右心導管檢查術后護理啟示
——1例血栓栓塞性肺動脈高壓患者行右心導管檢查術后血腫形成的護理

秦 晶 鄭 月 戴 紅

（大連醫科大學附屬第一醫院，遼寧大連 116011）

血栓栓塞性肺動脈高壓是（CTEPH）是深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥（PTE）自然病程的延續，是由于一次或多次反復發生的血栓栓塞事件，使肺血管床阻塞，肺血流阻力增加，肺動脈壓力進行性增高，最終導致右心衰的一種嚴重威脅生命的疾病[1]。右心導管檢查（RHC）是一種有創檢查，是將心導管經周圍靜脈送入上、下腔靜脈、右心房、右心室、肺動脈及其分支，在腔靜脈及右側心腔進行血流動力學、血氧和心排血量測定。右心導管檢查在肺動脈高壓患者的診斷及治療中起著舉足輕重的作用，是診斷肺動脈高壓的金標準[2]。右心導管術可經由頸內靜脈及髂靜脈進入上下腔靜脈，術后進行局部按壓止血，經髂靜脈置入導管需謹慎對待，警惕出血傾向。選取本院收治的1 例肺栓塞性肺動脈高壓患者，在行右心導管檢查術撤管后引發大面積血腫，通過對本例患者進行全程個性化整體護理，患者病情穩定出院，結果如下。

1 病例介紹

患者男，62歲，以“活動后胸悶氣短1.5年，加重6月”為主訴2016年6月27日入院，既往肺栓塞病史1.5年，應用華法林鈉治療4個月后停藥，9個月前再次復發，診斷為肺栓塞、肺動脈高壓，后一直服用華法林鈉治療。入院前患者胸悶氣短癥狀逐漸加重、活動耐力日益下降，出現口唇紫紺，心臟彩超提示：右心系統增大，肺動脈高壓征象，（中度，估測壓力為70 mmHg）。CTA回報示：肺動脈高壓征象，肺上葉尖段動脈局限性栓塞可能，雙肺灌注不良。凝血象示：APTT47.7 s、InR 3.42、D- 二聚體 110μg/L，醫囑予華法林鈉口服抗凝，低流量給氧糾正缺氧治療。

為明確診斷及確定下一步治療方案，行右心導管檢查術，過程順利，術后右股靜脈穿刺處予止血帶加壓包扎，右下肢制動伸直24 h，術后24 h撤除包扎，局部無異常。患者隨之下床活動，步行約10 m后突發乏力、胸悶、氣短，護士立即協助將其推回病床，臥床，予心電及血氧飽和度監測，心率100次/min，呼吸30次/min，血壓105/74 mmHg，血氧飽和度為88%。調吸氧流量為6 L/min，床旁心電圖檢查，隨之患者出現煩躁不安，端坐呼吸，呼吸困難，前胸及后背壓榨感，面色蒼白，口唇紫紺，四肢末梢厥冷，遵醫囑調吸氧10 L/min，二羥丙茶堿、甲強龍及泮托拉唑靜脈注射，硝酸甘油舌下含服、硝酸異山梨酯擴冠治療，急查血化驗回報示：PaO231 mmHg，BNP：372μg/L，超敏肌鈣蛋白0.023，D-二聚體3 240μg/L，20 min后癥狀逐漸好轉，加用低分子肝素抗凝治療。1周后患者走廊行走時突發右大腿內側疼痛，立即行右下肢深靜脈及淺表腫物超聲回報：未見血栓形成；復查凝血象 APTT：17.5 s，InR：1.58，D- 二聚體：430μg/L。3 d后右大腿內側腫脹，出現小面積血腫及淤斑，髕骨上30 cm處測量腿圍右側＞左側約10 cm，立即停用華法林鈉及低分子肝素治療，行下肢超聲示：右大腿內側混合性回聲團，范圍105×44 mm。隨后4 d，淤斑向右下肢蔓延至足跟，再次復查右下肢超聲示：右腹股溝液暗區面積為72×31 mm；復查凝血象回報：凝血酶原時間為 17.1 s，INR1.55，D-二聚體 1 990μg/L，加用低分子肝素抗凝治療、華法林鈉口服。隨后幾日，患者生命體征平穩，右側大腿疼痛感逐漸消失，淤斑面積縮小，復查超敏肌鈣蛋白及肌酸激酶正常，BNP降至154.65 pg/mL，D-二聚體漸降至1 210μg/L，8月3日出院，出院后予那屈肝素皮下注射，口服華法林鈉、呋塞米治療，定時門診監測D-二聚體、INR及血鉀值，并注意觀察右下肢淤斑面積變化及有無出血傾向。

2 護理方法

2.1 病情觀察

醫護提高對該類患者的重視程度，充分認識肺動脈高壓疾病的病理生理過程，及早發現其可預見性的并發癥，盡量避免并發癥的發生。依據病情給予患者24 h內的心電、血氧飽和度監測。監測心律變化，觀察是否有心律失常發生；血氧飽和度是否下降，口唇、四肢末梢是否紫紺。測量下肢腿圍，雙下肢同時測量，髕骨上緣10～15 cm，髕骨下緣15 cm，要求定點定位測量，同時觀察血運情況[3]。警惕栓子脫落，觀察是否有呼吸困難、胸痛、咳嗽、恐懼等肺栓塞癥狀，必要時監測D-二聚體化驗指標。

2.2 止血帶包扎

加壓包扎期間，應警惕血腫的發生，按壓位置正確。應用抗凝藥物或凝血時間異常患者應適當延長按壓時間24～48 h。密切觀察末梢血運情況，是否紫紺及皮溫、皮色、足背動脈搏動情況。前6 h保持止血帶加壓包扎狀態，觀察有無出血、滲血情況。6～8 h后每兩小時適度放松一次止血帶[4]，逐漸分次放松至患者無緊勒感、舒適為止。撤除止血帶時需2 h后離床活動，采取循序漸進的方式，先床旁端坐，無不適后室內活動，有專人陪同，避免意外的發生。

2.3 絕對臥床

需絕對臥床24～48 h，患肢制動，可加用彈力襪及下肢靜脈泵使用，防止血栓形成[5]。

2.4 社會心理因素

術后的體位改變、精神緊張、治療經費等原因，部分患者會出現焦慮情緒，護士需提前做好疏導工作，耐心解釋該治療方案對患者確診的重要性等，消除患者緊張情緒，提高戰勝疾病的信心。

2.5 抗凝藥物的觀察及用藥指導

正確掌握低分子肝素鈉皮下注射的方法，位置于臍周旁開1 cm，腹部兩側，拔針后按壓時間依據檢驗結果而定；華法林鈉口服方法指導正確，定時定量服用，不可隨意停藥、增減藥物，定期復查凝血酶原時間、INR[6]；利伐沙班口服方法正確，飯前服用，定期門診復診[7]；西地那非口服用量正確[8]，定時檢測血壓，定期門診復診。自我監測用藥反應，注意有無出血傾向，紫癜、牙齦出血、鼻出血、尿血、便血等，出現異常及時就診。

3 結論

血栓栓塞性肺動脈高壓患者行右心動脈導管檢查術后患者需警惕下肢血栓形成，使用抗凝藥物時密切觀察出血傾向，止血時間需相對延長至48 h，且離床活動時間應把握正確時機，有專人陪同活動。參與術前討論，制定合理有效地護理計劃及措施。