鼻中隔膿腫11例臨床分析

陳 濤，高亞娜

（深圳市第二人民醫院耳鼻咽喉科，廣東 深圳 518000）

鼻中隔膿腫是指鼻中隔黏軟骨膜或骨膜下的積膿，常繼發于鼻中隔血腫或者鼻外傷，若處理不當，可導致鼻中隔穿孔甚至鼻梁塌陷等嚴重并發癥；本文回顧分析我科2001年7月～2016年12月診治11例鼻中隔膿腫患者臨床資料，以期對鼻中隔膿腫的發生、處理、預防和診治有進一步的認識。

1 病例描述

本組11例患者，男7例，女4例，年齡19～67歲。5例繼發于外院門診鼻整形及鼻梁假體墊高術，3例繼發于鼻中隔黏膜下切除術，3例繼發于鼻外傷，其中6例有亞臨床或者臨床糖尿病病史。

臨床表現 全身表現：發熱伴頭痛；局部表現：鼻塞伴鼻脹痛感；體格檢查：外鼻腫脹，觸痛明顯；鼻中隔黏膜向兩側對稱膨隆，色暗紅，波動感；穿刺有膿；細菌培養+藥敏：全部病例穿刺抽出膿液送細菌培養+藥敏，其中8例金黃色葡萄球菌，2例銅綠假單胞菌，1例厭氧菌感染。

治療方法5例繼發于鼻整形及鼻梁假體墊高術，予行內鏡下膿腫引流術，術中于鼻中隔局部隆起處前緣切開排膿，沖洗后，切口置引流片引流，每日換藥沖洗及全身抗感染治療，其中1例恢復，4例遷延不愈；4例遷延不愈患者予取出假體，每日碘伏沖洗，全身應用敏感抗生素。3例繼發于鼻中隔黏膜下部分切除術，予內鏡下原切口打開，清除膿液及壞死組織、死骨；碘伏沖洗后，置入引流條；術后2周每天碘伏沖洗2次及更換引流條，全身應用敏感抗生素。3例繼發于鼻外傷患者，予內鏡下鼻中隔前緣皮膚黏膜交界處切開排膿，清除壞死物；其中2例繼發于鼻外傷的，細菌培養提示綠膿桿菌感染；清除膿液后置入小號負壓引流管，傷口每日碘伏及慶大霉素沖洗；1例細菌培養提示厭氧菌感染，予切開排膿后雙氧水及碘伏每天沖洗。所有病例監測血糖，6例糖尿病患者，予三餐前及睡前注射胰島素控制血糖，監測三餐前及睡前血糖，血糖控制良好。

恢復情況 11例患者術后鼻中隔膿腫恢復，感染控制，鼻通氣改善。3月內1周1次隨訪，3月后1月1次隨訪，半年后3月1次隨訪，隨訪1年，其中2例出現并發癥，1例因膿腫形成軟骨大部分壞死，恢復后出現鼻梁塌陷，予二期整形手術，1例出現鼻中隔穿孔，1年后予鼻中隔穿孔修補。

2 討論

鼻中隔膿腫是發生在鼻中隔的感染性疾病，指鼻中隔黏軟骨膜下或者骨膜下積膿。形成鼻中隔膿腫的原因有很多，有繼發于小兒急性鼻竇炎的[1]；有繼發于鼻出血微波治療的[2]；由于醫療條件提高，無菌操作及有效預防與控制感染，現已經不多見。最近十來年，膨體聚四氟乙烯及硅膠在鼻整形及隆鼻中廣泛應用，術后的感染也相應增多[3]，本組11例患者，5例繼發于外院門診鼻整形及鼻梁假體墊高術，可能與外院門診消毒不嚴密，操作不規范，術前血糖控制不佳，術后發現不及時，處理不及時有關。鼻整形手術術前應排除鼻局部痤瘡發作期、毛囊炎、鼻竇炎發作期及過敏性鼻炎卡他癥狀明顯者，鼻前庭及鼻部黏膜破潰者，油脂分泌旺盛者，糖尿病者注意術前及術后血糖控制。術中注意術區消毒，植入體應該大小適宜，避免張力過大，避免死腔存在[4]。術后一旦發現皮膚紅腫熱痛情況應該及時就診，我們的經驗是如果治療1周癥狀不能改善，出現鼻中隔膿腫患者，盡早取出假體，清除術腔膿液，去除病變肉芽組織，全身靜脈應用敏感抗生素。

