下肢骨牽引患者應用持續質量改進模式的效果

楊 菁, 劉 梅, 楊春靜, 陳 曦, 劉 曙, 王麗元, 吳 莉, 楊紅艷

(南京醫科大學第一附屬醫院 骨科, 江蘇 南京, 210029)

骨牽引根據力學原理，利用持續的牽引力和對抗牽引力的作用，使骨折、脫位整復和維持復位，是骨科常用治療方法[1]。由于牽引過程中引起的肢體疼痛、麻木、活動受限，加之患者需臥床，喪失部分自理能力，嚴重影響骨牽引患者生理維度的舒適度[2-4]。隨著醫學發展，患者舒適度已成為衡量護理質量的重要評價指標[5]。持續質量改進模式(FOCUS-PDCA)是一種持續質量模型，是 PDCA循環的進一步延伸，旨在改進質量[6]。按發現問題(find, F)、組織(organize, O)、澄清(clarify, C)、理解 (understand, U)、選擇 (select, S)、計劃(plan, P)、實施(do, D)、檢查(check, C)和處理(act, A)9個步驟進行。本研究運用FOCUS-PDCA模式對下肢骨牽引術后患者的生理維度的舒適進行管理，取得良好的成效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院骨創傷病區2016年1—3月收治的下肢骨折行骨牽引治療的59例患者為對照組，2016年5—8月收治的下肢骨折行骨牽引治療的56例患者為實驗組。納入標準: 下肢骨折行骨牽引治療的患者; 排除標準: 有精神病患者、神志不清及無法進行溝通的患者。符合上述標準的對照組為58例，男30例，女28例，年齡40～74歲，平均(55.79±12.11)歲。實驗組56例，男29例，女27例，年齡40～81歲，平均(58.79±10.12)歲。2組患者年齡、性別、文化程度、治療方法比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

