通用航空飛行事故不安全動作原因作用路徑的統計分析

薛宇敬陽，傅　貴

(中國礦業大學(北京)資源與安全工程學院，北京 100083)

通用航空[1]是指使用民用航空器從事公共航空運輸以外的民用航空活動，包括從事工業、農業、林業、漁業和建筑業的作業飛行以及醫療衛生、搶險救災、氣象探測、海洋監測、科學試驗、教育訓練、文化體育等方面的飛行活動。通用航空由于其作業空域廣、作業環境復雜等造成作業人員在作業過程中所面臨的各類風險較多。2012—2016年，我國共發生通用航空飛行事故34起，造成至少34人死亡[2-6]，事故率遠高于同類公共運輸航空。以往的研究表明[7]，80%的航空事故與人的不安全動作直接相關。雖然國內外學者在民用航空事故原因研究方面已做了大量的貢獻[8-12],但針對事故中不安全動作的統計研究較少，尚未得到事故中不安全動作具體的表現形式，不便于通用航空企業控制不安全動作。此外，組織內不安全動作、不安全物態、間接原因和安全管理體系缺欠會導致產生人的不安全動作的研究較多[13-15]，但不安全動作對造成上述事故致因缺欠的作用路徑研究較少，這將不利于通用航空企業的從業人員對控制不安全動作重要性的理解，不利于從業人員安全意識的提高，也不利于實現通用航空企業全員不安全動作的自我監控。

綜上所述，本文在現有研究成果的基礎上，以事故致因“2-4”模型為理論依據，運用事故統計、案例分析、案例列舉方法對我國通用航空飛行事故中的不安全動作原因進行了統計，歸類分析了不安全動作發生的原因，并列舉其對其他事故致因的作用路徑，為通用航空企業糾正和控制不安全動作、預防通用航空事故、提高從業人員安全意識、實現全員不安全動作的自我監控提供參考。

1　不安全動作統計標準及分類原則

1. 1　不安全動作統計標準

事故致因“2-4”模型(以下簡稱24Model)理論[16-17]認為，事故的直接原因是人的不安全動作[14]，不安全動作是指引起當次事故或者對當次事故的發生有重要影響的動作。不安全動作發出者不僅包括導致事故的直接操作人員，還包括組織內各層級人員，如未制定規章制度的管理人員，未組織培訓的監管人員等[18]。因此，依據24Model中不安全動作的定義及動作發出者的范圍，對通用航空事故中人的不安全動作進行統計，其范圍包括組織內各層級人員發出的“引起當次事故發生的動作”和“對當次事故發生有重要影響的動作”。24Model模型見圖1。

圖1　事故致因“2-4”模型Fig.1　Framework of accident causation "2-4" model

1. 2　不安全動作分類原則

為了便于統計分析，使各動作之間不存在交叉，并考慮到分類統計結果便于培訓工作的開展，將通用航空飛行事故中出現的不安全動作按照如下原則進行分類：①以不安全動作是否違反法律規章為原則，由于法律、法規尚不能定位所有的不安全動作，因此將不安全動作分為違章動作和不違章但根據經驗可能導致事故的動作(簡稱不違章動作)兩類；②在違章動作中，以動作是否有操作對象為原則，將違章動作劃分為有操作對象的違章動作和無操作對象的違章動作，即違章行動；③在有操作對象的違章動作中，以操作對象是否為人為原則，將操作對象為人的違章動作確定為違章指揮，否則確定為違章操作。基于上述分類原則的不安全動作分類判定流程，見圖2。判斷依據的規章主要是《中華人民共和國民用航空法》[1]、《一般運行和飛行規則》[19]、《中華人民共和國飛行基本規則》[20]中的通用航空部分、《通用航空飛行管理條例》[21]、《國務院關于通用航空管理的暫行規定》[22]。

