個案管理優勢模式對社區糖尿病患者自我管理效能的影響

金學勤, 華亞芳, 高 繪, 顧小妹, 謝 燕

(江蘇大學附屬昆山醫院 昆山市第一人民醫院 護理部, 江蘇 昆山, 215300)

傳統的糖尿病自我管理模式偏重于單向的灌輸相關知識，忽略患者的主導作用及個體的特殊性[1]。個案管理優勢模式(SMCM)核心是關注個體的優勢強化療法，體現個體的特殊性和唯一性;強調周圍可利用的優勢，注重協同性和成長性。本研究針對性地運用SMCM實施對社區2型糖尿病(T2DM)患者的管理[2], 改變患者認知，以優勢資源為支持，注重團隊合作和心理策略為保障的綜合管理模式，有助于患者提高自我效能感[3-5], 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年10月—2015年3月就診本院內分泌科門診并確診為2型糖尿病的患者60例。納入標準: 符合WH01999年糖尿病診斷標準的T2DM患者; 有自主行為能力，年齡≥18周歲; 病程時間在2年以內; 沒有相關并發癥。排除標準: 妊娠期糖尿病患者; 合并其他嚴重影響健康的急慢性疾病患者; 合并糖尿病相關并發癥如視力障礙、腎功能衰竭等; 其他因素不能完成自我管理的患者。隨機分為對照組和實驗組，每組30例，對照組實施常規自我管理干預模式，其中男15例，女15例，年齡26～57歲，平均(36.20±6.11)歲; 實驗組運用個案管管理優勢模式干預，其中男13例，女17例，年齡24～62歲，平均(35.19±7.71)歲。2組患者在發病年齡、性別、病情、治療和家庭支持等方面比較差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。本研究設計經醫院倫理委員批準，2組患者入組前均簽署知情同意書自愿參加本研究。

1.2 方法

受試患者均進行專科門診診療和規范治療，同時導入不同的自我管理干預模式。

1.2.1 對照組: 以傳統的健康教育灌輸相關疾病知識和自我管理的要求，提升患者對疾病的認知，按計劃對患者每周2次糖尿病相關知識和自我管理技能的教育和培訓，形式有集中授課、健教資料(包括視頻和圖冊)發放、案例演示和互動答疑解難等方式，每次培訓時間控制在1～2 h, 連續3周，共6次。教育內容涵蓋糖尿病風險因素、血糖監測、規范用藥、糖尿病飲食、運動干預、防范糖尿病并發癥等。建立個人健康教育和自我管理檔案，保持有效的電話聯系為患者提供相關咨詢。

1.2.2 實驗組: 在對照組健康教育的基礎上，導入個案管理優勢模式(SMCM)的干預措施。① 專業人員的選擇和分工: 團隊有1名糖尿病專科醫生、1名個案管理督導員、1名預防專業統計人員和5名專科護士組成, 5名專科護士分別結對一組患者并與其建立良好的護患關系，負責具體干預措施的落實; 專科醫師負責專業指導和技術保障; 個案管理督導員負責定時對干預進展、干預效果進行跟蹤評價，必要時給予幫助; 統計人員負責課題相關數據的錄入和統計分析[6]。② 深度訪談引導優勢評估: 專科護士負責建立每位患者的健康檔案，綜合分析患者與疾病相關信息和風險因素(包括糖尿病及其他健康指標、患者一般情況、職業及經濟情況、家庭成員及特點、個人生活方式、社交與愛好、飲食與運動、不良嗜好、社會關系、社區環境、個人對疾病的認知及希望改善的意愿等)。在患者通過糖尿病相關知識系統培訓后，專科護士需要分步引導患者思考其發生糖尿病的相關危險因素和不良的生活習慣、信心改變、改變的動力和目標、困難和壓力。啟發患者分析和挖掘自身及周邊是否有促進改變的優勢資源。同時注意傾聽患者對糖尿病的認知及顧慮，并通過細心觀察患者的心理變化，運用心理學策略給予疏導和支持，不斷更新和強化患者的正性觀念和行為，在優勢評估單中用患者的語言記錄其改變意愿[7]。③ 共同制定自我管理計劃: 深度訪談后，專科護士需要引導患者制定自己希望達到的目標及可及的改進措施，為了提高患者的信心，鼓勵患者分解總目標，確立每月的小目標及具體的行動計劃、具體要求和時間表，專科護士監督其反饋完成情況并做好記錄，每次訪談時對過程及效果進行評判，再次強化修訂下一步的計劃，由患者簽字確認[8]。④ 持續開發健康工具箱: 為了增強患者的自我管理信心、固化其點滴改變的正性鼓勵、強化其優勢資源，專科護士需要幫助記錄累加其健康工具箱的內容，可組織小組同伴間經驗分享、病友聯誼會等活動調動其積極性。⑤ 固化健康復原行動: 為了鞏固成效，專科護士每周至少1次評估和監督計劃實施情況，對部分患者過程中出現的畏難和退縮行為及時給予支持和鼓勵，并幫助其確立1～2名對患者最有影響力和支持力的家人或朋友進行結對幫扶。遇到患者不能落實原計劃、生活有變故或信念有動搖時，專科護士與患者再次訪談，明確有效的自我管理對糖尿病的控制和預后的重要性及不可或缺性; 必要時另辟蹊徑為其尋求新的改進途徑和方法。⑥ 小組督導: 為充分發揮團隊的優勢，個案管理督導員組織每季度1次的案例分享和頭腦風暴，請專科醫生會診指導，針對難點問題和特殊患者進行專題討論，起到工作督導、團隊協助、資源共享的作用[9]。

