虛擬情景理念對(duì)腦癱患兒軀體功能的影響

曹廣志 汪明達(dá)

小兒腦癱是兒科常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，有研究顯示其發(fā)病率為1.8‰～4.0‰[1]，且有上升趨勢(shì)。目前臨床對(duì)小兒腦癱的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法在腦癱治療中占有重要地位，但任何一種方案均不能達(dá)到治愈效果[2]，因而如何規(guī)范化、專業(yè)化進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，以恢復(fù)患兒軀體運(yùn)動(dòng)功能，改善患兒生活質(zhì)量是目前研究熱點(diǎn)。近年來(lái)，我院根據(jù)虛擬情景理念設(shè)計(jì)虛擬情景康復(fù)方案，在改善腦癱患兒軀體功能方面獲得一定療效。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　材料與方法

1.1一般資料 納入2015年3月～2016年9月我院86例腦癱患兒作為研究對(duì)象，隨機(jī)抽簽分為兩組，各43例。觀察組男27例，女16例；年齡（2.35±0.51）歲；痙攣型29例，不隨意運(yùn)動(dòng)型10例，混合型4例。對(duì)照組男25例，女18例；年齡（2.41±0.37）歲；痙攣型26例，不隨意運(yùn)動(dòng)型12例，混合型5例。兩組患者性別、年齡及腦癱分型無(wú)顯著性差異（P>0.05）。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①均符合中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專業(yè)委員會(huì)有關(guān)腦性癱瘓?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。②6個(gè)月<年齡<3歲。③患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并癲癇者。②因先天遺傳代謝性疾病、腦腫瘤及腦炎等造成軀體運(yùn)動(dòng)功能障礙者。③正常小兒暫時(shí)性發(fā)育遲緩者。

1.4康復(fù)方案

1.4.1對(duì)照組 根據(jù)Bobath技術(shù)，給予反射抑制性模式、影響張力性姿勢(shì)及促進(jìn)正常姿勢(shì)反射等訓(xùn)練，進(jìn)行上下肢軀干部的屈膝、內(nèi)收、內(nèi)旋訓(xùn)練和頭部前屈、后伸及旋轉(zhuǎn)等鍛煉，同時(shí)輔助患兒進(jìn)食、穿衣、步行、洗漱等日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，45～60min/次，2次/d，每周連續(xù)康復(fù)治療6d，療程12周。

1.4.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上行虛擬情景訓(xùn)練方案，選用奧諾康醫(yī)療科技有限公司提供的Anokan-VR型虛擬情景互動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)，通過(guò)虛擬踏車、步行等場(chǎng)景進(jìn)行坐姿、站姿平衡、步態(tài)、行走及上肢綜合訓(xùn)練，參數(shù)設(shè)置根據(jù)患兒耐受程度和肌力恢復(fù)情況行個(gè)體化設(shè)置，以不使患兒感到勞累和疲倦為度。1次/d，20～30min/次，每周連續(xù)治療5d，療程12周。

1.5觀察指標(biāo) 根據(jù)粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表-88（GMFM-88）評(píng)估康復(fù)治療前1天、治療第6周及治療第12周患兒軀體功能評(píng)分，GMFM-88量表包括站立評(píng)分13項(xiàng)（D區(qū)）和行走跑跳評(píng)分24項(xiàng)（E區(qū)），每項(xiàng)按0～3分賦分，得分越高，軀體功能越好。根據(jù)改良Ashworth肌張力，評(píng)定治療前后患兒肌力情況。采用關(guān)節(jié)量角器測(cè)量患兒治療前、治療第6周及治療第12周時(shí)足背屈角、內(nèi)收肌角及腘窩角。比較不同肌力患者GMFM-88評(píng)分，分析足背屈角、內(nèi)收肌角及腘窩角與GMFM-88的相關(guān)性。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以x—±s表示，多時(shí)點(diǎn)對(duì)比采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，兩組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，等級(jí)資料兩兩對(duì)比采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用 Pearson偏相關(guān)進(jìn)行，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組GMFM-88評(píng)分比較 兩組治療第6周和第12周時(shí)GMFM-88評(píng)分均顯著高于治療前（P<0.05）。觀察組治療第6周和第12周時(shí)評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組治療前后軀體功能評(píng)分比較 （分，±s）

表1　兩組治療前后軀體功能評(píng)分比較 （分，±s）

注：與治療前比較，①P<0.05

組別 治療前1天 治療第6周 治療第12周 FP觀察組(n=43)25.81±4.3735.69±7.91① 48.94±10.21① 23.2510.000對(duì)照組(n=43)27.13±5.0231.12±5.36① 36.73±7.85① 18.7940.000 t 1.301 3.136 6.217 P 0.197 0.002 0.000

