高齡粗隆間骨折患者PFNA內固定與股骨頭置換術后短中期生存質量的比較分析

鄢承元 田智勇 何立民 余江 葉

隨著老年人口的日漸增長，老年股骨粗隆間骨折的發病率升高。貴陽地區老年患者骨質疏松發病率較高，其老年人低能量損傷后粗隆間骨折發生的比例較高。隨著科學技術及醫療水平的進步，股骨粗隆間骨折的治療理念與手術方式也在不斷更新。本研究通過分析PFNA內固定和人工股骨頭置換術治療的老年股骨粗隆間骨折患者的病例資料及回訪數據，比較兩種手術方式對患者術后短中期的生存質量與治療效果的影響。

1　材料與方法

1.1臨床資料 納入本次研究的患者共計53例。PFNA內固定組30例，男12例，女18例，年齡60～92歲，平均（81.9±6.8）歲。根據A O骨折分型：A 2.2型19例，A 2.3型5例，A 3.1型2例，A 3.3型4例。合并2種以下基礎疾病22例，2種及以上基礎疾病8例。人工股骨頭置換組23例，男5例，女18例，年齡74～105歲，平均（83.0±6.2）歲。根據A O骨折分型：A2.2型14例，A 2.3型5例，A 3.1型3例，A 3.3型1例。合并2種以下基礎疾病16例，2種及以上基礎疾病7例。兩組患者在年齡、男女比例、骨折分型、合并疾病方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術方法 PFNA內固定組：在手術牽引床及C臂機X線透視輔助下正側位復位滿意后，嚴格消毒鋪巾，大粗隆上方切開皮膚，分離皮下肌肉軟組織，X線透射下選擇滿意位置為進釘點，分次打進導針，近端開髓、擴髓后，將主釘置入髓腔。在外側向股骨頸內緩慢分次打入導針，用電鉆順導針方向鉆入距股骨頭軟骨面約15 mm處，置入合適的螺旋刀片，安裝遠端防旋螺釘，安裝尾帽。股骨頭置換組：采用后外側入路行人工股骨頭置換術，暴露并截斷股骨頸后用鋼絲對粗隆間的骨折塊進行固定。常規處理股骨髓腔，置入假體，檢查關節活動度及穩定性，放置引流管，縫合切口。

1.3術后處理 術后常規予鎮痛、抗感染、防血栓治療。若復查血象有感染跡象，抗生素治療3～6天。術后當天開始下肢肌肉等長收縮鍛煉，術后第1天逐漸主、被動功能鍛煉。置換組術后第2天下床站立，第3天助行器輔助下緩慢行走。PFNA內固定患者若身體狀態較好，手術較滿意，也可術后早期下床鍛煉（1周內）。

1.4觀察指標 比較分析兩組術中失血量、手術耗時、并發癥、術后住院天數、住院費用及術后15天、1月、3月、半年、1年髖關節Harris 評分和術后1月、3月、半年、1年S F-36量表評分。

1.5統計學方法 應用SPSS16.0進行數據分析，分別對術中失血量、手術耗時、術后住院天數、住院費用、Harris 評分、S F-36評分進行t檢驗。對男女比例、骨折分型、合并疾病及并發癥的例數進行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

53例患者均獲得1年內隨訪（門診隨訪、電話隨訪、上門隨訪）。置換組有3例發生術后感染（術區感染、尿路感染），1例持續血腫，并發癥發生率17.4%。PFNA內固定組術后肺部感染2例，深靜脈血栓1例，臀部壓瘡2例，并發癥發生率為16.7%。兩組并發癥發生率無明顯差異（χ2=0.000，P=1.000）。經積極對癥治療后并發癥均得到控制。

與內固定組相比，置換組的術中失血量多，手術耗時長，住院總費用高，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組在住院天數方面差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1　兩組術中失血量、手術耗時、住院天數及住院費用比較

置換組術后15天、1月、3月髖關節Harris 評分均明顯高于內固定組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后半年、1年Harris評分差異無統計學意義（P>0.05）。置換組術后1月、3月、半年S F-36量表評分均顯著高于內固定組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后1年S F-36量表評分差異無統計學意義（P>0.05）。見表2、3。