1.3 觀察指標

患者自我管理水平評定應用DCP中文版評價量表，內容包括糖尿病自我管理行為、對相關知識掌握、對自我管理的態度和認識; 7個評定因子: ① 患者自我管理能力; ② 飲食依從性; ③ 藥物治療; ④ 運動鍛煉; ⑤ 血糖或尿糖檢測; ⑥ 病情控制; ⑦ 疾病知識的理解。每個因子有若干個問題提問，每個問題分1～5分5級選項，得分越高，分值與患者自我管理水平和生活質量成正相關。干預前后糖尿病患者代謝指標監測包括: 體質量指數(BMI)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)。注意觀察不良反應和并發癥。觀察2組患者干預前、干預后12個月的DCP值變化，比較干預前后患者自我管理的水平的變化; 觀察2組患者干預前、干預6個月及12個月相關代謝指的變化，比較不同干預模式的效果。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 自我管理水平比較

2組患者干預后12個月DCP均提高(P<0.05), 實驗組優于對照組(P<0.05), 提示實驗組在提高患者自我管理水平方面優于對照組，見表1。

表1 2組患者干預后12個月DCP比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 干預6個月、12個月糖尿病代謝指標

2組干預前后的FPG和2h PBG干預后不同時段均有差異性(P<0.05); 單項指標HbA1c干預6個月后監測下降差異無統計學意義, 12個月后下降顯著有統計學意義(P<0.05);BMI、甘油三脂下降總體差異無統計學意義(P>0.05)，膽固醇下降在干預后的12個月起效。在FPG、2hPBG、HbA1c、膽固醇及LDL的控制效果，實驗組優于對照組(P<0.05), 見表2。

表2 干預6個月、12個月糖尿病代謝指標

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

中國防治慢性病中長期規劃明確指出慢病管理需要構建以自我為主、人際互動、社會支持、政府和專業醫療機構支持的團隊健康管理模式[10], 以糖尿病患者主導的一級預防和病因防范的自我管理對疾病的治療與預后尤為重要[11], 而改變患者日久形成的認知觀念和行為習慣對患者來說是具有挑戰性的，加之血糖和相關代謝指標的控制時有波動，干擾了患者的信念和改變的動力[12]。因此，如何發揮專業團隊的積極作用，輔以科學的管理策略，優勢資源的開發和利用，不斷促進患者知信行的改變[7]是提高患者自我管理的效能根本保障[13]。

個案管理優勢模式較常規干預模式更注重患者的內在認知的改變，從病因的分析、改變的必要性、目標的擬定都需要患者自己認同并確認，區別于常規模式只注重外力的灌輸。患者在專業引導下的充分授權有助于增強個體決策選擇、行為導向的內在動力性[13]。專科護士需要做的是不斷提升患者對疾病復原的認知和動力，自覺完善改進計劃，同時尊重患者自己的意愿，允許患者個性化的理由和壓力改變自我管理措施的進度，如此反復提高患者“增權”意識和“賦能”意識。

運用心理學的策略不斷地正性強化能有效地促發和增強患者的自信心。糖尿病患者普遍存心負性情緒，對自我管理效能信心不足[14]。因此，個案管理優勢模式強調了以下的策略提高了患者自我管理的信心和動力: ① 建立良好的護患關系實施一對一的個案管理全程負責。② 運用心理學策略的訪談技巧，尊重患者、保持中立的態度，不指責、不批評患者，允許患者選擇自己認同的方式進行管理，循序漸進。③ 不斷挖掘優勢資源不斷增加健康工具箱，重視家庭、社區、病友和朋友等的支持和榜樣作用，增強患者信念和決心。④ 固化健康復原行為，及時而不斷的正性強化，肯定成績及時反饋，使正性行為成為習慣。個案管理優勢模式在提高患者的自我管理效能的同時能降低其抑郁情緒。

干預對糖尿病代謝指標的影響是多因素、多系統的，要取得自我管理的良好效果需要患者持之以恒，多管齊下同步進行。專業人員要重視糖尿病管控中的“短板原理”[15], 部分患者滿足于局部的改善，如加強運動后放松了飲食的管理，控制飲食者活動沒有增加，部分患者不能長期堅持，個別患者存在代謝障礙及家族型肥胖者家庭的生活習慣沒有改變。因此要求專業人員在尊重患者意愿和選擇的基礎上，在兼顧安全及規范之間做好斟酌與協調，實施專業干預，避免患者不正確、片面的計劃和目標。

個案管理優勢模式既不同與傳統干預模式，又將傳統干預模式的理念和方法融于其中。個案管理優勢模式不是一種固定的干預模式，而是靈活針對不同的患者及不同的疾病階段，采取最佳模式[16]; 過程中導入動機訪談理論，運用心理學策略重視個性化需求; 認同授權能力模式，挖掘患者自身潛能; 更注重患者內在動力(知信行)和外在動力(優勢資源)有機結合，提高自我管理的依從性。

個案管理優勢模式的有效開展，有賴于專業組織和專科護士的專業能力、態度和責任心，建立平等、信任、專業分工的工作關系，要有良好的溝通能力和專業評估判斷的能力，規范操作程序持續跟進及時強化，遇到阻力時要及時正性強化和請專業團隊的督導[17-18], 利用有價值的資源。

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