糖化血紅蛋白濃度與非糖尿病急性心肌梗死的關系

陳健

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）是指冠狀動脈粥樣硬化斑塊糜爛、破裂，繼發急性血栓形成，導致冠狀動脈供血區域心肌缺血壞死，是臨床上常見的急危重癥。2016版《中國心血管病報告》顯示：我國AMI發病率和死亡率逐年增加，且發病年齡逐步年輕化。HbA1c作為判斷血糖控制水平的金標準，其預測心血管事件的可靠性越來越受到肯定。國外研究顯示，HbA1c濃度是2型糖尿病出現AMI的危險因素，并影響其住院率及死亡率[1]。2010年ADA糖尿病修訂指南指出，5.7%≤HbA1c≤6.4%為糖尿病前期病變，包括空腹血糖受損（IFG）、糖耐量異常（IGT）。但是，目前鮮有研究分析HbA1c濃度與非糖尿病急性心肌梗死的關系，且HbA1c在急性心肌梗死中的作用機制尚不明確。因此，本研究旨在通過分析146例非糖尿病急性心肌梗死患者臨床資料，探討HbA1c濃度與非糖尿病急性心肌梗死的關系。

1　材料與方法

1.1臨床資料 納入2013年5月～2017年5月在我院確診為非糖尿病急性心肌梗死患者146例，其中男94例，女52例，年齡49～88歲，平均（70.2±8.6）歲。納入標準：其中AMI診斷標準符合2012年急性心肌梗死全球統一定義：肌酸激酶（CK）、同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白（cTnI）水平等血清標志物升高（至少超過99%參考值上限），尤其是肌鈣蛋白水平升高，同時至少合并有以下一項臨床指標者：①典型胸痛癥狀；②心電圖新發缺血性改變（包括S T-T段改變或左束支傳導阻滯）；③心電圖提示新出現病理性Q波；④影像學證據提示有新發心肌活力喪失或局部室壁運動異常。根據2010年ADA糖尿病修訂指南將非糖尿病定義為無糖尿病病史且4.2%

1.2研究方法 記錄所有入院患者年齡、性別、吸煙、血壓、BMI等基本臨床資料。入院后立即于床旁采用二維多普勒彩色超聲儀（Philips公司生產提供）測定以下參數:室間隔厚度（IVS）、左室后壁（LVPW）、左室舒張末內徑（LVDD）、左室射血分數（LVEF）等；采靜脈血并運用電化學發光法檢測血漿NT-proBNP、CK、CK-MB、cTnI水平；采用高壓液相層析法測定HbA1c濃度。入院后24 h內空腹狀態下采靜脈血采用比色法檢測空腹血糖（FPG）、餐后 2h血糖（2h PBG），全自動生化分析儀（貝克曼庫爾公司提供）檢測各項生化指標。根據HbAlc濃度將患者分為血糖水平正常組（A組，4.2%

對患者追蹤隨訪3個月，觀察主要心血管事件（MACE）發生情況，將主要心血管事件定義為心源性猝死、再發急性冠脈綜合征。

1.3統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件進行統計分析。其中計量資料采用正態分布檢驗，用均數±標準差（±s）表示；計數資料以率和構成比表示，組間資料比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1臨床基線資料 兩組患者在性別、年齡、吸煙、BMI、血壓、血脂等方面差異無統計學意義（P>0.05）；與A組相比，B組FPG、2h PBG水平明顯增高，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1　兩組患者臨床基線資料比較（±s）

表1　兩組患者臨床基線資料比較（±s）

參數 A組 B組性別 (男/女)　45/25 49/27年齡(歲)　 68.8±5.7 68.3±6.4吸煙[n(%)]　29(41.4) 32(42.1)BMI(kg/m2)　24.54±1.88　25.63±1.92收縮壓(mm Hg)　138.32±17.39　 137.06±18.13舒張壓(mm Hg)　69.56±7.92　70.28±9.12 HD L-C(mm o l/L)　1.16±0.33　1.21±0.24 LDL-C(mm o l/L)　 2.54±0.88 2.63±0.92 TG(mm o l/L)　1.19±0.24 1.31±0.32 T C(mm o l/L) 4.28±1.11 4.23±1.13 F P G(mm o l/L) 4.32±1.23　 5.12±1.452 h P B G(mm o l/L)　5.68±1.46　6.78±1.95

2.2入院時心臟結構及心功能情況比較 與A組比較，B組患者NT-proBNP、IVS、LVPW、LVDD水平顯著增加，而LVEF值明顯降低，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2　兩組患者心臟結構及心功能分析（±s）

表2　兩組患者心臟結構及心功能分析（±s）

組別 n IVS(mm)LVPW(mm)LVDD(mm) LVEF NT-proBNP(n g/ml)A組 709.1±1.29.3±1.350.6±5.70.51±0.05892.48±89.81 B組 7610.3±1.510.7±1.656.2±4.70.41±0.071202.11±132.24

