成人腎透明細胞肉瘤1例報告并文獻回顧

陶澤宇

腎透明細胞肉瘤（clear cell sarcoma of the kidney，CCSK）以往被認為是腎母細胞瘤（Wilms tumor）的一個病理亞型，上個世紀70年代由Kidd第一次提出[1]。CCSK是一個獨立的臨床病理類型，Marsden等[2]將其稱為“兒童骨轉移性腎腫瘤”，而Beckwith等[3]第一次以“腎透明細胞肉瘤”為之命名。CCSK是較罕見的惡性腎腫瘤，具有高度侵襲性和復發性，多發于兒童，成人發病在世界范圍內極其罕見。

1　病例資料

患者，女，39歲，以“左腰部疼痛不適5天”入院。患者于2002年體檢發現左腎錯構瘤？（影像資料已遺失），當時腫瘤較小，未行穿刺活檢等其他特殊處理，定期復查腎臟彩超監測病情變化，近10多年瘤體未見明顯增長。患者于2016年3月復查腎臟彩超示：左腎有一長徑為3cm的占位，影像學診斷依然為錯構瘤。入院前5天，患者在無明顯誘因下出現左腰部疼痛不適，呈鈍性疼痛。患者既往有高血壓病史5年余，間斷服用依那普利，身體無其他異常。于我院行雙腎平掃+增強CT檢查：平掃見左腎上極靠近內側一腫塊，密度不均勻；增強示腫塊大小：48.8mm×60.5mm×47.9mm，強化不明顯，其內密度不均勻，與正常組織界限欠佳，考慮惡性可能性較大（圖1）。于2016-12-27行“左腎根治性切除術”。術后病理示：肉眼見左腎上極約5cm×6cm×5cm腫物，質地較軟，切面呈灰白色魚肉樣，HE染色下見腫瘤細胞胞質透明，核居中，可見多個核分裂像，被增生的纖維血管分割成條索狀（圖2）。免疫組織化 學 結果 示：Cyclin D1（+）、BCL-2（+）、Vimentin（+）、ki-67（+，20%）、CKpan（-）、EMA（-）、CK19（-）、WT-1（-）、Desmin（-）、CD34（弱陽性）、CD99（-）、Syn（弱 陽 性）、Cga（-）、CD31（-）、Myogenin（-）、MyoD1（-）、CD117（部分陽性）、MPO（局灶陽性）、CD43（淋巴細胞陽性）、CD68/KP1（-）、CD68/PGM1（-）、Ly（-）、CD56（-）、TdT（-）、CD30（-）。FISH檢測已排除滑膜肉瘤，診斷：左腎透明細胞肉瘤。

圖1　雙腎增強CT

圖2　HE染色下腫瘤細胞

2　討論

腎透明細胞肉瘤的病因和發病機制尚不明確，最近有研究小組結合了全外顯子組測序和全轉錄組測序的方法，對CCSK的基因突變進行了分析。他們開始在1例CCSK患者的DNA上捕捉到了BCOR基因上的一個突變，該基因片段與細胞分化相關聯。于是對其他患者的BCOR基因展開分析，結果發現85%CCSK患者的BCOR基因都出現了一種重復突變，但在其他兒童腎腫瘤患者中（例如透明細胞癌、Wilms瘤）并未發現這種變化。說明BCOR基因的重復突變對CCSK具有特異性，能應用于分子診斷早期發現該疾病[4]。

腎透明細胞肉瘤的平均發病年齡在3歲左右，男女發病比例為1.3∶1，Argani等[5]發現在研究的351個病例中，一半都是在2～3歲期間被診斷出來的。CCSK患者常見的臨床表現與Wilms瘤相似，有腹部隆起或包塊、腹部疼痛、肉眼血尿[6]。腎透明細胞肉瘤預后較差，臨床上具有侵襲性和廣泛轉移的特點，復發率和死亡率均較高，最常見骨轉移，又稱為兒童骨轉移性腎腫瘤（Bone metastasizing renal tumor of childhood ），常見骨轉移部位為顱骨，其次為脊柱、骨盆和肋骨，其他部位有肺、肝、軟組織和淋巴結。本病例在術后1月出現腹膜后、腹壁、肝內及胸腰椎廣泛轉移[7]。

腎透明細胞肉瘤大多表現為較大、單中心、邊界清晰、邊緣銳利的單個腫塊，腫瘤一般是從中心部位向周圍生長取代正常腎組織或者生長于腎髓質[8]，腫瘤直徑2.3～24cm不等。腫瘤質地較軟，一般呈灰黃色，能產生豐富的黏液樣物質使其切面發亮。通常在切面可以觀察到囊泡、出血點和小的壞死灶，大約5%的病例會出現腫瘤侵犯腎靜脈的情況[5，8，9]。腫瘤鏡下病理類型多樣，90%為經典型，經典型是指腫瘤細胞被增生的纖維血管分隔成巢狀或條索狀結構[10]。其他病理類型包括：黏液型（50%）、硬化型（35%）、富于細胞型（26%）、上皮樣型（13%）、柵欄狀型（11%）、梭形細胞型（7%）、席紋狀型（4%）、未分化型（3%）[5，11]。

