神經外科重癥患者遲發型應激性消化道潰瘍出血14例臨床分析

馬淑娟，徐躍嶠

應激性消化道潰瘍出血泛指在各種嚴重創傷、急危疾病如休克、心臟驟停或者重癥顱腦損傷等危重疾病發生時并發的急性胃腸道黏膜損傷，潰瘍，嚴重者出血甚至穿孔的一種應激性疾病。重癥顱腦損傷作為其主要的應激源之一[1]，較易并發應激性消化道潰瘍出血，且發病率較高[2]。因此，國內外醫學工作者就重癥顱腦損傷患者并發應激性消化道潰瘍出血的預防與診治做了大量的臨床研究[3-5]。應激性消化道潰瘍出血多發生在應激源刺激后的3～5 d之內，在本文中，存在一定數量的神經外科重癥顱腦損傷患者在無消化道潰瘍病史前提下，在非應激性消化道潰瘍出血高峰期，多在患者入院（首次重型顱腦損傷應激）7 d后無明顯二次應激誘因出現消化道出血，即可診斷為遲發型應激性消化道出血。對于此病，臨床醫生多不重視，現以時間（7 d）作為分水嶺，突出“遲發”特點，以期在重度顱腦損傷患者人群的長時間治療中，對遲發型應激性消化道潰瘍出血的發病保持高度警惕并進行積極的預防。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2013年1月～2016年10月入住宣武醫院神經外科重癥監護室并診斷為應激性消化道潰瘍出血的重型顱腦損傷的患者共28例，遲發型應激性消化道潰瘍出血患者14例，男9例，女5例，年齡5～82歲，平均（59.57±21.35）歲，遲發型在入院后第7～40天發病，平均（20.29±9.31）d，其格拉斯哥評分8～13分，平均（11.86±1.29）分；非遲發型應激性消化道潰瘍出血患者14例，男10例，女4例，年齡39～70歲，平均（57.93±10.79）歲，非遲發型在入院后第1～6天發病，平均（2.70±1.82）d發病，格拉斯哥評分為4～13分，平均（8.64±3.32）分。

遲發型應激性消化道潰瘍診斷標準：①無消化道潰瘍病史；②除應激之外無明顯其它誘因；③入院7 d后出現消化道出血癥狀或者體征；④須出現以下任何一項臨床表現：嘔血；黑便；胃管中抽出咖啡色液體；⑤胃液潛血陽性或糞便潛血陽性。

1.2研究方法對遲發型應激性消化道潰瘍出血及非遲發型兩組患者進行臨床資料如性別，年齡，GCS（G1asgow Coma Sca1e）評分，糖皮質激素的使用，非甾體類抗炎藥的使用，抑酸護胃藥物的使用，凝血功能，感染的程度等因素進行比較分析，從而找出具有統計學意義前提下的可能導致遲發型應激性消化道潰瘍出血發病的危險因素。

1.3統計學方法采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用“x±s”表示，予以t檢驗；計數資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗；分類資料的比較采用Fisher’s檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2　結果

2.1應激性消化道潰瘍出血患者的原發神經外科疾病28例應激性消化道潰瘍出血的原發病分別為顱內腫瘤3例，動靜脈畸形2例，顱內血管動脈瘤合并蛛網膜下腔出血10例，腦出血3例，重度顱腦創傷2例，腦梗死3例，蛛網膜下腔出血2例，脊髓損傷1例，腦膿腫1例，硬膜下血腫1例。

2.2遲發型與非遲發型應激性消化道潰瘍出血的嚴重程度綜合出血持續時間，出血后血色素下降值及是否出現休克或者死亡來綜合評價其出血的嚴重程度，28例患者無死亡病例，見表1。

2.3遲發型應激性消化道潰瘍出血的可能性相關危險因素結果顯示，與遲發型應激性消化道潰瘍出血相關的可能性危險因素有住院時間，高熱，感染，非甾體類抗炎藥的使用，未預防性使用抑酸護胃藥，凝血功能的異常，見表2。

表1　應激性消化道潰瘍出血嚴重程度Table 1 Stress peptic ulcer bleeding severity

表2　遲發型應激性消化道潰瘍出血的可能性相關危險因素Table 2 Delayed type stress peptic ulcer bleeding related risk factors

2.4應激性消化道潰瘍出血的治療對于文中所有應激性消化道潰瘍出血的患者，發現出血后首先予持續胃腸減壓術，根據其出血程度的不同分別制定不同強度的治療方案：質子泵抑制劑的靜脈常規使用或者持續性靜脈泵入，冰鹽水加凝血酶胃內灌洗，胃黏膜保護劑的常規使用，生長抑素的常規使用，對于出血難以控制者，可肌注維生素K并輸注新鮮冰凍血漿，經藥物保守治療均未見明顯療效者，可根據具體情況行球囊止血、電鏡下止血或者手術治療。

3　討論

在重度顱腦損傷或者急性腦血管病患者群體中，應激性消化道潰瘍出血時間多發生在1 w之內[6-7]，且其發病率及死亡率均較高[8]。本研究選取宣武醫院神經外科重癥監護室所有的應激性消化道潰瘍出血的28個病例中，14例是遲發型，其中11例是在入院2 w后出現應激性消化道潰瘍出血病癥，由此可知，即使患者在入院1 w之內并沒有因為應激因素并發消化道潰瘍出血，2 w后臨床醫生也應該保持警惕，本文結果示遲發型應激性消化道潰瘍出血的發病率是不容忽視的，并且遲發型較非遲發型而言，出血持續時間更久，出血量更大，病情更危重。

應激性消化道潰瘍出血的相關危險因素[1，9-11]有：機械通氣，凝血功能障礙，腦血管疾病病史，GCS≤8，高齡，糖皮質激素或非甾體類抗炎藥的使用，肝、腎功能的衰竭，ARDS等，在本文中，與遲發型應激性消化道潰瘍出血相關的危險因素是非甾體類抗炎藥物的使用，未常規使用PPI制劑進行預防，凝血功能障礙，感染，高熱，住院時間的延長。

應激性消化道潰瘍出血一旦發病，則病情極危重，并且病死率較高[8]，應重視預防工作。目前，對其預防[12]主要包括積極診治原發病，主要是藥物預防：抑酸藥如PPI、H2RA，抗酸藥如氫氧化鋁、鋁碳酸鎂，黏膜保護劑等，主要是PPI制劑的使用，標準劑量，每天2次，連用3 d。在臨床醫療工作中，對于那些原發病較危重，住院時間較長的神經外科重癥患者，鑒于遲發型應激性消化道潰瘍的發病概率，則應酌情延長PPI制劑的使用時間，尤其當患者入院2 w后，出現嚴重感染（即使沒有導致休克），高熱，凝血功能障礙，非甾體類抗炎藥的使用時，也應該酌情使用PPI制劑或者胃黏膜保護劑進行預防。在本文中，28例患者無死亡病例，反應當患者出現應激性消化道潰瘍出血時，行胃腸減壓術，使用PPI制劑、胃黏膜保護劑、生長抑素等藥物治療，冰鹽水加凝血酶灌洗，輸血，球囊止血，電鏡下止血，手術等治療效果顯著。

神經外科重癥患者可發生遲發型應激性消化道潰瘍，當在治療其原發病療程內，出現相應的危險因素時，應該重視預防，避免臨床不良事件的發生。本研究的不足之處在于研究類型為回顧性，且樣本量較小，需要進行更大樣本含量的研究來進行驗證。

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