輸尿管輸送鞘在膀胱血塊清除術中的應用

洪余德，陳仙，龍向陽，張濤，許武軍

（南華大學附屬第二醫院泌尿外科，湖南 衡陽 421001）

膀胱血塊填塞是泌尿外科常見的急癥之一，多見于膀胱腫瘤和前列腺腫瘤自發破裂出血或膀胱及前列腺手術之后，少數患者甚至在膀胱灌注化療、腎穿刺活檢、膀胱鏡檢及產后出現膀胱出血。因血塊填塞而致排尿困難，血塊刺激膀胱收縮出現劇烈腹痛。通常采用留置三腔導尿管行膀胱血塊沖洗，對于合并尿道狹窄或膀胱沖洗不能得到緩解的患者往往需要進行手術治療。傳統采用切開膀胱清除血凝塊，但微創技術的發展使之基本淘汰，目前常在電切鏡下行血塊清除術，但存在效率慢、清除不徹底或導致醫院性損傷等弊端，本院采用COOK輸尿管輸送鞘用于膀胱血塊清除效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年12月～2017年8月在本院就診的18例男性患者，年齡56～81歲，出血原因分別為膀胱腫瘤13例、前列腺電切術后2例、前列腺腫瘤3例。在采用三腔導尿管常規沖洗不能解除梗阻，或是出現導尿管堵塞需反復更換后采取腔鏡下膀胱血塊清除術。術前檢查均無凝血功能障礙，B超提示膀胱積血。

1.2 手術方法 局麻或硬膜外麻醉，患者取截石位，常規消毒鋪巾后置入電切鏡，大概判斷積血情況及血凝塊位置，退出電切鏡手件，通過電切鏡外鞘置入F14 COOK輸尿管輸送鞘，輸送鞘尾部連接負壓吸引，保持負壓在200～400 mmHg。根據預先所見積血位置，反復進出搗碎血塊并同時吸出，使黏附于膀胱壁的血塊碎裂、脫落，同時借助負壓吸出部分血塊，再連接Ellick對膀胱血塊進行沖洗，然后使用電切鏡進行觀察，必要時重復上述過程，直至膀胱各壁得到較好顯示，最后再視情況使用電切鏡進行電凝止血。

2 結果

18例患者均通過一次手術徹底清除膀胱血塊，術后計量血凝塊體積約130～350 ml。治療時間8～25 min，較既往使用電切鏡下膀胱血塊清除效率明顯提高。

3 討論

膀胱積血作為泌尿外科常見急診，受到泌尿外科醫生的廣泛關注，并對其處理進行了不斷探索。針對積血時間、積血量及處理難度，目前的主要處理方法可分為3類。

（1）灌洗法：向膀胱內灌入藥物，起到溶解血塊、止血等作用，并使血塊易于吸出。

對于非下尿路出血所致的膀胱積血，Warlick等[1]使用0.15%～3%過氧化氫進行膀胱灌注，通過其氧化作用及對血管的熱刺激，使膀胱內出血病灶小動脈痙攣并促進纖維蛋白血栓形成，同時可以促進血凝塊的溶解。Bo等[2]使用Foley導管（20F-24F）將40 000 U糜蛋白加入50 ml 5%碳酸氫鈉中灌入膀胱，保留30 min后，使用注射器配合鹽水沖洗，重復2～4次后86%的患者所有血塊被有效清除。

藥物灌注沖洗均只適應于早期、少量積血，通常配合膀胱沖洗使用，當積血量大時效果差且可能延誤治療，增加患者痛苦。

（2）沖洗法：使用各類沖洗、抽吸設備，將血塊清除。

最常用的方法是留置三腔導尿管，使用沖洗器或Ellik行手工沖洗，對于少量、新鮮積血往往可取得不錯的效果，但對于積血量較大的情況往往效果有限。為此，Samuel Mesfin[3]及Apul Goel等[4]對沖洗設備進行了改進，他們分別使用6孔導尿管和使用橋接負壓抽吸裝置應用于膀胱血塊清除，王強等[5]研發了由霍夫曼式吸球、中空式尿道探子和連接膠管組成的膀胱血塊清除裝置。