因為CCSK容易轉移和復發，所以除了必要的手術治療外，通常輔助術后放療和化療，聯合或單獨應用，最佳治療方案尚無統一意見。Benchekroun等[12]追蹤報道了3例CCSK患者，1例術后輔助順鉑（cisplatin）和多柔比星（doxorubicin）化療在長達4年時間內未復發，另外2例術后未輔助放療或化療，幾個月后腫瘤復發。NWTS-4（National Wilms'Tumor Study-4）進行試驗評估傳統標準化療（ST）與脈沖加強化療（PI）兩者以及短期化療與長期化療兩者對CCSK患者的無進展生存期（relapse-free survival，RFS）和總生存期（overall survival，OS）的影響。將80例已經明確診斷但未治療的CCSK兒童先全部進行6個月的化療，然后隨機分成兩組，一組終止化療，此為短期化療；另一組增加額外的9個月聯合化療，方案為長春新堿+放線菌素D（ST或PI方案）+多柔比星（ST或PI方案），此為長期化療。結果表明應用長春新堿、多柔比星、放線菌素D進行長期化療（15個月）的CCSK患者RFS有明顯提高，但其遠期生存時間與接受短期化療（6個月）的患者并無顯著差異。NWTS-4的研究表明新的化療方案對CCSK患者的總生存率相較傳統化療方案有了明顯的提高[13]。NWTSG（ National Wilms'Tumor Study Group）的另一項實驗表明添加多柔比星能將原方案[根治性腎切除術+術后放療（0-37.8Gy）+長春新堿、放線菌素D化療]的CCSK患者的6年RFS從25%提高到63%，但在這基礎上再添加環磷酰胺并不能有效改善患者的6年RFS[14]。Argani和他的團隊研究表明多柔比星在術后化療中對于不同階段的患者均有較好的療效[5]。由以上可見多柔比星在治療CCSK上的重要性。

綜上所述，成人CCSK一般表現為腹痛、腹部包塊和肉眼血尿，腹部B超和增強CT為必要的影像學檢查，診斷主要依靠病理和免疫組織化學檢查，免疫組織化學檢查是該疾病與腎透明細胞癌、腎母細胞癌相鑒別的最佳手段。由于CCSK在全世界的發病率較低，能收集和歸納的病例少、相關研究時間太久遠，且多見于兒童，所以成人CCSK的治療都只能參照兒童實驗的結果來調整具體治療方案，目前主要治療方式是手術配合術后放化療，多柔比星在不同階段的CCSK中都起到不錯的效果。CCSK易復發且容易轉移，主要為骨轉移，預后跟腫瘤分期、術后化療方案以及化療時間長短有關。

1 Kidd JM.Exclusion of certain renal neoplasms from the category of Wilms'tumor[J]. Am J Pathol，1970，42：1914-1921

2 Marsden HB，Lawler W，Kumar PM.Bone metastasizing renal tumour of childhood.Morphological and clinical features and differences from Wilms'tumor[J].Cancer，1978，42：1922-1928

3 Beckwith JB，Palmer NF. Histopathology and prognosis of Wilms tumor： result from the first National Wilms Tumour Study[J].Cancer，1978，41：1937-1948

4 Angshumoy Roy. Researchers discover genetic cause of secondmost common kidney cancer in children[EB/OL].（2015-11-19）[2017-01-25].Https：//medicalxpress.com

5 Argani P，Perlman EJ，Breslow NE，et al.Clear cell sarcoma of the kidney：a review of 351 cases from the National Wilms Tumor Study Group Pathology Center[J].Am J Surg Pathol，2000，24：4-18

6 Sebire NJ，Vujanic GM.Paediatric renal tumours：recent developments，new entities and pathological features[J].Histopathology，2009，54：516-528

7劉真喜，余力.成人透明細胞肉瘤臨床病理分析[J]. 國際衛生醫藥導報，2016，12（24）：15-17

8 Balarezo FS，Joshi VV.Clear cell sarcoma of the pediatric kidney：detail description and analysis of variant histologic patterns of a tumor with many faces[J].Adv Anat Pathol，2001，8：98-108

9 Sotelo-Avila C，Gonzalez-Crussi F，Sadowinski S，et al.Clear cell sarcoma of the kidney： a clinicopathologic study of 21 patients with long-term follow-up evaluation[J].Hum Pathol，1986，16：1219-1230

10 Boo YJ，Fisher JC，Haley MJ，et al.Vascular characterization of clear cell sarcoma of the kidney in a child： a case report and review[J].J Pediatr Surg，2009，44：2031-2036

11 Kusumakumary P，Chellam VG，Rojymon J，et al.Late recurrence of clear cell sarcoma of the kidney[J].Med Pedatr Oncol，1997，28：355-357

12 Benchekroun A，Zannoud M，Alj HA，et al.Clear cell sarcoma of the kidney：3 case reports[J].Prog Urol，2002，12（3）：469-473

13 Nita L，Seibel.Sierra Li，Norman E，et al.Effect of Duration of Treatment on Treatment Outcome for Patients With Clear-Cell Sarcoma of the Kidney：A Report From the National Wilms'Tumor Study Group[J].Journal of clinical oncology，2004，22（3）：468-473

14 Green DM，Breslow NE，Beckwith JB，et al.Treatment of children with clear-cell sarcoma of the kidney：a report from the National Wilms'Tumor Study Group.J Clin Oncol，1994，12：2132-2137