2.3兩組患者主要心血管事件（MACE）發生情況比較 A組發生MACE4例（5.7%），其中心源性猝死0例，再發急性冠脈綜合征4例（5.7%）；B組發生MACE9例（11.8%），其中心源性猝死1例（1.3%），再發急性冠脈綜合征8例（10.5%）。與A組比較，B組患者主要心血管事件發生率明顯增高，差異具有統計學意義（P<0.05）。

3　討論

AMI是冠心病中最嚴重的類型，2型糖尿病是冠心病的等危癥，其合并AMI的危險性是非糖尿病患者的2～4倍，且病情更為嚴重及復雜，預后更差。國外研究報道，50%以上非糖尿病患者在發生急性心肌梗死前已存在糖尿病前期病變[2]，而糖尿病前期病變則意味HbA1c濃度升高。目前認為，高濃度HbA1c可削弱血管內皮抗血小板聚集作用；加強基質金屬蛋白酶分解膠原作用，削弱動脈粥樣斑塊和纖維帽之間作用力；改變血管內皮功能，增加內皮素釋放，減少一氧化氮釋放等[3，4]。并且，日本研究表明HbA1c可影響他汀類藥物在急性冠脈綜合征中的作用，認為高濃度HbA1c可削弱他汀類藥物穩定斑塊的作用[5]。國內相關研究[6，7]表明，高濃度血糖抑制包括拜阿司匹林、氯吡格雷等藥物的抗血小板聚集作用。Giraldez等[8]研究發現，糖尿病前期病變在急性非S T段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者中很常見而且短期預后差。

目前認為影響急性心肌梗死患者左心室功能的因素較多，包括年齡、血壓、吸煙、血糖水平等。本資料中兩組患者年齡、血壓、吸煙等臨床資料無差異，但是，糖尿病前期病變組FPG、2h PBG水平明顯增高，支持部分非糖尿病急性心肌梗死患者發病前已出現糖代謝異常。本研究發現兩組患者IVS、LVPW、LVDD、LVEF、NT-pro BNP等指標差異均具有統計學意義，提示AMI患者HbA1c濃度與心臟結構及心功能情況具有相關性。尹璐等[9]在分析HbA1c與AMI患者心功能的相關性研究中發現，隨著血漿HbA1c濃度升高，LVEF值逐步降低，并且HbA1c濃度與LVEF、LVDD、E峰減速時間顯著相關。國外研究認為，HbA1c濃度可作為急性心肌梗死后左心室舒縮功能的預測因子[10]，與本研究結果相一致。

Selvin等[11]研究報告顯示，HbA1c濃度可獨立于空腹血糖作為非糖尿病患者發生心血管疾病及死亡的預測因子。本研究顯示，糖尿病前期病變組3月內發生急性心血管事件顯著增加，這說明造成冠心病進展的原因不僅僅與糖尿病相關，還與空腹血糖受損及糖耐量異常相關。朱定君等[12]在觀察HbA1c對非糖尿病AMI患者預后影響研究中通過多變量回歸分析顯示：HbA1c濃度與患者1年死亡風險獨立相關（95%C I:1.0～1.4，P<0.01），并且HbA1c濃度每升高0.5%，其死亡率可增加20%。Timmer 等[13]對4176例非糖尿病AMI患者進行分析，結果顯示入院 HbA1c濃度與其1年及更長期[平均隨訪（3.3±1.5）年]的不良預后均相關。但是，Tian等[14]研究結果也發現HbA1c不能作為AMI患者短期（7天及30天內）不良預后的獨立預測因子。分析其可能是由于不同研究入選病例標準、隨訪時間、年齡等諸多方面存在差異所致。

綜上可知，HbA1c可加重冠狀動脈狹窄程度，影響動脈斑塊的穩定性，并且削弱抗血小板聚集及他汀類等重要藥物的作用，進而影響疾病發展及預后。因此，應重視HbA1c濃度對判斷AMI患者病情及預后的作用，指導患者控制血糖，改善預后。

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10 Josh PJ，Jenny Tian，William YS，et al.Glycated Hemoglobin vs Fasting Plasma Glucose as a Predictor of Left Ventricular Dysfunction After ST-Elevation Myocardial Infarction[J].Canadian Journal of Cardiology，2015，31：44-49

11 Selvin E，Steffes MW，Zhu H，et al. Glycated hemoglobin，diabetes，and cardiovascular risk in nondiabetic adults[J].NEngl J Med，2010，362：800-811

12 朱定君，陳志強，李振龍，等. 糖化血紅蛋白對非糖尿病患者急性心肌梗死預后的影響[J]. 中國循證心血管醫學雜志，2013，24（6）：624-626

13 Timmer JR，Hoekstra M，Nijsten MW，et al. Prognostic value of admission glycosylated hemoglobin and glucose in nondiabetic patients with ST-segment-elevation myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention [J]. Circulation，2011，124：704-711

14 Tian L，Zhu J，Liu L，et al. Hemoglobin A1c and short-term outcomes in patients with acute myocardial infarction undergoing primary angioplasty：an observational multicenter study[J]. Coron Artery Dis，2013，24（1）：16-22