改進的沖洗設備較傳統沖洗器更快捷高效，但需額外購買，且對機化、多發的血塊填塞效率偏低；此外，此類操作均存在一定盲目性，存在導致膀胱破裂風險，且不能起到止血效果，亦未能普及。

（3）手術治療：當患者留置導尿管困難或膀胱灌洗及膀胱沖洗不能有效解除問題時，往往需要考慮手術治療，目前常見的方法均為直視下清除血塊或同時進行必要的止血治療，常用如下3種方式：①經尿道電切鏡結合Ellike行膀胱血塊清除術：主要依靠Ellike沖洗器形成一定負壓進行反復沖吸，可廣泛應用于各級醫院，但效率低，難以應付大量積血或陳舊性積血，在使用電切鏡進行止血時可能因視野不清導致膀胱損傷甚至破裂。②腎鏡聯合超聲碎石清石系統膀胱血塊清除術[6]：特別適用于合并尿道狹窄患者，但不能同時進行止血治療，且超聲碎石清石系統應用成本高，僅適用于少數有條件的醫療機構。③膀胱鏡下腹腔鏡沖吸器膀胱血塊清除術[7]：連接具備壓力保護設置的電動吸引器裝置，能夠快速清除血塊，并可避免負壓過大造成膀胱黏膜破裂，但腹腔鏡沖洗器為金屬直桿，吸引管置入膀胱長度不易掌握，容易導致無效吸引，操作稍有不慎可導致膀胱黏膜損傷、破裂甚至膀胱穿孔，安全系數低。

本研究使用電切鏡聯合COOK輸尿管輸送鞘進行膀胱血塊清除，有效快捷的完成了18例膀胱血塊清除術，手術時間較既往方式更短，且無明顯副損傷。

COOK Flexor輸尿管輸送鞘鞘管主要由特氟綸、尼龍、環狀不銹鋼絲等材料混合編織而成，具有堅韌、壁薄、光滑、抗壓而有彈性等特點[8]。鞘表面覆蓋AQ親水涂層，進出時摩擦系數低，手感優良，術中術者操控感好，其螺旋構造使輸送鞘抵達膀胱壁時可觸發彈性彎曲，有效防止膀胱壁損傷。在非暴力操作下，可非直視下反復搗碎血塊的同時將血塊插入輸尿管輸送鞘內并能配合電動負壓吸引器裝置進行血塊清除，大大提高了手術效率，利于同期電切鏡下止血治療或行組織活檢等操作。

隨著輸尿管軟鏡技術廣泛推廣，輸尿管輸送鞘方便、易得，雖然各醫院使用的品牌各異，但輸尿管輸送鞘均具備表面光滑、彈性彎曲的特點，在非暴力操作下，能安全、有效應用于各種病因所致的膀胱血塊填塞的治療，值得推廣。

[1] Warlick CA,Mouli SK,Allaf ME,et al.Bladder irrigation using hydrogen peroxide for clot evacuation[J].Urology,2006,68(6):1331-1332.

[2] Bo J,Yangyang Y,Jiayuan L,et al.Evaluation of bladder clots using a nonsurgical treatment[J].Urology,2014,83(2):498-499.

[3] Mesfin S,Sarkissian C,Malaeb B,et al.Catheter design for effective manual bladder irrigation[J].Journal of Urology,2011,186(6):2307.

[4] Goel A,Sengottayan VK,Dwivedi AK.Mechanical Suction:An Effective and Safe Method to Remove Large and Tenacious Clots From the Urinary Bladder[J].Urology,2011,77(2):494-496.

[5] 王強,王軍,李青凌,等.新型膀胱血塊清除裝置的研制[J].醫療衛生裝備,2015,36(11):39-40.

[6] 劉同偉,韓剛,陳宇東,等.EMS碎石清石系統在膀胱血塊填塞治療中的應用[J].中華泌尿外科雜志,2014(7):493.

[7] 陶維雄,李輝明,魏世平.腹腔鏡沖吸器在膀胱鏡血凝塊清除術中的應用[J].現代泌尿外科雜志,2015,20(3):176-177.

[8] 顧曉箭,徐彥.實用輸尿管軟鏡技術[M].蘇州:蘇州大學出版社,2015:26.