實驗組采用FOCUS-PDCA模式進行改進，對照組采用常規護理流程。2組患者在牽引術后第1天、牽引術后第3天、手術前1 d進行問卷調查。

1.2.1 實驗組: ① FOCUS實施方法。F(發現問題): 應用Kolcaba研制簡化的舒適狀況量表(GCQ)對下肢骨牽引患者牽引術后第1天，術后第3天及手術前1 d進行評估，總體的舒適度的均分分別為(71.86±8.26)分, (72.66±4.52)分, (77.16±6.66)分，生理維度的均分為(2.39±0.32)分，未達到3分患者滿意。O(組織): 成立質量改進小組，成員由病區醫生、護士及康復師組成。C(澄清): 明確現行流程，即對照組實施的下肢骨牽引護理流程。U(理解): 進行原因分析，總結影響下肢骨牽引患者生理維度舒適度的原因如下: 使用的牽引架比較粗糙，與患者大腿摩擦導致患者疼痛; 牽引后患者足跟未抬高，導致足跟壓痛; 患者不習慣于床上大小便，出現便秘的癥狀; 長期臥床制動、疼痛限制患者的活動; 患者牽引術后缺乏護士指導，不知該如何活動。S(選擇改進方案): 查找相關文獻，針對科室目前采用的下肢骨牽引布朗式架進行改進，并且對患者的便秘進行循證護理，采用冷療緩解牽引術后的肢體腫脹及疼痛，加強牽引術后功能鍛煉的宣教。② PDCA實施的方法。P(計劃): 使用GCQ量表對下肢骨牽引患者術后第1天、術后第3天及手術前1 d進行調查研究，分析數據，通過頭腦風暴找出影響下肢骨牽引患者生理維度舒適度的原因，運用FOUCUS-PDCA模式進行生理維度舒適管理，收集干預前后患者生理維度舒適度得分的情況，以期提高下肢骨牽引患者生理維度的舒適度，驗證FOCUS-PDCA模式運用于管理的有效性。D(實施): 對科室目前的布朗式架進行改進，小組成員設計并制作了下肢骨牽引患者的系列用具，包括由牽引架長方體鏤空框架上的腿部支撐面、膝關節抬高墊以及踝關節抬高墊3部分。長方體鏤空框架腿部支撐面上設有支撐布面，通過5塊無紡布拼接而成，每塊無紡布的兩端均設有黏貼扣，每2塊無紡布之間相互重疊4～6 cm且用粘貼扣連接固定，膝關節抬高墊為具有坡面的立方體支撐墊，坡面立方體支撐墊與長方體鏤空框架的腿部支撐面連接處設有緩沖連接墊，緩沖連接墊設于支撐布面上，長方體鏤空框架的支撐布面上靠近U形架的一端設有踝關節抬高墊，踝關節抬高墊上開設有放置腳踝的半圓柱形缺口，缺口的寬度與踝關節的寬度相匹配，這樣適應了病患的不同需求。該設計已經申請國家專利，并聯系廠家制作成品，應用于臨床。聯合醫生、康復師制定預防患者便秘的方案，若患者牽引術后第1天沒有排便，配合康復師對患者進行摩腹療法，早晚各1次，飯后半小時后進行。具體方法為先用右手大魚際部在胃脫部作順時針方向揉摩約120次; 向下移動至臍部，用掌根繞臍部作順時針方向揉摩約120次; 用右手全掌作順時針揉摩整個腹部120次，再作逆時針方向揉摩120次; 摩腹時也可以左手重疊于右手背上，雙手一起動作，以加強推拿揉摩的力量[4]。每次按摩20 min, 便于患者定時排便，緩解患者不舒適。如摩腹效果不佳，匯報醫生，遵醫囑采取藥物治療如便塞停、杜密克等緩瀉劑，預防便秘的發生，并完善疼痛管理。患者在進行下肢牽引治療后即進行疼痛評分，若疼痛評分<4分，可采用非藥物鎮痛措施，患肢持續冰敷48 h, 緩解疼痛及腫脹。若疼痛評分在4～6分，匯報醫生，在原有冰敷基礎上增加藥物治療，口服西樂葆20 mg或奇曼丁100 mg。如疼痛評分>6分，則在非藥物療法的基礎上遵醫囑給予曲馬多50 mg肌肉注射，注重疼痛的再評估，直至患者的疼痛評分≤3分。改進原有的下肢骨牽引護理記錄單，在原有觀察針眼處滲血分級、針眼處消毒換藥、足背動脈搏動的基礎上增加疼痛評分，增強護士對患者疼痛的關注，及時采取相應的措施。持續質量小組成員一起參加拍攝宣教視頻，包括牽引術后的活動、疼痛相關知識、摩腹治療的手法、飲食方面等的宣教，并且在每個病室進行播放，便于患者學習和掌握。加強責任護士的理論培訓，請醫療專家對護士進行相關的培訓，確保護士對相關疾病知識的了解，便于對患者進行疾病相關知識的宣教，提升護患之間的信任，提升患者滿意度。C(檢查): 護士長早晚查房時督查責任護士對新流程的執行情況，及時對下肢骨牽引患者進行GCQ量表評分。A(處理): FOUCUS-PDCA模式進行下肢骨牽引患者生理維度舒適管理前后，比較前后2組患者生理維度舒適度及總體舒適度得分情況，并將改進后的流程標準化。

1.2.2 對照組: 執行科室原有的下肢骨牽引患者護理流程，若患者有疼痛等不適主訴時，及時匯報醫生遵醫囑給予藥物治療; 做好骨牽引針眼的護理(密閉式針眼護理)[7-8], 預防牽引針眼處的感染。