圖2　基于分類原則的不安全動作分類判斷流程Fig.2　　　　Judgement flow chart of unsafe act categories based on principle of classification

綜上所述，本文確定了通用航空組織內所有從業人員產生的不安全動作分類原則，并給出具體到通用航空飛行事故中各類不安全動作的定義(見表1)，即為實際事故案例分析過程中使用的不安全動作判定準則。

表1　通用航空飛行事故中各類不安全動作的判定準則Table 1　　　　Category criteria of unsafe acts for general aviation flight accidents

2　通用航空飛行事故不安全動作的分類統計

2. 1　通用航空事故統計樣本建立及基本情況

本文選取1997—2010年我國共發生的38起通用航空飛行事故為統計樣本，樣本數據來自于中國民用航空局編制的《民用航空器飛行事故匯編》[23-25]，其中特別重大飛行事故2起、重大飛行事故17起、較大飛行事故2起，一般飛行事故17起。

根據基礎資料得出以下統計結果及結論：

(1) 統計得到我國38起通用航空飛行事故發生的飛行階段結果，見圖3。結果表明：作業/巡航階段是通用航空事故易發階段。

圖3　我國38起通用航空飛行事故按飛行階段的統計結果Fig.3　　　　Statistical results of 38 general aviation flight accidents in China according to the flight stage

(2) 統計得到我國38起通用航空事故發生月份分布情況，見圖4。結果表明：與其他行業相似，6月份也是通用航空事故的高發時段。

圖4　我國38起通用航空飛行事故按月份的統計結果Fig.4　　　　Statistical results of 38 general aviation flight accidents in China by month

(3) 統計得到我國38起通用航空飛行事故按通用航空企業所屬民航安全監督管理局和所屬地區民航管理局管轄區域發生事故的分布情況，見圖5和圖6。結果表明：烏魯木齊、黑龍江民航安全監督管理局轄區內通用航空企業事故多發；中南地區、東北地區民航管理局轄區內通用航空企業飛行事故總數較高。

圖5　　　　我國38起通用航空飛行事故按通用航空企業 所屬民航安全監督管理局的統計結果Fig.5　　　　Statistical results of 38 general aviation flight accidents in China according to the accident company supervised by civil aviation safety supervision and management bureau

圖6　　　　我國38起通用航空飛行事故按通用航空企業 所屬民航地區管理局管轄區域的統計結果Fig.6　　　　Statistical results of 38 general aviation flight accidents in China according to civil aviation area administrations

2. 2　不安全動作統計

對我國38起通用航空飛行事故的不安全動作原因進行了統計分析，得到了82個引發事故的不安全動作。其中，違章動作共78個，占全部不安全動作的95%；不違章動作4個，占全部不安全動作的5%。將違章動作進一步按違章操作、違章指揮、違章行動進行定位、歸類并統計，得到違章操作類不安全動作67個、違章指揮類不安全動作7個、違章行動類不安全動作4個。4類不安全動作所占比例情況，見圖7。根據統計結果，違章操作在所有不安全動作中所占比例最大，其余3類不安全動作的發生比例相近。

圖7　　　　我國38起通用航空飛行事故中不安全動作4類 占比情況Fig.7　　　　Percentages of 4 categories of unsafe acts in 38 general aviation flight accidents in China

2.2.1違章操作

違章操作類不安全動作共67個，是導致通用航空飛行事故發生的主要動作原因，占不安全動作的82%，包含16種不同的動作表現形式。違章操作類不安全動作的子類及發生頻數見表2。按照發生比例在該類別不安全動作總量中占8%及以上的標準(見圖8)，在67個違章操作類不安全動作中，共有6種子類違章操作類不安全動作的發生頻數較高，分別是：違反目視飛行規定、應急處置不佳、維修差錯、違反飛行計劃、未組織培訓、未進行飛行前準備。對這6種子類不安全動作進一步分析可得到以下結論：

