椎管內分娩鎮痛致孕婦發熱與并發癥的關系探討

陳樂林

分娩疼痛是生理及心理相互作用的過程，過度疼痛對母親胎兒都會造成不良影響，容易引起子宮血流量減少和心輸出量、血壓升高，對胎兒造成生命危險[1]。此外，分娩疼痛同時也是引起產后抑郁的重要因素[2]。椎管內阻滯是目前最有效且對母嬰影響最小的分娩鎮痛方式。陳耀雄等[3]在實施椎管內阻滯分娩鎮痛時采用蛛網膜下腔＋硬膜外阻滯，有效地緩解了產婦在分娩過程中的疼痛。但有研究發現椎管內阻滯與產婦發熱有密切關系，賈瑞喆等[4]選擇4627例陰道分娩的足月單胎頭位妊娠孕婦，研究結果表明椎管內分娩鎮痛組產時發熱率為3.78%，無椎管內分娩鎮痛組產時發熱率為0.82%。此外，孕婦并發癥的發生與發熱也有一定的關聯。本研究選擇90例陰道分娩的足月單胎頭位妊娠孕婦，探討椎管內分娩鎮痛過程中產時發熱與并發癥的關系。

1　材料與方法

1.1臨床資料 2016年7月～2017年5月選擇我院90例陰道分娩的足月單胎頭位妊娠孕婦，平均年齡（25.2±4.3）歲，均為初產婦，此外入選的孕婦還需要滿足以下標準：①單胎妊娠，頭位；②未出現自發性宮縮；③無嚴重合并癥及引產禁忌等。90例孕婦按是否采用椎管內分娩鎮痛，分為椎管內分娩鎮痛組45例（A組）和無椎管內分娩鎮痛組45例（B組）。A組孕婦平均年齡（25.5±3.8）歲，平均孕周（39.7±1.2）周，宮頸評分（3.2±1.1）分；B組孕婦平均年齡（24.8±4.2）歲，平均孕周（38.2±1.5）周，宮頸評分（3.4±1.2）分。兩組產婦在年齡、孕周及宮頸B i s h o p評分等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。所有孕婦自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.2手術方法 所有孕婦在宮口開口2 cm，同時監測血壓、心率和血氧飽和度。A組孕婦采用椎管內分娩鎮痛，常規消毒鋪巾后選擇L2～L3為硬膜外穿刺點，穿刺成功后行硬膜外置管，確認導管在硬膜外間隙后，通過導管給予10 ml的0.125%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼，然后連接鎮痛泵。鎮痛泵配方是0.08%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼。電子泵工作輸注速率6 ml/h，每半小時工作一次，鎮痛泵持續給藥至分娩結束。B組患者通過自然分娩進行生育。

所有孕婦在臨產后至分娩前的每一小時進行體溫測定，共8個時間點，≥37.5℃的孕婦診斷為產時發熱，記錄并對比兩組產時發熱的例數，并用視覺模擬疼痛量表（V A S）進行疼痛評分，比較兩組并發癥的發生情況，主要包括胎膜破裂、羊水污染、產后出血等。

1.3統計學方法 使用SPSS13.0數據處理包進行處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料的組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組發熱情況及疼痛比較 表1顯示，兩組發熱例數及平均體溫相比，差異具有統計學意義（P<0.05或P<0.01）。與B組相比，A組V A S評分顯著降低，差異有統計學意義。

表1　兩組發熱情況及疼痛比較

2.2兩組并發癥發生情況比較 表2顯示，A組并發癥發生率均比B組高，兩組的羊水污染發生率具有顯著性差異（P<0.05）。

表2　兩組并發癥發生情況比較［n（%）］

3　討論

3.1分娩鎮痛現狀分析 分娩的疼痛及壓力激活了交感神經系統，兒茶酚胺分泌增多，引起子宮血流量的減少和心輸出量、血壓的升高。宮縮過程中過度通氣，可能造成呼吸性堿中毒和氧合血紅蛋白曲線左移，對胎兒的氧輸送減少。由此可見，分娩的疼痛不僅對孕婦生理及心理造成巨大傷害，更可能危及新生兒的生命。

