對1例Ⅱ型心腎綜合征伴重度貧血患者進行綜合治療的效果研究

馬德成

（江蘇省昆山市康復醫院內科，江蘇 昆山 215300）

心腎綜合征是指患者的心臟或腎臟發生急性功能異常或慢性功能異常后導致另一器官發生急性功能損害或慢性功能損害的臨床綜合征。Ⅱ型心腎綜合征是心腎綜合征中發病率最高的類型，是導致心腎綜合征患者死亡的主要原因。貧血是Ⅱ型心腎綜合征患者常見的并發癥之一。Ⅱ型心腎綜合征伴重度貧血患者的病情復雜，故對其治療的難度較大。為了進一步探討對Ⅱ型心腎綜合征伴重度貧血患者進行治療的方法，筆者對江蘇省昆山市康復醫院收治的1例Ⅱ型心腎綜合征伴重度貧血患者的臨床資料進行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，女性，82歲。該患者因連續10天不能平臥來本院就診。該患者的病史是：1）其出現雙下肢水腫癥狀10余年。2）其患有高血壓30余年。3）其患有2型糖尿病16年。4）在10年前，該患者常出現發作性黑朦，對其進行動態心電圖檢查被診斷患有心室多發長間歇，對其進行了DDD術（心臟起搏器植入術）。5）其患有慢性腎功能不全8年。6）其有血吸蟲性肝病史和脾功能亢進病史。通過問診得知，在本次入院前的5個月該患者出現了間斷排黑便的情況。在1個月前其在其他醫院被診斷患有消化道出血（由門脈高壓性胃腸病所致），其入院后接受了利尿、強心、止血等對癥支持治療，病情好轉后出院。出院后該患者通過口服（120 mg/d）呋塞米片來控制體重，但其出現了尿量減少體重明顯增加的情況，其在平臥時會出現氣促的癥狀。該患者被確診患有Ⅱ型心腎綜合征（即由充血性心力衰竭所致的慢性腎功能不全）伴重度貧血后，入院接受治療。

1.2 其臨床表現

1.2.1 入院后經查體 該患者的體溫為36.7℃， 脈搏為60次 /min， 呼吸頻率為 18次 /min， 血壓的水平為 172/70 mmHg，體重為61.5 kg；其神志清晰，瞼結膜及甲床蒼白，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征呈陽性，雙肺呼吸音粗，雙側下肺部可聞及濕性啰音（以右側最為明顯），心尖搏動位于其左側第六肋間隙鎖骨中線外側的1.5 cm處，心率為60次/min，心律齊，心尖部可聞及2/6級SM（心臟雜音），其余瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，其雙下肢有重度的可凹陷性水腫。

1.2.2 對其進行輔助檢查 1）對該患者進行實驗室檢測的結果是：⑴對其進行凝血功能+D-二聚體檢測顯示，凝血酶原的時間為12.7 s，國際標準化比值為1.06，部分凝血活酶的時間為29.7 s，纖維蛋白原的水平為2.06 g/L，凝血酶的時間為17.9 s，D-二聚體的水平為0.60 mg/L↑。⑵對其進行血常規+糖化血紅蛋白檢測顯示，白細胞的水平為3×109/L↓，紅細胞的水平為1.63×1012/L↓，血紅蛋白的水平為52 g/L↓，血小板的水平為71×109/L↓，超敏C反應蛋白的水平為1.6 mg/L，糖化血紅蛋白的水平為4.9%。⑶對其進行腎功能檢測顯示，尿素氮的水平為25.05 mmol/L↑，尿肌酐的水平為305.7 μmol/L↑，尿酸的水平為932 μmol/L↑。⑷對其進行血液生化檢測顯示，總膽固醇的水平為2.15 mmol/L↓，甘油三酯的水平為0.68 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇的水平為0.88 mmol/L↓，低密度脂蛋白膽固醇的水平為1.05 mmol/L↓，載酯蛋白A1的水平為1 g/L↓，載酯蛋白-B的水平為0.46 g/L，葡萄糖的水平為4.96 mmol/L，淀粉酶的水平為82 U/L，膽堿酯酶的水平為2826 U/L↓，甘膽酸的水平為8.63μg/ml↑，鉀離子的水平為4.4 mmol/L，鈉離子的水平為141 mmol/L，氯離子的水平為110 mmol/L，總鈣的水平為2.05 mmol/L↓，血清磷的水平為0.91 mmol/L，B型腦尿鈉肽的水平為324.2 pg/ml↑。2）對該患者進行心電圖檢查顯示：其右房、右室呈起搏心律，心室率為60次/min，且起搏功能良好。3）對該患者進行胸部CT檢查+腹部CT檢查的圖像顯示：實施心臟起搏器植入術后，心影增大，心包膜增厚；存在陳舊性血吸蟲肝病及腸病病灶；脾臟增大；有膽囊結石；胸腔、腹腔及盆腔內均有少量積液；左胸部及下腹部、背部軟組織均有腫脹。4）對該患者進行心臟超聲檢查的結果顯示：實施心臟起搏器植入術后，雙房、右室增大（左房為59×66 mm，右房為63×68 mm，右室的橫徑為46 mm），三尖瓣大量返流，二尖瓣中量返流，肺動脈瓣輕度返流，肺動脈增寬，肺動脈壓增高（中度），心包內有微量積液(心包腔可探及少量的液性暗區，左室后壁的后深約6 mm)。5）對該患者進行雙下肢靜脈超聲檢查顯示：雙側下肢深靜脈的血流通暢。