表2　違章操作類不安全動作的子類及對應頻數Table 2　　　　Subclasses and corresponding frequency of unsafe acts of violation operation category

圖8　16種違章操作類不安全動作的占比情況Fig.8　　　　Percentage of 16 sub-categories of violation operation category

(1) “違反目視飛行規定”和“應急處置不佳”是導致事故頻數最高的違章操作動作。“違反目視飛行規定”主要指飛行人員在滿足最低天氣標準下，按照目視飛行規則進行航路飛行的過程中，忽視對空中的觀察導致觸碰障礙物，如鋼纜繩或高壓電線等或未遵守保持目視能見的規定進入云中飛行。“應急處置不佳”主要指當飛機出現緊急狀況時，飛行人員對由于緊張等心理因素表現出的錯誤操作或應對緊急情況時相應知識的不足，致使未能從緊急狀態下改出，避免事故的發生。

(2) “維修差錯”是導致事故頻次較高的違章操作動作，其具體表現為航空器在維修檢查排故中，機務人員未按照制造商或局方的規定維修作業，如制造商要求連桿螺栓和螺帽拆下后必須更換新件但未更換。

(3) “違反飛行計劃”具體表現為飛行人員在作業時未按照原定計劃飛行，造成飛機偏離原定作業區域，如偏離原定航線或原定高度，導致進入山區云中或觸碰超出作業區域圖中標注的障礙物。

(4) “未組織培訓”具體表現為通用航空企業負責培訓的管理人員未按照規定組織培訓，如未組織機組年度復訓，或組織訓練的時間、訓練科目未達到訓練大綱要求。

(5) “未進行飛行前準備”主要表現為飛行人員飛行前準備階段未按照《中國民用航空飛行規則》第四章飛行的組織與實施的要求，具體表現為未了解天氣情況，未了解貨物裝載等情況直接執行飛行任務。

2.2.2違章指揮

違章指揮類不安全動作共7個，占不安全動作的8%，是僅次于違章操作的不安全動作類別。違章指揮類不安全動作包含3種子類，具體子類及對應頻數見表3。由表3可知，3種子類違章指揮類不安全動作的發生頻數差距較小，產生原因相似，均由管理層人員發出，是該類人員安全知識缺乏、安全意識不高的表現。如以“不合理的人員安排”為例，該子類違章指揮在事故中主要表現為人員通過崗位權

表3　違章指揮類不安全動作的子類及對應頻數Table 3　　　　Subclasses and corresponding frequency of unsafe acts of violation command category

利指揮不具備作業資質的人員執行作業，如機長要求由不具備駕駛資質的右座駕駛員操縱飛機。

2.2.3違章行動

違章行動類不安全動作共4個，占不安全動作的5%，違章行動類不安全動作包含2種子類，具體子類及對應頻數見表4。由表4可知，“不具備作業資質”是發生頻數最高的違章行動類不安全動作的子類，具體表現為承擔與駕駛執照不相符的作業。

表4　違章行動類不安全動作的子類及對應頻數Table 4　　　　Subclasses and corresponding frequency of unsafe acts of violation operation category

2.2.4不違章

不違章類不安全動作共4個，占不安全動作的5%，不違章類不安全動作包含3種子類，具體子類及對應頻數見表5。由表5可知，“物態設計不合理”是發生頻數較高的不違章類不安全動作的子類，主要表現為航空器設計未實現本質安全，如未加裝防止襟翼超限放出的保護裝置。

表5　不違章類不安全動作的子類及對應頻數Table 5　　　　Subclasses and corresponding frequency of unsafe acts of un-violation category

