主動脈球囊反搏聯合冠狀動脈旁路移植術在左主干及冠脈多支病變低心輸出中的應用及護理

許海雁, 謝家湘

(南京醫科大學第一附屬醫院 心臟大血管外科2病區, 江蘇 南京, 210009)

主動脈球囊反搏(IABP)作為改善左心室功能的重要輔助方式，能增加舒張期冠狀動脈血流量和降低心臟后負荷增加心輸出量，目前在心血管疾病治療中已取得了顯著的臨床應用效果，多應用于危重心臟疾病導致的低心排[1]。對于左主干及冠脈多支病變的高危患者，冠狀動脈旁路移植術(CABG)可降低其病死率，改善預后，但由于病情危重、手術風險大，圍術期心肌梗死的發生率及病死率高，IABP能為低心輸出的重癥冠心病患者提供圍術期穩定的血流動力學基礎，有效維護心臟功能，對改善CABG手術治療效果和控制病情具有重要的臨床意義[2]。本研究探討了主動脈球囊反搏聯合冠狀動脈旁路移植術在冠脈多支病變低心輸出中的應用效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年6月本科應用 IABP治療冠心病圍術期心功能不全的患者24例，其中男20例，女4例; 年齡 48～78歲，既往有心肌梗死史12例，冠狀動脈介入治療(PCI)史5例; 合并高血壓16例，糖尿病6例，高脂血癥9例，腦梗塞6例，腎功能不全1例; 7例有吸煙史; 術前心功能分級(KILLIP)Ⅱ級7例, Ⅲ～Ⅳ級17例; 心臟彩超 EF 值30%～45%, 平均 38.5%; 冠脈造影均提示左主干、三支不同程度病變。

1.2 方法

本組行冠脈旁路移植術患者共24例，搭橋數量3～5支，同期行室壁瘤切除術1例、雙瓣置換1例、主動脈瓣置換2例、左心耳切除1例，其中在IABP輔助下體外循環CABG6例、非體外循環CABG8例，術后IABP輔助循環10例。無菌操作下Seldinger技術行右側股動脈穿刺，送入型號合適的IABP球囊導管，床邊胸片確認導管尖端位于患者左鎖骨下動脈開口遠端，球囊導管植入后連接Datascope CSl00型主動脈球囊反搏機，按心電1∶1觸發模式反搏，輔助循環時間為12～384 h, 平均(112.5±46.7) h。撤除IABP時先逐步調整反搏比為1∶2, 撤機前改為1∶3或1∶4, 觀察30 min撤除，股動脈穿刺點按壓30 min后用彈力繃帶包扎，同時術側下肢制動24 h左右，以確保止血效果。

1.3 結果

IABP輔助治療后，本組患者的心臟指數、收縮壓、平均動脈壓(MAP)較前有明顯升高，尿量增加，心臟功能得到一定改善，多巴胺等正性肌力藥物逐漸減量并撤離其他升壓藥，血流動力學趨向穩定。球囊反搏期間出現并發癥7例，腎功能不全2例、出血3例、下肢缺血2例，經積極治療后20例患者拔管撤機順利并康復出院，4例患者病情危重放棄治療自動出院; 平均住院時間26.5 d。本組患者主動脈球囊反搏術治療前后血流動力學參數結果比較見表1，采用SPSS 16.0統計學軟件分析，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1 24例患者治療前后血流動力學參數比較

與IABP使用前比較, *P<0.05。

2 護 理

2.1 密切觀察病情把握圍術期IABP治療時機

IABP為治療低心輸出量綜合征的有效手段，能使患者的血流動力學參數迅速得到改善[3]。要提高IABP救治成功率，判斷治療時機非常重要，因為其不能逆轉心肌功能發生不可逆缺血性損傷所造成的嚴重并發癥[4]。本組10例患者在CABG術前出現頑固性不穩定性心絞痛，表現為煩躁、四肢冷濕、大汗等，心率≥100次/min、收縮壓 ≤90 mmHg、少尿，正性肌力藥物劑量逐漸增大，患者周圍循環灌注不足狀況仍得不到改善的情況下行球囊反搏治療，從而為患者進行血運重建贏得治療時間; 4例患者CABG術中啟用球囊反博，其中2例術中發生室顫予除顫后自主心律仍然不穩，另2例術中在脫體外循環機過程中出現頑固的心律失常和血壓下降，遂緊急行球囊反搏，研究[5]顯示，對心功能差EF<30%的高危患者，在CABG術前或術中使用IABP可改善心肌供血，減少低灌注發生，從而提高手術安全性和提供必要保障。本組10例術后出現低心排患者也積極行球囊反搏治療，避免大劑量應用正性肌力藥物使心肌耗氧量增加。因此，圍術期應密切觀察患者心律、心率、血壓及末梢循環的變化，準確記錄每小時尿量，對有適應證者早期使用IABP治療，以提高救治成功率。