2.2兩組肌張力分級(jí)比較 治療第12周觀察組肌張力恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)功能比較 觀察組治療第6周和第12周時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度均優(yōu)于治療前（P<0.05），觀察組治療第12周時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表2　兩組肌張力分級(jí)比較（例）

表3　兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 （度,±s）

表3　兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 （度,±s）

注：與治療前比較，①P<0.05；與觀察組比較，②P<0.05

組別 項(xiàng)目 治療前1天 治療第6周 治療第12周 FP觀察組 足背屈角 87.15±8.28　83.61±7.57①　78.44±5.04① 10.761 0.021(n=43) 內(nèi)收肌角　 85.02±10.37　 95.01±12.32①　 98.79±14.51① 11.482 0.016腘窩角 112.51±14.68　120.32±16.45① 128.91±17.19① 18.748 0.000對(duì)照組 足背屈角 88.33±9.31　86.05±8.16　83.36±7.31①② 9.156 0.023(n=43) 內(nèi)收肌角　 86.76±10.12　 88.46±11.72②　92.21±12.15①② 15.547 0.000腘窩角 113.72±13.85　117.43±15.06　121.54±16.48①② 19.824 0.000

2.4不同肌力分級(jí)GMFM-88評(píng)分 治療第12周時(shí)0～Ⅰ+度肌力患者GMFM-88軀體功能評(píng)分（47.51±8.96）顯著高于Ⅱ～Ⅳ度患者的評(píng)分（39.33±5.71），P<0.05。

2.5治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)度與軀體功能評(píng)分關(guān)系 經(jīng)Pearson偏相關(guān)分析顯示，治療第12周時(shí)足背屈角、內(nèi)收肌角及腘窩角評(píng)分與GMFM-88軀體功能評(píng)分呈顯著相關(guān)性（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4　治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)度與GMFM-88軀體功能評(píng)分關(guān)系

3　討論

小兒腦癱是兒童運(yùn)動(dòng)殘疾最常見(jiàn)病因，既往研究認(rèn)為腦干神經(jīng)核、皮質(zhì)及灰質(zhì)中神經(jīng)元結(jié)構(gòu)的潰瘍性改變及白質(zhì)中神經(jīng)纖維變性和髓鞘分離可能參與小兒腦癱發(fā)病的病理過(guò)程[4，5]。目前，康復(fù)鍛煉是小兒腦癱主要治療方法，對(duì)恢復(fù)部分軀體運(yùn)動(dòng)功能、改善患兒生活質(zhì)量具有重要意義。目前，臨床主要有運(yùn)動(dòng)療法、物理療法、傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)療法等康復(fù)鍛煉方法[6～8]，但因康復(fù)治療的長(zhǎng)期性和鍛煉動(dòng)作的乏味單一，影響患兒對(duì)康復(fù)治療的依從性。虛擬情景注重康復(fù)鍛煉的趣味性，采用計(jì)算機(jī)圖形圖像技術(shù)，將患兒置于一個(gè)虛擬環(huán)境，通過(guò)摳相技術(shù)，將康復(fù)鍛煉和游戲娛樂(lè)溶于一體，增加康復(fù)治療的趣味性，以調(diào)動(dòng)患兒堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練的積極性。另外，通過(guò)摳相技術(shù)，患兒可獲得虛擬圖像，參照?qǐng)D像動(dòng)作，使患兒康復(fù)鍛煉更具協(xié)調(diào)性和科學(xué)性，完成康復(fù)治療計(jì)劃。本研究顯示觀察組在康復(fù)治療第6周和第12周時(shí)GMFM-88評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，提示虛擬情景康復(fù)方案對(duì)改善腦癱患兒軀體運(yùn)動(dòng)功能作用顯著，與高晶等報(bào)道一致[9]，但該研究指出患兒D區(qū)評(píng)分可能受年齡影響，在康復(fù)治療前后無(wú)顯著性差異，提示年齡可能是影響虛擬情景康復(fù)訓(xùn)練方案效果的重要因素，這有待于進(jìn)一步行大樣本多因素分析研究。