繼發于鼻中隔黏膜下部分切除術患者，常由術后出現鼻中隔血腫發展形成，本組病例中3例患者，其中2例既往有糖尿病病史，術后出現鼻中隔血腫未能及時發現，及時引流，伴有血糖升高患者容易發展成為膿腫。術中注意鼻中隔止血徹底可有效預防鼻中隔血腫及鼻中隔膿腫[5]，術中鑿除底部出血可采用骨蠟或者雙極電凝止血，關閉切口前應仔細清除殘留骨片，填塞要均勻，術前應嚴格控制血糖，術后密切觀察鼻腔情況，如有隆起注意有無血腫及膿腫形成。有些不典型病例必要時要診斷性穿刺或者結合影像學等檢查[6]。

外傷后形成鼻中隔血腫也是鼻中隔膿腫形成的可能原因[7]，本組病例中外傷形成鼻中隔膿腫可能與外傷后傷口清創不徹底，細菌感染有關。對于外傷后出現鼻中隔軟骨損傷或者外露的患者，清創縫合之前注意傷口消毒去除異物及死骨是預防鼻中隔膿腫的關鍵。對于閉合性鼻中隔外傷后血腫，注意及時清除積血，避免血腫進一步擴大及感染形成膿腫。

鼻中隔膿腫的治療首選內鏡下切開引流術，同時給予足量廣譜抗生素，待藥敏結果調整用藥，選擇特異性抗生素對鼻中隔膿腫治療。我們的經驗是，首先是通暢引流，一旦穿刺有膿，確診鼻中隔膿腫，我們一般在膿腫隆起明顯的前方做切口，鼻中隔黏膜下部分切除患者于原切口打開，清除膿液，清除壞死骨和肉芽，膿液送細菌培養+藥敏，術腔碘伏沖洗，術后留置膠片引流條或者引流管，每日傷口沖洗，更換引流條，沖洗時采用20 ml注射器連接鈍頭長針頭沖洗，一般采用碘伏，厭氧菌感染采用雙氧水沖洗，銅綠假單胞感染時碘伏沖洗后再用慶大霉素溶液沖洗，沖洗后吸引器吸除殘留液體，每天沖洗2次；對于鼻整形假體植入患者，建議去除植入體，二期需要時再次植入假體及鼻整形處理；術后病人注意隨訪，發現膿腫復發及時再次手術，出現并發癥對癥處理。前3月隨訪1周1次，3月后隨訪1月1次，半年后隨訪3月1次，隨訪1年，其中2例出現并發癥，1例因膿腫形成軟骨大部分壞死，恢復后出現鼻梁塌陷，予二期整形手術，1例出現鼻中隔穿孔，予鼻中隔穿孔修補。

鼻中隔膿腫在鼻中隔骨膜下潴留，其液體壓力可致鼻中隔軟骨與軟骨膜分離，導致鼻中隔軟骨缺血性壞死，骨性鼻中隔也可受累。這種改變可導致鼻中隔穿孔及鞍鼻畸形，本組病例中有1例患者出現鼻中隔穿孔，1例患者出現鞍鼻畸形。文獻報道鼻中隔膿腫嚴重可導致急性蝶骨體炎、海綿竇血栓性靜脈炎、細菌性腦膜炎、蛛網膜下腔積膿及腦膿腫，可能與鼻顱底靜脈通道及淋巴通道有關[8]，本組病例沒有出現顱內并發癥，可能因為發現膿腫及時切開排膿，全身足量應用敏感抗生素控制感染。鼻中隔膿腫是鼻科手術嚴重并發癥，主張預防為主，出現后及早治療，及早行內鏡下膿腫引流術，避免出現更嚴重顱內及全身并發癥。