2.2 加強球囊導管護理確保反搏有效

為保證IABP有效治療，應妥善固定導管，予平臥或小于30°半臥位，穿刺點局部覆蓋無菌敷料，用長20～30 cm、寬5 cm手術透明貼膜沿大腿縱向固定導管，術側肢體踝關節處使用約束帶，避免屈膝屈髖，保持下肢伸直并每班檢查記錄導管外露刻度。每2 h協助患者變換體位1次，置管部位的肢體與 IABP 導管保持平行軸線翻身，動作幅度要小，并檢查氣囊導管位置觀察反搏波型，防止氣囊導管打折或牽拉脫出[6]。局部皮膚保持清潔干燥，電極片固定良好，選擇導聯R波向上的最佳心電導聯, QRS波幅>0.5 mV, T波低平<0.5 mV的導聯觸發反搏。測壓管道保持通暢，用肝素12 500 U+生理鹽水500 mL 每小時沖洗導管1次每次5 mL，觀察導管連接處有無血液，保持管中無血，避免形成血栓，發現壓力變化或管中有血及時沖管并記錄24 h沖洗液的量。

2.3 嚴密監測血流動力學指標

IABP機制是通過增加冠狀動脈血流量和降低心臟后負荷來改善心肌的氧供需平衡，改善心功能[7]。治療期間持續監測心電圖的變化、動脈有創血壓(ABP)、中心靜脈壓(CVP)、SpO2的變化及末梢循環情況，準確記錄24 h出入液量，監測動脈血氣2～4 h/次。觀察動脈壓力曲線圖形，每班次詳細記錄收縮壓、舒張壓、反搏壓、觸發模式、反搏比率等，合理調整反搏儀參數。通過反搏時間段內和反搏前后壓力的變化情況來評估反搏療效，綜合分析判斷患者病情進展并調整血管活性藥物用量，及早發現停反搏的指標。本組24例患者啟用IABP后，心率明顯下降，提示心肌耗氧量降低，舒張壓、收縮壓等也有明顯上升，血流動力學逐漸穩定，多巴胺等正性肌力藥物逐漸減量，尿量逐漸增多，患者組織灌注水平有了明顯改善。

2.4 重視圍術期重要器官支持與保護

①心功能維護: 圍術期間根據動態監測結果適當補充血容量，控制補液量和速度，以防加重心臟負荷，糾正酸中毒和心律紊亂，關注患者有無再灌注心律失常[8]。合理調整正性肌力藥物劑量，應用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素等維持心率60～80次/min, 收縮壓100～130 mmHg, 舒張壓60～90 mmHg, 保持肺動脈楔壓(PAWP)在1.6～2.4 kPa, 以降低心肌氧耗。② 預防腎功能不全: 心臟直視術后發生腎功能不全的原因很多，圍術期低血壓、低腎臟血液灌流、體外循環造成紅細胞破壞, IABP啟用后微栓導致腎小動脈栓塞和痙攣或由于球囊位置下移、栓塞阻礙腎血流致腎灌注不足而出現腎功能不全[9], 因此要加強腎功能監測，嚴格記錄每小時尿量，定時檢測生化指標。本組2例患者術后出現尿量突然減少，尿素氮和肌酐升高，及時查找原因并立行床邊 X 線檢查排除導管位移可能，予早期床邊透析治療后好轉。③ 神經系統觀察與護理: 本組患者術前有合并糖尿病、高血壓以及不同程度動脈硬化，腦血管自我調節能力差，加之術中動脈插管斑塊脫落引發顱內栓塞，都可能導致神經系統并發癥[10]。本組術后發生腦部并發癥4例，主要為蘇醒延遲、煩躁、治療依從性差等，對有躁動者應加強巡視并采取安全護理措施，密切觀察評估患者神志、瞳孔、肢體活動、語言交流情況等，遵醫囑使用腦保護藥改善患者腦部循環，精神癥狀嚴重者予口服奧氮平5 mg, 1次/d。嚴密監測血糖電解質變化，控制血鉀4.0～5.0 mmol/L, 對合并糖尿病及術后應激性血糖增高的患者予0.9%氯化鈉50 mL+胰島素50 U靜脈泵入, 2 h監測血糖1次，使血糖控制在6.0～12.0 mmol/L, 糾正患者術后低氧血癥，改善氧合，防止加重腦部損傷。