現有分娩鎮痛方法主要包括兩大類，即非藥物性分娩鎮痛法和藥物性分娩鎮痛法[5]。非藥物性分娩鎮痛法包括精神預防性鎮痛法（心理療法）、針刺鎮痛、經皮電神經刺激儀、水中分娩，其優點對產程和胎兒無明顯影響，但鎮痛效果不確切，只適合于輕度或中等強度的疼痛，通常作為推遲藥物性鎮痛方法或減少藥物使用劑量的輔助方法。藥物性分娩鎮痛法包括椎管內神經阻滯法、吸入性鎮痛方法、全身使用阿片類藥物、局部神經阻滯法。其中椎管內神經阻滯法是目前公認的鎮痛效果最可靠、使用最廣泛的藥物性鎮痛方法，鎮痛有效率達95%以上[6]。本研究結果發現椎管內神經阻滯法可顯著降低患者的V A S評分，緩解患者的分娩疼痛，但也顯著提高了孕婦發熱率，平均體溫為（38.2±0.5）℃。

3.2椎管內神經阻滯法導致的發熱與并發癥發生情況分析 研究結果發現，椎管內神經阻滯法發熱例數及平均體溫顯著升高，差異具有統計學意義。盡管硬膜外鎮痛導致產婦發熱及其他生理變化的機制尚不明確，但不是產婦感染所致。有些理論認為硬膜外鎮痛延長了產程，導致絨毛膜羊膜炎的風險增加。最支持的機制是硬膜外鎮痛激活了高炎癥狀態，導致體溫升高。賈瑞喆等[4]研究發現椎管內分娩鎮痛組孕婦發熱時血白細胞總數為（13.89±3.04）×109/L，C-反應蛋白為（12.52±7.90）m g/L，但發熱時多數情況無需應用抗生素。孕婦分娩過程中常會出現一定的并發癥，主要包括胎膜破裂、羊水污染、產后出血或新生兒窒息等，其發生與孕婦分娩發熱有一定關聯。胎膜早破是引發產婦產前發熱的主要危險因素，做好預防措施并積極處理胎膜早破，同時注意合理應用抗生素，能夠降低產前發熱的發生率。產婦發熱時其子宮內溫度隨之上升，高溫環境造成胎兒散熱異常，出現心動過速，血液循環異常變化，甚至可導致胎兒窘迫或胎死宮內而發生分娩不良結局。本研究發現椎管內神經阻滯法的并發癥發生例數均有所升高，由此可見，發熱與并發癥發生有一定關聯。

有效降低椎管內神經阻滯法導致的發熱發生率，也是目前的研究重點。符白玲等[7]在采用椎管內阻滯分娩鎮痛的同時，開放靜脈增加乳酸鈉林格輸液，有效地降低發熱發生率，降低剖宮產率。朱彬等[8]發現椎管內推注地塞米松對于預防無痛分娩者發熱效果明顯，降低發熱，且并發癥少，安全性良好。

1 Chang SR，Chen KH，Lee CN，et al.Relationships between perineal pain and postpartum depressive symptoms： A prospective cohort study[J]. International Journal of Nursing Studies，2016，59：68-78

2 Kwok SC，Moo D，Sia ST，et al.Childbirth pain and postpartum depression[J]. Trends in Anaesthesia & Critical Care，2015，5（4）：95-100

3 陳耀雄，區少心，歐鍵瑩，等. 兩種椎管內阻滯方法對分娩鎮痛產婦的影響[J]. 山西醫藥雜志，2017，46（5）：544-545

4 賈瑞喆，樊晟，袁紅梅，等. 椎管內分娩鎮痛致陰道分娩產時發熱的臨床分析[J]. 實用婦產科雜志，2015，31（9）：662-664

5 黃遐，楊娟，楊永秀. 分娩鎮痛研究進展[J]. 國際婦產科學雜志，2017，44（2）：197-201

6 Yang J，Hao Z，Anesthesia DO，et al. Clinical Study on Effect of Spinal Canal Block on Propofol Sedation[J]. China Continuing Medical Education，2016，29：65-66

7 符白玲，李煜，胡順平，等. 增加靜脈輸液預防椎管內阻滯分娩鎮痛產時發熱的效果觀察[J]. 醫學研究雜志，2014，43（8）：133-136

8 朱彬，肖純，章方霞. 椎管內推注地塞米松對于預防無痛分娩患者發熱的作用及安全性研究[J]. 中國現代醫生，2016，54（24）：138-140