肌張力與關(guān)節(jié)活動(dòng)度是影響患兒軀體運(yùn)功功能的重要環(huán)節(jié)[10～12]，虛擬情景康復(fù)方案虛擬踏車、步行等場(chǎng)景，這需患兒充分調(diào)動(dòng)肌肉和四肢軀干功能，從而達(dá)到提升患兒全身協(xié)調(diào)能力的目的。王麗娜等[13]認(rèn)為虛擬情景以提高康復(fù)醫(yī)療效果為原則構(gòu)建虛擬康復(fù)環(huán)境，滿足小兒好奇和娛樂(lè)心理，有助于調(diào)動(dòng)患兒參與康復(fù)鍛煉的主動(dòng)性。另外，張彩俠等[14]還認(rèn)為虛擬情景康復(fù)有助于提高神經(jīng)回路傳導(dǎo)效率，不僅有助于改善肢體粗大運(yùn)動(dòng)功能，而且有助于提高精細(xì)動(dòng)作能力，進(jìn)而改善患兒日常生活能力。本研究在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，配合坐姿、站立、步行等虛擬情景的訓(xùn)練，使患兒主動(dòng)堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，緩解緊張和抵抗情緒，改善肌張力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高患兒對(duì)身體整體的協(xié)調(diào)控制能力，改善軀體運(yùn)動(dòng)功能的穩(wěn)定性。當(dāng)肌力達(dá)到Ⅰ+級(jí)時(shí)，肌張力僅見(jiàn)輕度增加，關(guān)節(jié)活動(dòng)后有50%呈現(xiàn)小阻力[15，16]，因而本研究將肌力分為兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同肌力患兒GMFM-88軀體功能評(píng)分差異顯著。本研究進(jìn)一步分析關(guān)節(jié)活動(dòng)度與GMFM-88評(píng)分相關(guān)性，顯示足背屈角、內(nèi)收肌角及腘窩角均與軀體功能呈顯著相關(guān)性，說(shuō)明改善肌張力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度與患兒軀體功能可能存在相互促進(jìn)作用，這也是虛擬情景康復(fù)方案改善軀體功能的重要途徑。

綜上，虛擬情景康復(fù)方案有助于改善腦癱患兒肌張力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對(duì)改善軀體運(yùn)動(dòng)功能作用顯著。

1顧秀玲，嚴(yán)宏菲，周紅贏，等.小兒腦癱的綜合治療及早期診斷的研究 [J].河北醫(yī)藥，2012，34（7）：1085-1086

2李雪明，吳建賢.神經(jīng)干細(xì)胞治療小兒腦癱現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].安徽醫(yī)藥，2013，17（1）：6-9

3中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)小兒腦癱康復(fù)專業(yè)委員會(huì).小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2007，29（5）：309

4 Scheck SM，Boyd RN，Rose SE，et al.New insights into the pathology of white matter tracts in cerebral palsy from diffusion magnetic resonance imaging： A systematic review[J].Developmental Medicine and Child Neurology，2012，54（8）：684-696

5高志平，賈寧.小兒腦癱病因?qū)W研究進(jìn)展[J].中國(guó)婦幼保健，2012，27（1）：149-150

6鄭一搏.國(guó)內(nèi)兒童腦癱的治療進(jìn)展[J].貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，35（2）：267-268

7周菊花，方素珍，周細(xì)中，等.神經(jīng)干細(xì)胞移植治療重度腦癱患兒的研究進(jìn)展[J].臨床兒科雜志，2014,32（1）：85-87

8 Jennifer Schrank.Constraint-Induced Movement Therapy Effects on Gross Motor Function of a Child With Triplegic Cerebral Palsy[J].Pediatric physical therapy： the official publication of the Section on Pediatrics of the American Physical Therapy Association，2013，25（1）：71-78

9高晶，趙斌，張全全，等.MOTOmed虛擬情景訓(xùn)練對(duì)痙攣型腦癱患兒肌張力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013，35（7）：559-560

10 Dreher T，Brunner R，Vegvari D，et al.The effects of muscletendon surgery on dynamic electromyographic patterns and muscle tone in children with cerebral palsy[J].Gait & Posture，2013，38（2）：215-220

11 陳業(yè)濤，楊華清，苗素華，等.兒童痙攣性腦癱馬蹄足的外科手術(shù)治療策略 [J].中國(guó)矯形外科雜志，2013,21（18）：1833-1836，1847

12 張忠良，史惟，鄧紅巖，等.痙攣型雙癱與正常兒童下肢肌力對(duì)照分析 [J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2015，30（9）：915-918

13 王麗娜，張彩俠，高晶，等.MOTOmed 虛擬情景訓(xùn)練系統(tǒng)在痙攣型腦癱患兒康復(fù)治療中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2015，16（2）：35-36

14 張彩俠，高晶，王麗娜，等.頭針配合MOTOmed虛擬情景訓(xùn)練對(duì)痙攣型腦癱患者粗大運(yùn)動(dòng)功能及ADL的影響[J].上海針灸雜志，2015，14（9）：829-832

15 Ansari NN，Naghdi S，Mashayekhi M，et al.Intra-rater reliability of the Modified Modified Ashworth Scale （MMAS）in the assessment of upper-limb muscle spasticity[J].Neuro Rehabilitation，2012，31（2）：215-222

16 王岳，覃宏偉，周冬亮，等.急性腦梗死患者手肌張力增高與肌力時(shí)間的相關(guān)性分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（10）：11-13