2.5 加強預見性護理措施及時發現處理IABP相關并發癥

① 據文獻[11]報道，應用IABP的并發癥發生率約 20%, 其中以下肢缺血最為常見，有5%～10%的患者發生，主要原因有血栓脫落、氣囊導管周圍血栓形成等。本組2例患者球囊導管置管3～5 d后出現術側下肢足背動脈搏動微弱、顏色蒼白、溫度低等動脈栓塞的臨床表現，及時匯報醫生予拔除IABP導管后患者癥狀改善。因此，預防下肢血栓的護理觀察十分重要，對于清醒患者要詢問下肢感覺是否疼痛、麻木，每小時記錄足背動脈強弱、足背皮膚的溫度、顏色及血管充盈情況，同時與對側肢體足背動脈比較，每班評估患者肌力以及時發現下肢缺血情況并早期處理。② 加強凝血監測, IABP置管后需要肝素化防止血栓形成以及CABG術后抗凝治療保證橋血管通暢，使用肝素12 500 U+生理鹽水50 mL微量泵以2～4 mL/h泵入，低分子肝素皮下注射2次/d, 每2 h監測全血凝固時間值(ACT)1次，控制在200～250 s并及時調整肝素用量，嚴密觀察皮膚黏膜、傷口滲血、心包縱膈引流液的顏色、量和有無活動性出血，每日查血常規，監測血小板數值，警惕肝素誘導的血小板減少癥[12]。本組患者發生3例出血為置管處滲血，予及時更換敷料并使用1 kg沙袋壓迫止血，同時調整肝素用量, ACT控制在150～180 s, 必要時予輸注血小板，經積極處理后，患者傷口滲血癥狀得到有效控制。

2.6 促進舒適加速患者康復

IABP置管期間患者體位受限極易發生壓瘡，因此應在骶尾部、肘部和足跟予減壓帖保護，定時按摩受壓部位，保持皮膚清潔干燥，并協助患者進行雙足主被動伸屈、旋轉運動，預防深靜脈血栓。IABP 管道為侵入性管道，且穿刺口靠近會陰部，發生感染的概率較高[13]，在協助患者排便時盡量避免污染置管處敷料，如污染及時更換; 做好床邊保護性隔離，限制探視，使用循環風消毒并嚴格執行手衛生制度，同時監測患者體溫和血象變化。加強肺部護理，指導患者進行深呼吸鍛煉，每2 h協助叩背，指導有效咳嗽排痰，痰液黏稠時加強氣道濕化和霧化治療，另外多與患者溝通交流，及時評估患者心理狀態了解其需求，給予鼓勵和心理疏導，以提高治療依從性。

3 小 結

有研究發現選擇IABP治療的患者的病死率明顯低于未使用者，同時接受血運重建治療，能進一步降低病死率和改善預后[14-15], IABP對于冠心病低心輸出的高危患者作為進行CABG的輔助手段是非常有必要的，可通過有效增加冠脈內血流及心肌灌注，降低左室后負荷，減少心肌氧耗，改善左室功能，不僅為后續治療贏得治療時間，還可降低術中麻醉和手術應激風險，減少術中低灌注的發生，進而為手術提供安全保障。據文獻[16]報道，對危重冠心病患者實施IABP聯合CABG手術治療，成活率可達40%～85%, 圍術期使用主動脈球囊反搏治療，只要掌握其使用原理、熟知報警系統，正確應用IABP, 嚴密觀察患者病情變化，積極采取有效預防措施，可減少相關并發癥的發生，降低病死率。

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