1.3 治療方法

該患者經確診后，本院醫生曾建議其到上級醫院進行腎臟替代治療（血液超濾治療），但因其存在貧血、血液生化檢測指標偏低、進行右側鎖骨下靜脈DDD起搏器導線植入術后存在進行腎臟替代治療的禁忌證，對其進行綜合評估后認為其進行無肝素腎臟替代治療的風險較高，且患者及其家屬要求對其進行藥物保守治療，因此決定對其進行綜合治療。對該患者進行綜合治療的方法是：1）使用利尿劑對其進行消除水腫的治療。2）使用新活素對其進行消腫及減輕心臟容量負荷治療。3）間斷性為其輸注人血白蛋白，以提高其血漿膠體滲透壓，并促進其脫水消腫。4）使用異樂定對其進行擴冠治療，以改善其心肌的血供。5）使用苯磺酸氨氯地平片和酒石酸內托洛爾片對其進行降血壓及延緩心肌重塑治療。6）使用地高辛片對其進行增強心肌收縮力治療。7）多次對其進行輸血、靜脈注射鐵劑、靜脈注射重組人促紅素、口服葉酸、口服維生素B12等治療，以改善其貧血的癥狀。8）使用泮托拉唑和奧曲肽對其進行消化道止血治療。9）間斷地使用米力農和左西孟旦對其進行治療，以增強其心肌的收縮力。10）對其進行強心治療。在其發生頻發室性期前收縮（呈室早二聯律）時，使用利多卡因對其進行靜脈推注，待其轉復起搏心律后，再讓其口服胺碘酮片進行抗心律失常治療。11）其在住院期間因受涼誘發呼吸道感染，使用頭孢唑肟對其進行靜脈推注。12）其在接受輸血治療后，發生1次“肝昏迷”，使用乳果糖對其進行灌腸治療，同時為其靜脈滴注門冬氨酸鳥氨酸（雅博司）進行促醒治療后其醒轉。

2 結果

經過50天的治療后，該患者雙下肢及腰骶部的水腫消退，其在夜間可平臥入睡，其尿量約為1600 ml/d，在夜間其陣發性呼吸困難的癥狀未發作，在平地進行慢步行走時其無明顯氣促、喘息的癥狀，其在病情穩定后出院。在出院時其體重為48.6 kg，其血紅蛋白的水平為86 g/L。在出院的1周后，該患者到本院門診進行復診，其病情穩定，體重控制的效果良好。

