duì)比[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2017,21(3):130-132