1.3 效果評價

采用美國舒適護理專家Kolcaba研制簡化的舒適狀況量表(GCQ)[9-10]對患者進行生理維度舒適度的調查，此量表具有良好的信效(Cronbach, s alpha=0.96), 內容效度指標(CVI)為0.86, 該量表為28項，環境7項、社會7項、心理9項、生理5項。采用1～4 Likert Scale 評分法, 1表示非常不同意, 4表示非常同意。反項題1表示非常同意, 4表示非常不同意。最低分28分，最高分112分，總分≤56分為低度舒適，總分在56～≤84分為中度舒適，總分>84分為高度舒適。觀察實驗組和對照組患者牽引術后第1天、牽引術后第2天即手術前1 d的生理維度的舒適度得分及整體舒適度的得分。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 整體舒適度得分及生理維度舒適度均值

運用FOCUS-PDCA模式對下肢骨牽引患者生理維度舒適進行管理, 2組患者在牽引術后第1天、牽引術后第3天、手術前1 d比較差異有統計學意義(P<0.05), 實驗組患者改進后生理維度的均值已達到3分(基本滿意)，比較2組患者在牽引術后第1天、牽引術后第3天、手術前1 d生理維度舒適度得分的情況，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 整體舒適度得分及生理維度舒適度均值比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

舒適包括生理舒適、心理舒適、社會文化舒適及環境舒適，根據研究結果顯示下肢骨牽引患者術后生理維度平均單項得分均最低，這與Maslow的人類基本需要層次理論相吻合。Maslow認為生理需要是人類最基本的，也是最低層次的需要，在其他所有需要中占絕對優勢[11]。當人處于疾病或創傷時生理需要尤其突出，當需要得不到滿足時，就出現不舒適，所以臨床護理人員需多關注患者的生理需求，盡可能滿足其需要，以提高患者的舒適度[12-13]。

生理維度中出現“不想活動”、“疼痛得不能忍受”及“現在有便秘癥狀”，在術后24 h內為重度不適，在術后72 h內為中度不適，這與牽引患者術后長期臥床，牽引架摩擦及骨折導致肢體的腫脹疼痛有關，同時不習慣床上大便及腸蠕動減慢導致便秘等因素有關。所以臨床護理人員應該加強患者術后的健康宣教，加強疼痛知識的宣教及術后指導患者床上進行功能鍛煉，同時加強患者的飲食宣教及指導患者進行摩腹療法以預防便秘的發生。

牽引患者術后第1天、術后第3天及手術前1 d的整體舒適度隨著術后時間的延長逐漸增高，且整體舒適得分為中高度舒適。這可能與現代醫學的發展，對疼痛管理理念的更新以及責任制整體護理的開展有關。以往對于疼痛的管理是按需給藥，現在提倡按時給藥，超前鎮痛，有效緩解了患者對于術后疼痛的恐懼[14-16]。同時隨著社會的進步，健康觀念和醫學模式的改變，即從“以疾病為中心”的模式向“以患者為中心”的模式轉變，開始重視患者的整體舒適，整體護理關注的是患者的生理、心理、社會、環境的護理，這與舒適理念是相符合的，所以整體護理的深入開展有利于提高患者的舒適度。

在新模式的管理下, 2組患者從牽引術后第1天、牽引術后第3天、手術前1 d生理維度舒適度均分比較差異有統計學意義，實驗組生理維度的均分已經達到3分標準分，已達到預期目標。FOCUS-PDCA 模式干預下的生理維度舒適管理，通過對下肢骨牽引布朗式架的改進，采用冷療緩解牽引術后的肢體腫脹與疼痛，與康復師合作指導患者進行摩腹，加強牽引術后功能鍛煉的宣教等措施，有效提高了患者生理維度的舒適度。

綜上所述，下肢牽引患者術后牽引架的粗糙摩擦大腿導致肢體腫脹疼痛、牽引術后不知該如何活動以及患者便秘的癥狀是影響下肢牽引術后生理維度舒適的主要因素。應用FOCUS-PDCA 模式在下肢骨牽引患者生理維度的舒適管理中發揮了積極的作用，有效提高患者生理維度的舒適度，但是本研究對舒適理論的心理、環境及社會文化3個維度沒有詳細分析及干預是本次研究的不足之處，望今后與多部門進行合作，擴大樣本量做進一步的研究。

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