3 討論

心腎綜合征可分為5種類型，其中Ⅱ型心腎綜合征為慢性心臟異常（如慢性充血性心力衰竭）引起的進行性慢性腎臟疾病。Ⅱ型心腎綜合征的發病機制是：1）慢性心力衰竭患者的心輸出量下降會引起腎灌注量不足，使其腎臟長期處于缺血缺氧狀態，其腎臟對各種損害因素的敏感性增加，進而引發心腎綜合征[1-2]。2）慢性心力衰竭患者的腎灌注量不足會激活其RAAS（腎素一血管緊張素一醛固酮系統），RAAS的過度激活不僅可引起其心室的重構和纖維化，還可導致其發生腎臟缺氧、腎臟血管收縮、腎小球硬化、腎小球間質纖維化等變化，進而引發心腎綜合征。3）慢性心力衰竭患者體內ROS（氧自由基）的蓄積會降低機體對NO（一氧化氮）的生物利用度，其血管內皮功能受到損傷及NO的其他生物學效應喪失，致使其血容量增加及血壓水平升高，進而引發心腎綜合征。4）慢性心力衰竭患者發生氧化應激反應時，可生成及激活IL-l（白細胞介素-1）、IL-6（白細胞介素-6）、C反應蛋白和TNF（腫瘤壞死因子）等多種前炎癥細胞因子。這些前炎癥細胞因子的負性變力不僅可加劇其心臟的重構，還可使血栓形成，致使其心腎結構及心腎功能發生改變，進而引發心腎綜合征[3]。5）慢性心力衰竭患者多伴有貧血的癥狀。貧血一方面可激活慢性心力衰竭患者體內的RAAS和交感神經系統，導致其心臟擴大，加重其心力衰竭的程度；另一方面還會降低其腎小管細胞的氧供應，使其腎臟出現慢性缺氧的癥狀，致使其腎單位減少而損傷其腎功能，進而引發心腎綜合征。6）與利尿劑相關的低血容量、使用藥物誘發的低血壓均可加速慢性心力衰竭患者腎功能惡化的速度。有研究表明，心腎綜合征是導致慢性心力衰竭患者死亡的主要原因之一。但是，目前臨床上對心腎綜合征患者發病的內在機制還不明確，故目前臨床上尚無對其進行有效治療的方法，僅通過對其進行綜合治療來控制其病情的進展，改善其生活質量。根據本次研究的結果，筆者對該病患者的治療方案做如下總結：1）使用利尿劑對患者進行消除水腫的治療。有學者認為，為心腎綜合征患者使用大劑量的利尿劑進行治療，可有效地改善其腎功能，并建議在使用利尿劑的同時為其合用正性肌力藥（如多巴胺等）進行治療，以增加其利尿的作用，改善其腎功能[4]。2）使用醛固酮拮抗劑對患者進行治療。當患者的LVEF（左心射血分數）＜35%時，為其加用醛固酮拮抗劑，同時密切監測其腎功能，可以防止其發生高鉀血癥。當患者的Cr（血肌酐）的水平＞2.5 mg/dL或血鉀的水平＞5.5 mmol/L時，需將螺內酯或依普利酮的用藥量減半；當其Cr的水平＞3 mg/dL或血鉀的水平＞6 mmol/L時，需為其停用醛固酮拮抗劑[5]。3）為患者使用RAAS阻斷劑進行治療。用ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑）對Ⅱ型心腎綜合征患者進行治療，可維持其腎小球內的灌注壓，防止其腎功能的進一步惡化。但是，ACEI可導致Ⅱ型心腎綜合征患者GFR（腎小球濾過率）的急性下降及血肌酐水平的上升。因此，有15%～30%的重度心力衰竭患者在使用ACEI進行治療后，會出現血肌酐的水平顯著升高的情況（即血肌酐的水平＞0.5 mg/dl）。另外，在為Ⅱ型心腎綜合征患者使用ACEI進行治療時，應避免為其聯用非甾體抗炎藥，以免削弱其腎小球血流的自我調節作用。相關的循證醫學證據支持為中度腎功能不全患者使用ACEI進行治療，其作用是可延長其生存的時間，但對晚期腎功能不全患者使用ACEI進行治療目前尚無太多的循證醫學證據支持。4）為患者使用β-受體阻滯劑進行治療。β-受體阻滯劑可通過抑制患者的腎上腺素能受體來減慢其心率，改善其左室心肌和心血管的重構，提高其心功能。但是，對心力衰竭伴腎功能不全患者使用β-受體阻滯劑進行治療的效果尚無足夠的臨床試驗證據。5）為患者使用重組人BNP（萘西利肽）進行治療。有研究表明，為Ⅱ型心腎綜合征患者使用萘西利肽進行治療，可擴張其血管，降低其血壓的水平和左心室充盈壓的水平，增加其心排血量[6]。6）對患者進行糾正貧血癥狀的治療。⑴為患者使用重組人促紅細胞生成素（Rh-EPO）進行治療，可糾正其貧血的癥狀，降低其心腎聯合損害的發生率，延長其生存的時間，改善其生存質量。當患者血紅蛋白的水平低于12 g時，需使用Rh-EPO對其進行治療，平均用藥量為10000 U/周，其血紅蛋白的目標值為13.5 g/dl。但是，使用Rh-EPO對重度貧血患者進行治療雖然短期療效顯著，但其升高血紅蛋白的時間較長。⑵對患者進行輸血治療。對患者進行輸血治療，可改善其腎臟的灌注量，增加其尿量，從而緩解其水腫癥狀。但是，在對患者進行輸血治療時，需注意以下事項：①在患者接受輸血治療時，需密切觀察其尿量、血壓、神志變化的情況，并可讓其口服乳果糖或進行灌腸處理，以減少其腸道內胺類物質的生成和吸收，降低其肝昏迷發作的幾率。②在為患者輸血時，血容量的急劇增加可誘發急性心功能不全。因此，在進行輸血前后，均需使用利尿劑對患者進行靜脈推注，以減少其發生急性心力衰竭的風險。⑶心腎綜合征患者發生貧血的原因有腎臟灌注量不足、促紅素的生成減少、胃腸道水腫糜爛誘發的出血、飲食量減退及鐵劑和葉酸等營養物質的攝入不足等。因此，在使用Rh-EPO對患者進行治療的同時，還需對其進行靜脈注射鐵劑或口服葉酸等治療。7）對患者進行綜合治療的注意事項：⑴患者若并發低鈉血癥，可讓其口服食鹽膠囊（食鹽灌注空膠囊）。⑵在為患者使用米力農、左西孟旦、西地蘭等強心藥進行治療時，需對其進行心電監護。⑶在為患者使用洋地黃制劑進行治療時，需定期監測其血藥濃度，以免其發生洋地黃中毒。

綜上所述，對Ⅱ型心腎綜合征伴重度貧血患者進行綜合治療的效果較好，可有效地改善其病情，提高其生活質量，但不能完全改善其最終的預后。