表2　兩組術后各時期Harris評分比較

表3　兩組術后各時期生存質量S F-36量表評分比較

3　討論

股骨粗隆間骨折的治療方式較多，目前臨床上應用較為廣泛的有PFNA內固定、人工股骨頭置換（半髖置換）、人工全髖關節置換和動力髖螺釘內固定等。對于不穩定型股骨粗隆間骨折應用動力髖螺釘雖然能獲得較好的穩定性，但據相關研究報道失敗的發生率高達20%[1]。PFNA裝置其螺旋刀片增大了刀片與股骨頭內松質骨的接觸面積，刀片的置入對松質骨起到了一定的填壓作用[2]；同時假體柄位于髓腔內，對后內側的骨性支撐要求小，力臂較短，穩定性強[3]。PFNA內固定手術操作簡便，創傷小、失血少，髓內中心固定的特點有效地克服了一系列問題，廣泛地應用于穩定及不穩定股骨粗隆間骨折[4]。上個世紀70年代國外已開始應用人工股骨頭置換術治療粗隆間骨折[5]，當今該術式的應用已經很成熟。術后可早期下床行功能鍛煉，從而很好地解決了因長期臥床導致的并發癥的發生。雖然PFNA可以解決不穩定型及外側壁薄弱等問題的粗隆間骨折，但對于高齡骨質疏松明顯的患者仍有假體松動、股骨頭切割、股骨頭壞死、骨折不愈合、畸形愈合等一系列并發癥發生的可能。據C h o等[6]報道，應用PFNA等內固定方式治療不穩定型粗隆間骨折伴有骨質疏松的高齡患者的失敗率為4.0%～16.5%。因此，人工股骨頭置換不只是PFNA內固定失敗后的補救治療措施，對于高齡骨質疏松患者也是一種很好的選擇。

相比PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折，人工股骨頭置換術的手術所需時間稍長，術中失血量較多，但這兩點并不能成為評判兩種術式優劣的最終標準。Foss等[7]研究報道了47例行PFNA治療的股骨粗隆間骨折患者在圍手術期的隱性失血量在1000 ml左右，所以PFNA的術中失血量少不代表總失血量也少。雖然過長的手術時間會增加術后感染的可能性，在本次研究中兩組的手術時間均在安全范圍內，術后并發癥方面兩組亦無明顯差異，但是據相關文獻報道[8，9]，人工股骨頭置換術的術后并發癥發生率低于內固定治療組，考慮為本次研究樣本量較少所致。

良好的術后功能與生存質量是評判術式優劣的金標準，由表2、3可知術后早期人工股骨頭置換組的髖關節功能評分及生存質量評分均高于PFNA內固定組。雖然PFNA相對其他內固定方式治療股骨粗隆間骨折具有早期功能康復鍛煉的優勢，但人工股骨頭置換在這方面的優勢更為突出，這也是短中期生存質量與功能評分高于PFNA的原因之一。隨著回訪時間的延長，術后半年髖關節功能評分及術后1年生存質量方面，兩組無明顯差異。此時PFNA內固定患者骨折愈合，局部疼痛、腫脹等不適癥狀逐漸消失，患肢功能日漸恢復，故Harris評分和S F-36評分上升較股骨頭置換組明顯。葉茂等[10]對52例不穩定股骨粗隆間骨折患者的研究表明，術后12、24個月V A S評分及術后24個月Harris評分方面內固定組明顯優于股骨頭置換組；術后1年內在髖關節功能方面的研究結果與本次研究一致。股骨頭置換術后患者活動量增加，人工股骨頭與自身髖臼之間的摩擦可引起髖部疼痛不適，而PFNA內固定并未破壞原本的髖關節表面關系，隨著骨折的愈合功能逐漸恢復，疼痛逐漸消失。

由以上結果可知，人工股骨頭置換在術后早期的生存質量及功能恢復方面優于PFNA內固定，中期兩種術式的治療效果無明顯差異。但這不代表股骨頭置換可以完全替代PFNA，因為：①股骨頭置換組住院總費用明顯高于PFNA組，若不分病情需要均采用股骨頭置換既增加了患者的經濟負擔，又浪費了寶貴的醫療資源。②PFNA治療股骨粗隆間骨折也可獲得良好療效，遠期療效超過股骨頭置換[10]。③大部分股骨粗隆間骨折可首選PFNA治療，股骨頭置換可作為PFNA失敗后的補救措施，若不分病情需要直接股骨頭置換將失去最后的補救機會。④PFNA較股骨頭置換創傷小，骨折愈合后可取出內固定，而置換術的假體不可取出，對患者的心理有一定的影響[11]。兩種手術方式各有優缺點，根據患者病情選擇合適的手術方式至關重要。對于高齡伴骨質疏松嚴重、預計使用PFNA內固定療效不可靠的患者建議首選人工股骨頭置換術[12]。

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12 何立民，鄢承元，葉赟，等. 股骨近端防旋髓內釘與人工股骨頭置換治療老年股骨轉子間骨折臨床研究[J]. 中國現代醫藥雜志，2017，19（12）：14-16