3　不安全動作作用路徑的統計分析

實證研究[13-15]已經證實，組織內不安全動作、不安全物態、間接原因和安全管理體系缺欠會導致產生人的不安全動作。相反，不安全動作也會通過作用路徑影響組織內其他事故致因[26]。24Model從理論的角度提出了不安全動作通過作用路徑影響組織內其他事故致因[26]的觀點，并提出具體的作用路徑(見圖9)。作用路徑表明：不安全動作對組織內其他不安全動作和不安全物態有直接作用，對間接原因、安全管理體系的缺欠和安全文化缺欠有反饋作用。因此，研究不安全動作對組織內其他事故致因的作用路徑，能夠幫助通用航空企業中的各層級人員理解控制不安全動作的重要性，實現通用航空企業全員不安全動作的自我監控。

本文在不安全動作分類統計的基礎上，采用案例列舉法，進一步統計分析通用航空飛行事故中所表現出的不安全動作的作用路徑，即：不安全動作對其他不安全動作的直接作用、不安全動作對不安全物態的直接作用、不安全動作對間接原因的反饋作用、不安全動作對安全管理體系缺欠的反饋作用，分別對應圖9中的路徑1、路徑2、路徑3和路徑4。由于安全文化的缺欠具體體現于安全管理體系的缺欠中，因此不安全動作對安全文化缺欠的反饋作用路徑(路徑5)本文不做研究。在列舉統計過程中，根據《中華人民共和國民用航空法》第三十九條規定[1]，不安全動作的發出者分為駕駛員、機械人員、航空器維修人員、空中交通管制人員、機務人員、飛行簽派人員。除上述人員外，還包括事故報告中出現人員，如管理人員、配重人員、地面信號員、飛行學員、訓練負責人、維修檢查人員、保安和乘客等。

圖9　24Model中不安全動作的作用路徑Fig.9　Feedback paths from unsafe acts in 24Model

3. 1　對其他不安全動作的作用路徑分析

24Model中不安全動作是指引起當次事故或者對當次事故的發生有重要影響的動作[26]，不安全動作之間也存在相互影響作用。根據上述定義，統計分析了影響其他不安全動作的不安全動作共2大類、4小類、6個不安全動作，這些不安全動作會導致產生其他不安全動作，該作用路徑在事故案例中具體的分類、對應頻數、人員、動作描述及舉例詳見表6。

表6　　　　導致產生其他不安全動作的不安全動作分類、 對應頻數、人員、動作描述及舉例Table 6　　　　Categories,frequencies,executors,unsafe act desc- riptions and examples of paths to unsafe acts

由表6可知，“注意力不集中”是導致產生其他不安全動作頻數最高的不安全動作,機組是該類不安全動作的關鍵發出者。

3. 2　對不安全物態的作用路徑分析

24Model中，不安全物態指引起當次事故或者對當次事故的發生有重要影響的物態，包括材料、設施、環境等物質、物體方面的狀態[26]。根據上述定義，統計分析了影響不安全物態的不安全動作共3大類、13小類、 27個不安全動作，這些不安全動作會導致產生不安全物態，該作用路徑在事故案例中的分類、對應頻數、人員、動作描述及舉例詳見表7。

表7　　　　導致不安全物態產生的不安全動作分類、對應頻數、人員、動作描述及路徑舉例Table 7　　　　Categories,frequencies,executors,unsafe act descriptions and examples of paths to unsafe conditions

由表7可知，“維修差錯”是導致產生不安全物態頻數最高的不安全動作，該類不安全動作主要由機務維修人員產生。

3. 3　對間接原因的反饋作用路徑分析

24Model中，間接原因[26]包括：安全知識不足、安全意識不高、安全習慣不佳、安全心理不利和安全生理不利。其中，安全知識是與直接原因密切相關的理論知識、經驗、技能等的統稱；安全意識是及時發現危險源、消除或處理危險源的能力；安全習慣是平時的習慣；安全心理是與直接原因密切相關的平時心里狀態；安全生理是平時的生理狀態。根據間接原因的定義，統計分析了影響間接原因產生的不安全動作共2大類、6小類、16個不安全動作，這些不安全動作會導致產生間接原因，該反饋作用路徑在事故案例中的分類、對應頻數、人員、動作描述及舉例詳見表8。

表8　　　　導致間接原因產生的不安全動作分類、對應頻數、人員、動作描述及舉例Table 8　　　　Categories,frequencies,executors,unsafe act descriptions and examples of paths to preconditions for unsafe acts and conditions

由表8可知，“未組織培訓”是導致產生間接原因頻數最高的不安全動作，該類不安全動作主要由組織內負責培訓的監管人員發出。

3. 4　對安全管理體系缺欠的反饋作用路徑分析

24Model中，安全管理體系[26]是指組織至少包括正式發布的安全方針(安全工作指導思想)、安全管理組織結構和安全管理程序三項要求內容。其中,安全方針指組織正式發布的安全工作的指導思想；安全管理組織結構指組織中安全管理的機構設置、人員配備、職責分配等；安全管理程序指組織的安全管理制度、技術方案、操作規程等。因此，安全管理體系缺欠是指其定義中任何一部分的缺欠。根據上述定義，統計分析了影響安全管理體系缺欠產生的不安全動作共2大類、3小類、6個不安全動作，這些不安全動作會導致產生安全管理體系缺欠，該反饋作用路徑在事故案例中的分類、對應頻數、人員、動作描述及舉例詳見表9。

表9　　　　導致安全管理體系缺欠產生的不安全動作分類、 對應頻數、人員、動作描述及舉例Table 9　　　　Categories,frequencies,executors,unsafe act descriptions and examples of paths to lack of safety management system

由表9可知，“不合理的人員安排”和“不合理的任務安排”是導致產生安全管理體系缺欠頻數較高的不安全動作，這兩類不安全動作分別由管理人員和訓練負責人產生。

3. 5　小　結

上述研究結果表明：不安全動作對組織內其他不安全動作和不安全物態有直接作用,不安全動作會對間接原因、安全管理體系缺欠產生反饋作用,導致產生更多的不安全動作、不安全物態，加深間接原因與安全管理體系的缺欠;上述4條作用路徑中產生不安全動作對應的關鍵人員分別是機組、機務維修人員、培訓監管人員和管理人員。具體作用路徑及對應關鍵人員見圖10。

圖10　　　　24Model中不安全動作作用路徑對應的關鍵 人員示意圖Fig.10　　　　Unsafe acts paths to failure in 24Model and key executors in the corresponding paths to failures

4　結　論

(1) 依據是否違章原則、違章是否有操作對象原則、操作對象是否為人原則，將不安全動作劃分為違章操作、違章指揮、違章行動和不違章4類。

(2) 對我國38起通用航空飛行事故按飛行階段統計，明確了作業/巡航是通用航空飛行事故的易發階段。

(3) 運用24Model對我國38起通用航空飛行事故進行了不安全動作統計分析，得到82個引發事故的不安全動作，其中違章動作占全部不安全動作的95%。

(4) 對統計得出的82個不安全動作進一步歸類，得出違章操作、違章指揮、違章行動和不違章4類不安全動作所占比例分別為82%、8%、5%、5%。其中，違章操作類不安全動作中，違反目視飛行規定、應急處置不佳、維修差錯、違反飛行計劃、未組織培訓、未進行飛行前準備的發生頻數較高；違章指揮類不安全動作中，不合理的人員安排發生頻數最高；違章行動類不安全動作中，不具備作業資質發生頻數最高；不違章類不安全動作中，物態設計不合理發生頻數最高。

(5) 明確了24Model中提出的4條不安全動作作用路徑對組織內其他事故致因的影響作用，結果表明：不安全動作會直接導致產生組織內其他不安全動作和不安全物態；不安全動作會反饋產生組織內間接原因和安全管理體系缺欠。確定了上述4條作用路徑中對應的不安全動作的關鍵發出者，分別是機組、機務維修人員、培訓監管人員、管理人員。

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